陳楠楠 綜述 金海燕 審校

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院，浙江 杭州 310052)

磁核共振成像(MRI)檢查是診斷疾病的主要方法之一，在兒科中有較多應(yīng)用。但MRI檢查時(shí)間長、噪聲強(qiáng)，需要受檢者平臥并保持靜止，以保證掃描圖像的清晰度，降低掃描失敗率。因兒童不易配合檢查，多采用鎮(zhèn)靜藥物進(jìn)行鎮(zhèn)靜后再行MRI檢查，因此鎮(zhèn)靜藥物使用的安全性一直受到臨床專家學(xué)者的重視和關(guān)注。本文對(duì)門診兒童MRI檢查使用鎮(zhèn)靜藥物的種類和方式進(jìn)行綜述，確保臨床MRI檢查兒童使用鎮(zhèn)靜藥物的安全性。現(xiàn)綜述如下。

1 水合氯醛

1.1口服給藥 有研究[1]顯示，對(duì)MRI檢查的兒童給予水合氯醛口服劑量為40～60 mg/kg，<1歲的兒童需要口服的劑量明顯少于>1歲兒童的口服劑量，而新生兒需口服的劑量更大，其對(duì)比了不同年齡段的不良事件發(fā)生率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)不良事件發(fā)生率各年齡段之間并無差異。李英[2]等人對(duì)MRI檢查的早產(chǎn)兒和足月兒進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒、有窒息史、有低體重史的兒童在進(jìn)行MRI檢查時(shí)，服用水合氯醛容易發(fā)生血氧飽和度下降。還有學(xué)者[3]對(duì)MRI檢查的新生兒給予口服水合氯醛，結(jié)果發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒和足月兒的口服推薦劑量分別為30 mg/kg和50 mg/kg。若患兒MRI檢查時(shí)鎮(zhèn)靜效果不理想，可加大水合氯醛使用劑量，但最大劑量不超過80 mg/kg。

1.2灌腸給藥 在王淑艷[4]等人的研究中，推薦使用75 mg/kg的劑量對(duì)MRI檢查的患兒進(jìn)行灌腸給藥，對(duì)患兒的循環(huán)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)影響較小，不良反應(yīng)以直腸粘膜刺激征使水合氯醛排出較為多見，主要是由灌腸引起的刺激所致。

2 丙泊酚

丙泊酚是臨床上較為常用的鎮(zhèn)靜劑，其鎮(zhèn)靜效果較強(qiáng)，一般使用劑量約為2～3 mg/kg，在MRI檢查中多以靜脈注射的方式給藥。有學(xué)者[5]采用持續(xù)靜脈泵注方式進(jìn)行給藥，劑量為50～250 μg/(kg·min)，具有較好鎮(zhèn)靜效果。目前認(rèn)為[6]，丙泊酚的最大應(yīng)用劑量不應(yīng)超過350μg/(kg·min)。臨床研究顯示[7]，丙泊酚在麻醉后患者蘇醒時(shí)可能出現(xiàn)血壓降低、心輸出量降低等不良反應(yīng)，可能與交感神經(jīng)張力降低和血管阻力降低有關(guān)。對(duì)于單獨(dú)進(jìn)行靜脈注射丙泊酚的患兒，在MRI檢查時(shí)可能會(huì)發(fā)生呼吸道阻塞，且發(fā)生率與丙泊酚的劑量呈正比關(guān)系。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)小劑量使用咪達(dá)唑侖或右美托咪定，可減少丙泊酚的使用量，從而降低呼吸道阻塞的發(fā)生率[8]。

3 氯胺酮

氯胺酮是小兒全麻常用藥物，作為一種競(jìng)爭(zhēng)性NMDA受體拮抗劑，能參與體溫調(diào)節(jié)，防止麻醉后寒戰(zhàn)的發(fā)生。而作為K阿片受體激動(dòng)劑，能阻止氨基酸在下行抑制性單胺能痛覺通路中的吸收，具有局部麻醉藥作用。但氯胺酮引起呼吸抑制的報(bào)道日益增多。有學(xué)者[9]采用氯胺酮麻醉應(yīng)用于小兒MRI檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，<1歲的患兒血氧飽和度降低的發(fā)生率高達(dá)63.6%，高于其他年齡患兒，且血氧飽和度降低的發(fā)生率與年齡呈負(fù)相關(guān)。在謝祖丹[10]等人的研究中采用右美托咪定聯(lián)合氯胺酮經(jīng)鼻孔滴入對(duì)MRI檢查患兒進(jìn)行鎮(zhèn)靜，氯胺酮?jiǎng)┝?.0 mg/kg，右美托咪定2 μg/kg，再靜脈滴注2 mg/kg丙泊酚，10 min內(nèi)靜滴完，并維持60 μg/(kg·min)至檢查完，發(fā)現(xiàn)患兒麻醉質(zhì)量評(píng)分高，入睡時(shí)間長，復(fù)蘇時(shí)間短，麻醉鎮(zhèn)靜效果顯著，安全可靠。在張旭峰[11]等人的研究中，采用氯胺酮聯(lián)合右美托咪定滴鼻法與水合氯醛口服及灌腸法對(duì)MRI檢查的小兒進(jìn)行麻醉，其推薦劑量也是1 mg/kg氯胺酮聯(lián)合2 μg/kg右美托咪定滴鼻，發(fā)現(xiàn)氯胺酮聯(lián)合右美托咪定滴鼻法鎮(zhèn)靜效果顯著，能明顯縮短患兒蘇醒時(shí)間，提高檢查成功率。

4 咪達(dá)唑侖

4.1口服給藥 有研究[12]對(duì)4個(gè)月至17歲的兒童進(jìn)行咪達(dá)唑侖口服，患兒MRI檢查成功率達(dá)到80%以上，中位數(shù)檢查時(shí)間為35 min。僅有不到5%的患兒出現(xiàn)了一過性血氧飽和度降低，但很快恢復(fù)。1例患兒出現(xiàn)心動(dòng)過緩，并無需特殊處理。

4.2滴鼻給藥 F.H.Wang等[13]的研究中對(duì)200多例患兒進(jìn)行咪達(dá)唑侖滴鼻，結(jié)果發(fā)現(xiàn)大部分患兒能完成MRI檢查，約有12%的患兒需要在MRI檢查時(shí)攜帶面罩吸氧，1例患兒在MRI檢查時(shí)需要放置口咽通氣道。

4.3靜脈注射 靜脈注射是咪達(dá)唑侖在臨床上最常見的使用方式，在與丙泊酚同時(shí)使用時(shí)具有協(xié)同作用。伍金紅等[14]對(duì)800多例患兒進(jìn)行咪達(dá)唑侖(0.1 mg/kg)聯(lián)合丙泊酚(2 mg/kg)進(jìn)行靜脈注射，若患兒發(fā)生運(yùn)動(dòng)造成MRI檢查成像不夠理想時(shí)，追加注射丙泊酚1 mg/kg。若患兒檢查時(shí)間超過30 min，則給予2 mg/(kg·h)丙泊酚靜脈泵注。結(jié)果發(fā)現(xiàn)患兒MRI檢查完成率達(dá)到99.7%。血氧飽和度降低是靜脈注射咪達(dá)唑侖和丙泊酚最常見的不良反應(yīng)，但無需特殊處理，患兒可自行恢復(fù)。

5 右美托咪定

5.1肌肉注射給藥 有學(xué)者[15]對(duì)進(jìn)行MRI檢查的患兒給予右美托咪定肌肉注射給藥，平均注射量為2.9 μg/kg，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患兒均順利完成MRI檢查，僅有6例患兒檢查后發(fā)生心動(dòng)過緩，但無需任何處理，患兒可自行恢復(fù)，未發(fā)生呼吸道不良反應(yīng)事件。

5.2面頰黏膜給藥 H.S.Abdel-Ghaffar等[16]對(duì)學(xué)齡兒童進(jìn)行研究，將右美托咪定通過兒童兩側(cè)面頰黏膜給藥，劑量2～3 μg/kg，結(jié)果顯示，MRI檢查成功率為81%，相對(duì)來說成功率較低。分析原因可能是由于患兒配合度較低，可能將藥物吞下，導(dǎo)致口腔黏膜附近藥物濃度降低，效果不佳。

5.3鼻腔黏膜給藥 有學(xué)者[17]發(fā)現(xiàn)鼻腔內(nèi)噴霧給藥和直接滴鼻給藥兩種方式的效果和安全性并無差異，且低齡患兒的鎮(zhèn)靜成功率高于高齡患兒。還有學(xué)者[18]對(duì)使用水合氯醛鎮(zhèn)靜失敗的患兒給予右美托咪定滴鼻，結(jié)果發(fā)現(xiàn)MRI檢查成功率達(dá)到90%以上。同時(shí)也有學(xué)者[19]對(duì)1～6個(gè)月大的嬰兒進(jìn)行研究，在水合氯醛鎮(zhèn)靜后不能達(dá)到理想效果時(shí)，給予1 μg/kg右美托咪定滴鼻，鎮(zhèn)靜成功率達(dá)到94%。給予2 μg/kg右美托咪定滴鼻，鎮(zhèn)靜成功率達(dá)到98%。

5.4靜脈注射給藥 M.Q.Di等[20]在10 min之內(nèi)對(duì)MRI檢查的患兒進(jìn)行2～3 μg/kg右美托咪定靜脈推注，再以1～2 μg/(kg·h)的劑量進(jìn)行維持性靜脈滴注，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在逐漸提高右美托咪定的負(fù)荷劑量和維持劑量時(shí)，患兒鎮(zhèn)靜成分功率從91%提高至97%。且增大右美托咪定使用量并不會(huì)增加呼吸道不良反應(yīng)的發(fā)生率。還有學(xué)者[21]對(duì)MRI檢查的患兒進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定可能會(huì)導(dǎo)致一過性高血壓的出現(xiàn)，發(fā)生率約為5%，但無需特殊處理，患兒可自行恢復(fù)。另有研究[22]表示，低齡和多次負(fù)荷劑量給藥是導(dǎo)致一過性高血壓的危險(xiǎn)因素。

6 小 結(jié)

MRI檢查噪音大、時(shí)間長，對(duì)兒童這一特殊群體進(jìn)行檢查時(shí)需要較高的鎮(zhèn)靜要求。通過各種鎮(zhèn)靜藥物的多種方式使用，能達(dá)到鎮(zhèn)靜兒童的目的，使MRI檢查順利完成。不同的鎮(zhèn)靜藥物使用的方式不同，不良反應(yīng)發(fā)生率也不同，臨床通過聯(lián)合途徑給藥不僅能取得理想的鎮(zhèn)靜效果，還會(huì)減少單一用藥的劑量，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。大部分鎮(zhèn)靜藥物在兒童的應(yīng)用中均較為安全，僅出現(xiàn)部分無關(guān)緊要的不良反應(yīng)也無需特殊處理，可自行恢復(fù)。目前兒童MRI檢查前的鎮(zhèn)靜方案仍在不斷完善，提高兒童MRI檢查的效果和安全性。