踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后早期負(fù)重研究進(jìn)展

何靜 黃昊 項(xiàng)育枝 李永婕 陳云

踝關(guān)節(jié)骨折是成年常見(jiàn)損傷，約占所有骨折損傷的10%[1]，每年發(fā)生率約為168.7/100 000[2]，其中外踝骨折在各年齡段人群中均為多發(fā)，約占踝關(guān)節(jié)骨折的55%。造成踝關(guān)節(jié)骨折的首要原因是跌倒，其次是運(yùn)動(dòng)損傷[2]。不穩(wěn)定型踝關(guān)節(jié)骨折通常采取切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療[3-4]。對(duì)于踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后負(fù)重時(shí)間仍存在爭(zhēng)議，鑒于骨骼和金屬植入物過(guò)度負(fù)重可能造成早期踝關(guān)節(jié)對(duì)線不良、軟組織壓迫及功能活動(dòng)較差等，一般建議患者在術(shù)后6周內(nèi)保持無(wú)負(fù)重狀態(tài)[4]，并用保護(hù)性支具支持穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)，只在進(jìn)行踝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)取下支具[5]。然而，采用保護(hù)性支具常會(huì)遺留功能障礙，如踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍減少、步態(tài)改變、本體感覺(jué)和平衡障礙等，且限制負(fù)重的同時(shí)會(huì)造成患者過(guò)于依賴步行輔具，加長(zhǎng)住院周期，長(zhǎng)時(shí)間脫離正常工作與生活[6-7]，對(duì)患者造成較大程度的間接工作經(jīng)濟(jì)損失[8]。目前研究認(rèn)為，早期負(fù)重能減少患者因長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)帶來(lái)的功能缺失和生活職能缺失。

1 對(duì)并發(fā)癥的影響

安全性是早期負(fù)重以及康復(fù)功能訓(xùn)練的基礎(chǔ)。早期負(fù)重存在的風(fēng)險(xiǎn)和益處尚不清晰，雖然目前還沒(méi)有足夠的臨床證據(jù)支持早期負(fù)重能夠促進(jìn)骨愈合，但一些基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)證明一定程度的機(jī)械應(yīng)力可以幫助促進(jìn)骨愈合[5]。Tan等[9]通過(guò)尸體模型模擬踝關(guān)節(jié)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后早期負(fù)重，研究負(fù)重后踝關(guān)節(jié)骨折移位的生物力學(xué)，在踝關(guān)節(jié)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后1周，使用軸向壓力負(fù)載模擬早期負(fù)重，結(jié)果發(fā)現(xiàn)5周后所有骨折處移位均小于 1 mm，骨折移位與骨密度不相關(guān)，未出現(xiàn)內(nèi)固定物斷裂、新發(fā)骨折等。

目前的臨床研究普遍認(rèn)為術(shù)后早期負(fù)重相對(duì)安全，相較于后期負(fù)重并不會(huì)增加關(guān)節(jié)僵硬、傷口并發(fā)癥（裂開(kāi)、延遲愈合、感染等）、深靜脈血栓、肌肉萎縮和廢用性骨質(zhì)疏松等的發(fā)生[4-5,10-13]，不會(huì)增加患者翻修術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)[10]。這些研究對(duì)于踝關(guān)節(jié)骨折患者的納入要求存在一定差異，由于伴有脛腓聯(lián)合韌帶損傷的患者傳統(tǒng)采取較長(zhǎng)時(shí)間的非負(fù)重術(shù)后管理[4]，因此在Dehghan等[11]的研究中排除了伴有脛腓聯(lián)合韌帶損傷的患者，而在Pyle等[4]的研究中則囊括了此類患者，兩項(xiàng)研究結(jié)果均顯示早期負(fù)重具備安全性，但Pyle等的試驗(yàn)存在樣本量較少等問(wèn)題。Dehghan等[11]研究發(fā)現(xiàn)，早期負(fù)重患者較少發(fā)生內(nèi)固定物周圍軟組織激惹和不適，其原因可能是長(zhǎng)期制動(dòng)會(huì)導(dǎo)致周圍組織附著于內(nèi)固定物結(jié)痂。

2 對(duì)踝關(guān)節(jié)功能的影響

對(duì)于早期負(fù)重是否對(duì)踝關(guān)節(jié)功能具有積極意義，尚存在一定爭(zhēng)議。目前的研究通常對(duì)比術(shù)后2周和術(shù)后6周開(kāi)始負(fù)重的兩組患者之間的功能差異，分別于術(shù)后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行評(píng)估。有研究顯示，術(shù)后6周，術(shù)后2周負(fù)重患者踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和Olerud-Molander踝關(guān)節(jié)骨折療效評(píng)分系統(tǒng)（OMAS）評(píng)分顯著高于術(shù)后6周負(fù)重患者，認(rèn)為早期負(fù)重可改善患者早期踝關(guān)節(jié)功能[5,10-12]。Schubert等[13]則認(rèn)為負(fù)重時(shí)間提前對(duì)術(shù)后6周時(shí)踝關(guān)節(jié)功能的影響不大，術(shù)后2周負(fù)重患者與術(shù)后6周負(fù)重患者踝關(guān)節(jié)功能不存在明顯差異。由于患者長(zhǎng)期功能狀態(tài)對(duì)于后期回歸生活和工作至關(guān)重要，有研究延長(zhǎng)了研究時(shí)限，分別于術(shù)后12周[12]、6個(gè)月[12]和1年[5,10-11]對(duì)患者進(jìn)行隨訪評(píng)估，結(jié)果顯示不同負(fù)重時(shí)間患者踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和OMAS評(píng)分沒(méi)有顯著性差異，且隨著術(shù)后隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)，早期負(fù)重患者與后期負(fù)重患者踝關(guān)節(jié)功能趨于接近[5,10-11]。

以上研究對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折分型及患者納入標(biāo)準(zhǔn)并不統(tǒng)一，踝關(guān)節(jié)損傷類型的不同亦會(huì)導(dǎo)致患者手術(shù)方式存在差異，這可能是造成研究結(jié)果存在差異的關(guān)鍵因素。Lauge-Hansen分型主要根據(jù)損傷的病理解剖特點(diǎn)[14]對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折進(jìn)行分類，Danis-Weber分型則根據(jù)損傷部位的影像學(xué)特點(diǎn)[14]進(jìn)行分類，臨床上根據(jù)損傷涉及部位還可以分為單踝、雙踝和三踝骨折。Smeeing等[12]的研究納入Lauge-Hansen分型標(biāo)準(zhǔn)中旋后外旋型Ⅱ～Ⅳ度損傷患者，Park等[5]納入單踝和雙踝骨折患者，Gorczyca[10]、Dehghan等[11]排除后踝骨折患者，還有研究排除了需要脛腓聯(lián)合韌帶固定的患者[5,10-12]。Schubert等[13]則將單踝、雙踝及三踝骨折患者均納入研究，沒(méi)有排除脛腓聯(lián)合韌帶損傷患者，該研究并沒(méi)有得出與以上研究一樣的結(jié)果。

3 對(duì)生活質(zhì)量與回歸工作的影響

Gorczyca[10]、Dehghan等[11]的研究中，術(shù)后3個(gè)月，不同開(kāi)始負(fù)重時(shí)間患者的簡(jiǎn)明健康調(diào)查量表(SF-36)功能評(píng)分差異不大，而在術(shù)后6周、3個(gè)月、6個(gè)月及1年，早期負(fù)重患者SF-36軀體和精神評(píng)分顯著優(yōu)于較晚負(fù)重患者。Smeeing等[12]研究認(rèn)為，術(shù)后12周及1年，早期負(fù)重患者與較晚負(fù)重患者SF-36評(píng)分無(wú)顯著性差異。Schubert等[13]研究表明，術(shù)后6周，早期負(fù)重患者歐洲五維健康量表（EQ-5D） 中的疼痛與不適癥狀評(píng)估優(yōu)于6周后負(fù)重患者。

對(duì)于早期負(fù)重是否能夠幫助患者更早回歸工作仍存在爭(zhēng)論。部分研究認(rèn)為，術(shù)后早期負(fù)重患者與較晚負(fù)重患者回歸工作的時(shí)間無(wú)顯著性差異[4,10-11]。然而，有研究認(rèn)為術(shù)后早期負(fù)重患者相較于術(shù)后6周負(fù)重患者能更早地回歸工作[5,12,15]，Smeeing等[12]的研究結(jié)果顯示這些患者能盡早地回歸運(yùn)動(dòng)。Cunningham等[15]的研究中試驗(yàn)組患者被要求術(shù)后在固定支具的保護(hù)下即刻下地負(fù)重，對(duì)照組術(shù)后6周負(fù)重，結(jié)果顯示試驗(yàn)組患者較對(duì)照組患者能更早回歸工作，時(shí)間基本提前了3周，且負(fù)重時(shí)間早晚對(duì)于體力勞動(dòng)患者回歸崗位的影響更大?；颊吣芊窕貧w損傷前的工作狀態(tài)取決于許多因素，而非負(fù)重時(shí)間這一單一因素可能是出現(xiàn)差異的主要原因[11]，后續(xù)研究應(yīng)控制試驗(yàn)人群的納入特點(diǎn)，減少其他變量因素對(duì)試驗(yàn)結(jié)果的影響。

切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療能夠很好地保留踝關(guān)節(jié)骨折患者踝關(guān)節(jié)功能，由于患者群體中大多數(shù)是對(duì)于活動(dòng)工作水平要求較高的成年人，患者如何在沒(méi)有并發(fā)癥的前提下盡早回歸受傷前的功能狀態(tài)同樣是術(shù)后康復(fù)治療的重要目標(biāo)[16]。目前研究已對(duì)早期負(fù)重的安全性提供了一定的理論與臨床支持，而對(duì)于早期負(fù)重能否改善患者術(shù)后功能尚無(wú)定論，臨床試驗(yàn)的評(píng)估指標(biāo)基本以主觀評(píng)估量表為主，缺少定量客觀評(píng)估指標(biāo)。在原有研究的基礎(chǔ)上，后續(xù)應(yīng)進(jìn)行更大樣本量、加入客觀的功能評(píng)估指標(biāo)、對(duì)患者基線水平如納入標(biāo)準(zhǔn)中的踝關(guān)節(jié)骨折分型和手術(shù)類型等嚴(yán)格控制的試驗(yàn)研究。