毛淑嫻，孫良生,2*

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405；2.廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120)

0 引言

大柴胡湯是治療少陽和陽明合病的代表方，具有和解少陽、內(nèi)泄熱結(jié)之功。其為小柴胡湯去人參、甘草，加大黃、枳實(shí)、芍藥而成，在小柴胡湯和解少陽的基礎(chǔ)上，去甘緩滋養(yǎng)之品，加以泄陽明熱結(jié)，通腑瀉實(shí)，故可治療少陽陽明合病。

《傷寒論》中第103條、136條、165條主要記載大柴胡湯治療因表證失治誤治，邪氣內(nèi)傳少陽和陽明，導(dǎo)致少陽陽明合病的病證，《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食》中主要記載其用于治療“按之心下滿痛”的實(shí)證，筆者推測(cè)此應(yīng)當(dāng)還伴有“腹?jié)M”或“不大便”等陽明腑實(shí)的癥狀，提示可用于治療消化系統(tǒng)方面的中醫(yī)辨證為“實(shí)證”的疾病?，F(xiàn)代研究表明大柴胡湯可用于治療消化系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、皮膚病、泌尿系統(tǒng)疾病、外科術(shù)后康復(fù)等多系統(tǒng)多病種，臨床運(yùn)用廣泛。

本文結(jié)合古籍分析大柴胡湯藥物以還原仲景意，廣泛查閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)并總結(jié)大柴胡湯的臨床應(yīng)用研究進(jìn)展，以饗讀者。

1 大柴胡湯藥物組成精當(dāng)

大柴胡湯的藥物組成為柴胡、黃芩、大黃、芍藥、枳實(shí)、半夏、大棗、生姜?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》中記載柴胡“主心腹，去腸胃中結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新?！毙祆`胎在《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》中謂之：“其性輕揚(yáng)，能逐半表半里之邪”。大柴胡湯中重用柴胡，其能“推陳致新”以內(nèi)泄熱結(jié)，“逐半表半里之邪”以和解少陽，與大柴胡湯的功效不謀而合，故為君藥?！侗静輪柎稹分姓J(rèn)為黃芩“主清相火，火逆嘔苦……此藥苦而色綠，故能入膽。”《藥征》言其可治“嘔吐下利”。故黃芩入少陽膽腑而清膽腑郁熱，對(duì)應(yīng)大柴胡湯主治癥中的“嘔不止”。大黃在《神農(nóng)本草經(jīng)》中記載可“破癥瘕積聚，留飲，宿食，蕩滌腸胃，推陳致新?！薄端幷鳌分杏涊d大黃“能治胸滿腹?jié)M”，對(duì)應(yīng)于大柴胡湯治證中“按之心下滿痛”之癥?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》中記載芍藥可以“治邪氣腹痛，除血痹，破堅(jiān)積”?！睹t(yī)別錄》謂枳實(shí)“除胸脅痰癖。逐停水，破結(jié)實(shí)，消脹滿，心下急，痞痛逆氣，脅風(fēng)痛?！笨梢姶簏S與柴胡皆能推陳致新，而枳實(shí)、芍藥配伍之，四者共用，更能通腑降濁，去陽明熱結(jié)。半夏在《名醫(yī)別錄》中記載可以治療“心下急，痛堅(jiān)痞，時(shí)氣嘔逆”，其通過降逆下氣來治療“嘔不止”之癥。大棗，生姜補(bǔ)養(yǎng)津液、健運(yùn)中土而不滋膩，且生姜配伍半夏則降逆、止嘔、祛水之力更強(qiáng)。

以《神農(nóng)本草經(jīng)》為主，結(jié)合中醫(yī)古籍對(duì)大柴胡湯的藥物組成進(jìn)行分析，筆者認(rèn)為大柴胡湯除具有和解少陽、內(nèi)泄熱結(jié)之功外，還具有推陳致新的功效。

2 大柴胡的臨床應(yīng)用

2.1 消化系統(tǒng)

2.1.1 膽囊炎、膽石癥

膽囊炎、膽石癥屬于中醫(yī)的“脅痛”“腹痛”等范疇，主要表現(xiàn)為右上腹的脹滿疼痛，并可伴有惡心嘔吐、黃疸、發(fā)熱等癥狀[1]。張景岳有言：“膽附肝，相為表里，肝氣雖強(qiáng)，非膽不斷，肝膽互濟(jì)，勇敢相成”。肝膽互為表里，相互影響?！端貑枴の迮K別論篇》曰：“五臟者，藏精氣而不泄也， 故滿而不能實(shí)。六腑者， 傳化物而不藏， 故實(shí)而不能滿也?！惫P者認(rèn)為膽囊炎、膽結(jié)石屬于腑病之“當(dāng)泄不泄”，此必影響與其相表里之肝臟，則肝之功能失常，則肝“當(dāng)疏不疏”。故治療當(dāng)以大柴胡湯為基礎(chǔ)方，以疏肝泄熱。顧勤教授對(duì)于慢性結(jié)石性膽囊炎屬于里實(shí)癥者多用大柴胡湯進(jìn)行加減治療，并根據(jù)經(jīng)驗(yàn)配伍海金沙、虎杖，等清肝理氣祛瘀之品，皆獲良效[2]。劉長(zhǎng)運(yùn)名中醫(yī)治療膽結(jié)石常用大柴胡湯作為底方并隨證加減，肝郁氣滯者合三金湯，肝膽濕熱者合茵陳蒿湯，膽火熾盛者合涼膈散，氣滯血瘀者合四物湯，臨床療效滿意。

現(xiàn)代研究表明對(duì)于慢性膽囊炎患者運(yùn)用大柴胡湯進(jìn)行輔助治療可降低β-EP、LEP的表達(dá)水平，從而減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)[3]。徐迎濤等[4]對(duì)50只豚鼠進(jìn)行膽囊炎相關(guān)研究，結(jié)果顯示大柴胡湯加味治療膽囊炎的機(jī)制可能與其降低膽囊組織中的TNF-α mRNA表達(dá)和TNF-α含量有關(guān)。王艷萍等[5]研究結(jié)果顯示結(jié)合大柴胡湯對(duì)膽囊炎、膽石癥患者進(jìn)行治療后總有效率高達(dá)97.1%；李山山等[6]研究顯示大柴胡湯通過降低血清CRP、IL-6、TBIL水平來改善癥狀并減輕炎癥反應(yīng)，這可能是其治療膽囊炎、膽石癥的機(jī)制之一。

2.1.2 胰腺炎

胰腺炎是指胰酶在胰腺內(nèi)被激活而引起的炎癥反應(yīng)。蔡炳勤教授認(rèn)為胰腺炎的全身感染早期，其主要病機(jī)為水熱痰濁阻礙全身氣機(jī)而以少陽三焦為甚，治療當(dāng)以“疏通少陽氣機(jī)，通泄陽明”為法，使用大柴胡湯為主方進(jìn)行治療[7]。另外現(xiàn)代研究表明，運(yùn)用大柴胡湯結(jié)合相關(guān)治療方法共同治療胰腺炎患者，可有效改善該病合并的腹腔內(nèi)高壓的癥狀[8]、降低腸道菌群水平[9]、改善機(jī)體免疫功能，抑制炎癥反應(yīng)[10]。

2.2 內(nèi)分泌系統(tǒng)

2.2.1 糖尿病

中國(guó)糖尿病患者人群數(shù)量多，是糖尿病的流行中心之一，該病易引起心血管病等嚴(yán)重并發(fā)癥，威脅生命安全，影響生活質(zhì)量[11]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的糖尿病即是中醫(yī)學(xué)的“消渴”。結(jié)合中醫(yī)古籍，筆者認(rèn)為消渴病中具有兩個(gè)重要的病機(jī)：其一，《靈樞·本臟》言：“肝脆則善病消癉易傷?！薄夺t(yī)學(xué)真?zhèn)鳌分幸嘌裕骸跋C生于厥陰風(fēng)木主氣，蓋以厥陰下木而上火，風(fēng)火相煽，故生消渴諸癥?！毕什『透蚊芮邢嚓P(guān)，且具有熱的特點(diǎn)。其二，《素問釋義》言：“食肥則氣滯而不達(dá)故內(nèi)熱，食甘則中氣緩而善留，故中滿。”過食肥甘厚味使得飲食積聚于內(nèi)而脾胃不能運(yùn)化，則血糖升高。根據(jù)糖尿病的這兩個(gè)病機(jī)特點(diǎn)，臨床名中醫(yī)多選用大柴胡湯進(jìn)行治療，如閆鏞教授認(rèn)為若患者屬于糖尿病伴失眠證候者，多具有肝氣郁滯，氣郁化火之的病機(jī)，對(duì)其兼有口干口苦，大便干結(jié)等陽明證候者，選用大柴胡湯進(jìn)行治療，皆獲良效[12]。王國(guó)斌教授認(rèn)為消渴主要由肝失疏泄，郁而化火，灼傷津液而成，對(duì)糖尿病患者屬實(shí)證者亦多用大柴胡湯治療[13]?，F(xiàn)代研究表明大柴胡湯治療后患者FPG、2hPG、HbA1c水平有效降低[14]，其治療作用與二甲雙胍相似[15]，可以有效改善胰島素抵抗[16]。

2.2.2 代謝綜合征

代謝綜合征是指一組以肥胖、高血糖、高血脂、高血壓，等同時(shí)發(fā)病，嚴(yán)重危害健康的臨床癥候群。古劍的研究提示對(duì)于痰熱互結(jié)型代謝綜合征結(jié)合運(yùn)用大柴胡湯進(jìn)行治療可獲良效[17]。仝小林教授認(rèn)為代謝綜合征大多屬于膏濁病的范疇，運(yùn)用大柴胡湯可行氣解郁、清泄膏濁，此為其治療代謝綜合征的基本機(jī)理[18]。

2.3 心血管系統(tǒng)

2.3.1 高脂血癥

《素問·奇病論》有言：“肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿。”現(xiàn)代國(guó)人脂肪攝入量高[19]，加之暴飲暴食，是造成高脂血癥的重要原因?！堆C論·臟腑病機(jī)論》中認(rèn)為“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木以疏泄之，而水谷乃化?！庇帧峨y經(jīng)》言三焦為“水谷之道路，氣之所終始也?！备沃魇栊谷須鈾C(jī)，且影響脾胃的運(yùn)化，三焦亦影響氣機(jī)的調(diào)暢、水谷的排泄。肝之氣不舒則脾胃不運(yùn)，脾胃不運(yùn)則食物積滯于體內(nèi)，體內(nèi)的排泄減緩而脂質(zhì)沉積，加之“氣行則血行，氣滯則血瘀”，肝氣郁滯進(jìn)一步導(dǎo)致血液循環(huán)速度減慢更加重脂質(zhì)的沉積則形成高脂血癥。三焦失常致高脂血癥的原理與之類似。大柴胡湯可和解少陽，疏利肝膽和三焦，肝膽、三焦通利則氣不滯，氣不滯則可行血，故可以治療高脂血癥。黃煌教授對(duì)于高脂血癥而體質(zhì)壯實(shí)、肚子充實(shí)或脹痛、腹壁肥厚者，多用大柴胡湯進(jìn)行治療，臨床效果佳[20]。

丁敏等[21]運(yùn)用大柴胡湯合桂枝茯苓丸對(duì)60例患者進(jìn)行觀察，結(jié)果顯示觀察組血中TC、TG、LDL-C水平降低而HDL-C水平升高，治療高脂血癥療效確切。常一川等[22]研究結(jié)果顯示大柴胡湯可以較好的抑制高脂、高膽固醇小鼠體內(nèi)TNF-α、IL-6蛋白的表達(dá)，提示這可能是大柴胡湯治療高脂血癥的機(jī)制之一。

2.3.2 其它

在心血管系統(tǒng)疾病方面，配合服用大柴胡湯還可以有效治療高血壓[23]、腸系膜血管閉塞[24]、冠心病心絞痛[25]、腹主動(dòng)脈穿透性潰瘍[26]等。

2.4 呼吸系統(tǒng)

楊國(guó)軍對(duì)54例呼吸道感染患者進(jìn)行觀察，在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上靜脈滴注痰熱清藥液并服用大柴胡湯，總有效率為85.19%，療效顯著[27]。吳怡逸等[28]研究結(jié)果提示大柴胡湯可以改善WBC、CRP、PCT水平，有效改善肺炎狀況。另外，治療中配合大柴胡湯可以明顯改善慢性支氣管哮喘[29]，慢性咳喘[30]等。

2.5 皮膚病

2.5.1 痤瘡

痤瘡是一種以粉刺、丘疹、膿皰為主要特征的毛囊皮脂腺相關(guān)的慢性炎癥性疾病。劉永隆對(duì)100例患者進(jìn)行的研究結(jié)果顯示治療組運(yùn)用大柴胡湯進(jìn)行治療總有效率高達(dá)90%，認(rèn)為肺與大腸相表里，開郁行郁兼排泄毒素為其治療痤瘡的主要機(jī)理[34]。對(duì)于多囊卵巢綜合征的患者，可用大柴胡湯合桂枝茯苓丸合方進(jìn)行治療以降低LT、FPG、FINS，等，從而改善痤瘡癥狀[35]。

2.5.2 其它

抓住大柴胡湯的基本病機(jī)，臨床還可結(jié)合其治療慢性毛囊炎[36]、脂溢性皮炎[37]、小兒皰疹性口腔炎[38]等。

2.6 術(shù)后并發(fā)癥

大柴胡湯在外科方面的應(yīng)用廣泛。李山山的研究結(jié)果顯示運(yùn)用大柴胡湯可有效改善膽囊炎、膽石癥患者術(shù)后腹脹、腹痛的情況，可能與大柴胡湯降低血清CRP、IL-6、TBIL水平有關(guān)[31]。王希濤等[32]研究結(jié)果顯示運(yùn)用大柴胡湯可有效改善膽囊切除術(shù)后非細(xì)菌性發(fā)熱患者的發(fā)熱癥狀。劉韜等[33]研究顯示服用大柴胡湯后的患者APTT、FIB、PT低于對(duì)照組而PLT高于對(duì)照組，提示其能有效改善梗阻性黃疸術(shù)后凝血功能，促進(jìn)肝功能恢復(fù)。

2.7 泌尿系統(tǒng)

大柴胡湯亦可廣泛運(yùn)用于泌尿系統(tǒng)。其合豬苓湯可治療泌尿系結(jié)石屬于少陽陽明合病者[39]；合知柏地黃丸可治療腎盂腎炎[40]；加桃仁、丹皮等活血化瘀之品可治療出血熱少尿期[41]等。

2.8 其它

神經(jīng)病學(xué)方面，全瑞國(guó)等[42]研究結(jié)果顯示大柴胡湯可有效減輕患者嗜睡、便秘、肝功異常、食欲減退等精神病藥物引起的副反應(yīng)；張玲玲等[43]研究結(jié)果顯示大柴胡湯可有效改善患者焦慮情緒。急癥治療方面，施經(jīng)偉等[44]研究結(jié)果顯示大柴胡湯可顯著降低患者HCY和MDA水平并使得SOD水平升高，可有效治療急性中風(fēng)；魏瑾然的研究中運(yùn)用大柴胡湯對(duì)48例糖尿病酮癥酸中毒患者進(jìn)行治療，總有效率高達(dá)96%，且可減少并發(fā)癥的發(fā)生[45]。另外，配合服用大柴胡湯對(duì)腫瘤患者進(jìn)行治療還可以提高患者生存質(zhì)量、減輕化療毒副作用[46]。

3 總結(jié)

大柴胡湯是《傷寒論》的名方，其具備和清下三法合一，表里雙解的功效，臨床運(yùn)用廣泛?，F(xiàn)代臨床研究證實(shí)大柴胡經(jīng)辨證后廣泛運(yùn)用于消化系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、泌尿系統(tǒng)疾病、皮膚病、外科術(shù)后并發(fā)癥等多個(gè)領(lǐng)域，療效顯著。但目前對(duì)于大柴胡湯的研究仍然不夠，對(duì)其臨床應(yīng)用的挖掘還可以更加深入，以求擴(kuò)大臨床運(yùn)用范圍，提高臨床療效。