陳方燦

焦急困惑 核磁結(jié)果打問(wèn)號(hào)

前不久，我在奧運(yùn)會(huì)治療康復(fù)過(guò)的一名國(guó)家隊(duì)女隊(duì)員發(fā)來(lái)微信，說(shuō)有位隊(duì)友一直膝蓋痛，沒(méi)有得到很好的治療和恢復(fù)，這些天訓(xùn)練量挺大，疼得更加厲害了，于是到醫(yī)院做了個(gè)核磁共振檢查，被懷疑患了骨梗死，問(wèn)我能否幫忙找個(gè)權(quán)威或?qū)＜襾?lái)確診。聽(tīng)到“骨梗死”三個(gè)字，我不禁嚴(yán)肅起來(lái)，用語(yǔ)音告訴她，核磁共振對(duì)于早期骨梗死較為敏感，一般骨科大夫根據(jù)它再結(jié)合臨床就可查出來(lái)，不至于再找什么醫(yī)學(xué)權(quán)威或?qū)＜襾?lái)看。

隊(duì)員解釋說(shuō)：“核磁報(bào)告中寫(xiě)著‘骨梗死三個(gè)字，但后面劃了一個(gè)問(wèn)號(hào)，這是啥意思？”我答道：“這是指初步看有這種可能，但需要進(jìn)一步檢查來(lái)確診?！蔽疫呎f(shuō)邊琢磨，這位隊(duì)友運(yùn)動(dòng)中的癥狀是痛得厲害，而一般骨梗死患者的疼痛癥狀沒(méi)那么明顯，而且她疼痛也有一段時(shí)間了，若是骨梗死，不一定屬于早期炎癥，應(yīng)當(dāng)出現(xiàn)其他骨性問(wèn)題了。

那位隊(duì)員越說(shuō)越急切：“我上網(wǎng)查了隊(duì)友這種情況，有很多說(shuō)法，比如嚴(yán)重了就要手術(shù)，挖骨髓，甚至?xí)钦壑職?，挺嚇人的！十天之后，我們就要參加一個(gè)重要比賽。這位隊(duì)友是隊(duì)中絕對(duì)主力。全隊(duì)上下又著急又擔(dān)心，怎么辦呢？能不能先消炎止痛……”

我完全能體會(huì)對(duì)方的心情，沉思一會(huì)兒后說(shuō)：“你們趕快找一家三甲醫(yī)院看骨科大夫，結(jié)合臨床檢查確診。征得醫(yī)生同意后，最好做個(gè)CT檢查，看看有沒(méi)有骨折或骨質(zhì)變化。能去參賽的可能性只存在于不是骨梗死的前提下，疼痛則另有原因……”

一天過(guò)后，這位隊(duì)員發(fā)來(lái)微信說(shuō)，按照我的建議，她帶隊(duì)友去大醫(yī)院做了骨科檢查，結(jié)論是不像骨梗死，但疼痛原因不明?？申?duì)友仍腿痛厲害，不能正常走路，找很多人看過(guò)，卻找不出問(wèn)題，還是想請(qǐng)我看看。聽(tīng)罷，我先是松了一口氣，接著果斷地說(shuō)：“那你們趕快過(guò)來(lái)，我來(lái)試試！”

尋找痛因 多方檢查和求證

當(dāng)晚，這位隊(duì)員和教練帶著隊(duì)友準(zhǔn)時(shí)來(lái)到我們體能康復(fù)中心。我認(rèn)真看了核磁和CT片子，確實(shí)看不出明顯的骨梗死和骨質(zhì)被破壞的跡象，于是轉(zhuǎn)頭問(wèn)患者：

“你不活動(dòng)時(shí)痛嗎？”“不痛?！?/p>

“那什么時(shí)候感覺(jué)痛？”“腿蹬直時(shí)痛?！?/p>

“腿落地時(shí)痛嗎？”“有點(diǎn)痛?！?/p>

我暗想：“可能真有別的原因！”隨即讓她上檢查床。我仔細(xì)進(jìn)行了臨床檢查，觸摸膝關(guān)節(jié)有關(guān)部位，做關(guān)節(jié)醫(yī)學(xué)特別測(cè)試。很快，我發(fā)現(xiàn)她腿蹬直時(shí)的疼痛并不在疑有骨梗死的位置，而在膝部關(guān)節(jié)縫里，心中有了數(shù)，笑著告訴她：“如果我‘猜對(duì)的話(huà)，你的問(wèn)題是訓(xùn)練中把膝關(guān)節(jié)的半月板和充墊在關(guān)節(jié)腔的脂肪墊損傷了。這樣吧，我們馬上做個(gè)對(duì)癥治療。如果治療后你當(dāng)場(chǎng)就能蹲下，甚至跑起來(lái)，就證明診斷是正確的！”

于是，我聚精會(huì)神地在她膝關(guān)節(jié)上下做了各種手法的調(diào)整治療。不一會(huì)兒，我信心滿(mǎn)滿(mǎn)地讓她下地做做此前引起疼痛的動(dòng)作。因?yàn)樘弁?，她好久不敢蹬直不敢跑了，總覺(jué)得關(guān)節(jié)被卡住。這時(shí)，她猶豫地挪到床邊，穿上鞋子，半信半疑地慢慢蹲了蹲，驚奇地發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)居然不卡不痛了。我讓她再走走跑跑，她很快也做到了，大家頓時(shí)轉(zhuǎn)憂(yōu)為喜。

不過(guò)，我提醒大家，剛才的治療是解決關(guān)節(jié)在運(yùn)動(dòng)中不擠壓半月板和脂肪墊的問(wèn)題，患者才會(huì)痛感頓失。但從核磁和臨床檢查看，患者膝關(guān)節(jié)內(nèi)存在一些積液，表明還有炎癥，過(guò)后仍會(huì)有些不適，但不會(huì)影響正常活動(dòng)和恢復(fù)訓(xùn)練。說(shuō)完，我給患者膝部打了肌貼包扎一下，保障她兩天運(yùn)動(dòng)時(shí)不易出現(xiàn)反復(fù)，并囑咐說(shuō)，回隊(duì)后先不要做大幅度膝關(guān)節(jié)扭動(dòng)、猛然加速、急停、起跳、落地等危險(xiǎn)動(dòng)作，運(yùn)動(dòng)量和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度要逐步恢復(fù)……

四天后，這位隊(duì)員興奮地告訴我，隊(duì)友已基本恢復(fù)正常專(zhuān)項(xiàng)訓(xùn)練，可以如愿參加下周的重要比賽了。

虛驚之后 應(yīng)當(dāng)了解骨梗死

虛驚一場(chǎng)之后，大家除了慶幸，還有一種對(duì)“骨梗死”的警醒。畢竟，平時(shí)大家對(duì)這個(gè)問(wèn)題遇到不多，了解更少。

骨梗死，也叫骨髓梗死，是指發(fā)生于骨質(zhì)和骨骺端的骨細(xì)胞及骨髓細(xì)胞因供血不足引起的組織壞死。常見(jiàn)病因有：大量應(yīng)用激素和免疫抑制劑、酗酒、運(yùn)動(dòng)損傷、接觸一些化學(xué)物質(zhì)等。這種病可發(fā)生于任何年齡，以20-60歲人群多見(jiàn)。在愛(ài)好運(yùn)動(dòng)的人群中，骨梗死并不常見(jiàn)，往往是多種問(wèn)題集合起來(lái)時(shí)，加上運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷發(fā)炎，才可能導(dǎo)致骨梗死。

多數(shù)骨梗死患者的早期癥狀并不明顯，容易漏診。急癥期有部分患者會(huì)出現(xiàn)活動(dòng)障礙，關(guān)節(jié)疼痛；慢性期可能會(huì)有跛行、四肢酸痛、麻木無(wú)力、感覺(jué)遲鈍等癥狀；極少數(shù)患者還會(huì)出現(xiàn)骨頭塌陷或變形。

發(fā)病早期，通過(guò)核磁共振檢查可以顯示出骨頭的炎癥變化，這是認(rèn)可的初期診斷依據(jù)。X光片和CT對(duì)此不太敏感，但在病情發(fā)展到中后期惡化時(shí)，從這兩種檢查中就可能顯示出來(lái)。最終確診，需要醫(yī)生做臨床檢查，多方求證。本文患者第一次就醫(yī)時(shí)，核磁報(bào)告結(jié)果“骨梗死”后面被打上問(wèn)號(hào)，就間接說(shuō)明醫(yī)學(xué)診斷的復(fù)雜性，不會(huì)一蹴而就，需要進(jìn)一步排查，患者對(duì)此應(yīng)有所認(rèn)知并耐心配合。

本文患者一直膝蓋疼痛，從核磁報(bào)告中又找不到確切答案，這在臨床中常會(huì)碰到。對(duì)此，不同專(zhuān)科醫(yī)務(wù)人員的檢查評(píng)估會(huì)從不同專(zhuān)業(yè)的角度給出判斷，多方求診時(shí)，通常還會(huì)有不同或接近的診斷。比較可靠的診斷需要綜合多方檢查和病癥變化規(guī)律，分析推斷而成。即使這樣，也未必百分之百的準(zhǔn)確，還要靠治療效果來(lái)證明診斷是否正確。

我對(duì)這位患者的確診得益于分析前面諸位醫(yī)生的檢查結(jié)果，結(jié)合患者病史的變化和癥狀表現(xiàn)，從功能障礙的角度去考量可能的病因。比如，患者的疼痛表現(xiàn)在腿部過(guò)伸時(shí)對(duì)軟組織擠壓、拉扯的過(guò)程，而不是單純骨頭負(fù)重時(shí)。這種疼痛指向軟組織損傷的可能性多于骨頭壞死的原因。從發(fā)病時(shí)間點(diǎn)和癥狀表現(xiàn)來(lái)看，也符合軟組織損傷的機(jī)理。最后，我通過(guò)“康復(fù)實(shí)驗(yàn)性治療”來(lái)驗(yàn)證自己的診斷是否正確。幸運(yùn)的是，實(shí)踐證明我的判斷對(duì)了。事實(shí)上，有些疑難雜癥往往需要反復(fù)研究和試驗(yàn)才能找到和解決問(wèn)題。

確診治療 不能只是靠醫(yī)生

警醒之后，我再給大家提出幾點(diǎn)建議，僅供參考──

1.骨梗死的癥狀常與軟組織損傷的癥狀相似，需要專(zhuān)業(yè)人員仔細(xì)檢查和反復(fù)甄別。拿到醫(yī)院色光學(xué)報(bào)告時(shí)，不要對(duì)其結(jié)果大驚小怪，尤其是一些診斷帶有懷疑性用語(yǔ)時(shí)，如“請(qǐng)結(jié)合臨床”或打個(gè)問(wèn)號(hào)等。正確做法是找相應(yīng)科室的醫(yī)生做進(jìn)一步臨床檢查和判斷。

2.當(dāng)出現(xiàn)肢體麻木、感覺(jué)遲鈍、關(guān)節(jié)疼痛、軟弱無(wú)力等癥狀時(shí)，需及時(shí)到醫(yī)院就診。一旦確診骨梗死，就要減少使癥狀加重的活動(dòng)。骨梗死的治療常根據(jù)患者的具體病情來(lái)決定，一般采用保守療法，必要時(shí)手術(shù)治療，清除梗死病灶，促進(jìn)骨修復(fù)。由于恢復(fù)期較長(zhǎng)，也沒(méi)有特別有效的藥物，因此還是要注重前期預(yù)防。

3.為了使骨梗死的診斷更加準(zhǔn)確及時(shí)，患者要積極提供如下信息：具體的癥狀、出現(xiàn)了多久；疼痛嚴(yán)重程度、什么情況下出現(xiàn)、每次持續(xù)多長(zhǎng)時(shí)間、什么時(shí)候緩解；有無(wú)免疫系統(tǒng)的疾?。挥袩o(wú)吃藥打針，尤其是用沒(méi)用過(guò)激素類(lèi)藥物；有無(wú)受傷史；有無(wú)不良習(xí)慣；工作性質(zhì)如何；做過(guò)什么治療等。

4.明確診斷后，患者要與醫(yī)生加強(qiáng)溝通，有效配合，以利治療康復(fù)。為此，有心要了解如下信息：什么原因?qū)е碌墓枪Ｋ?，采用什么樣的治療方案，治療需要多久，是否有并發(fā)癥和后遺癥，回家后該如何護(hù)理，是否需要復(fù)查，多久復(fù)查一次等。

5.對(duì)于骨梗死這類(lèi)不太熟悉的病癥，上網(wǎng)查閱相關(guān)知識(shí)和資料確有必要，但不要憑著一知半解而妄加推斷，把自己搞得心神不安，甚至嚇個(gè)半死。只有找專(zhuān)業(yè)人員一同檢查和討論，反復(fù)求證，才能得出可靠結(jié)論和良好治療。