黃輝 李兵 楊云峰

下脛腓聯(lián)合為位于脛腓骨遠端之間，由下脛腓前韌帶、骨間韌帶、橫韌帶和后韌帶組成的韌帶復(fù)合體結(jié)構(gòu)，維持著踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)及損傷機制使得下脛腓聯(lián)合損傷診斷具有較高的挑戰(zhàn)性，需體檢結(jié)合影像學檢查以降低漏診率。在治療上，如果下脛腓聯(lián)合損傷后存在下脛腓關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，通常需要手術(shù)治療，復(fù)位后可以金屬螺釘或可吸收螺釘固定，也可采用彈性固定或通過自體肌腱轉(zhuǎn)位等方法重建下脛腓關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，手術(shù)方式多種多樣，方法選擇見仁見智，但療效尚具有爭議。

1 解剖特點

1.1 骨性結(jié)構(gòu)

脛腓骨遠端形態(tài)因人而異，存在廣泛的差異性，可影響下脛腓關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和下脛腓聯(lián)合損傷治療效果。依據(jù)脛骨遠端關(guān)節(jié)面近側(cè)1 cm處脛骨腓切跡深度，可將其分為2 類：深度＜4 mm 為淺型，占23%～80.3%；深度≥4 mm 為凹 型，占19.7% ～64.2%[1-4]。Liu 等[5]研 究 認 為，切跡淺型者更容易發(fā)生踝關(guān)節(jié)反復(fù)扭傷。Cherney等[6]研究認為，脛骨腓切跡越淺，下脛腓聯(lián)合損傷后越容易出現(xiàn)前矢狀面復(fù)位不良；脛骨腓切跡越深，越容易出現(xiàn)后矢狀面復(fù)位不良合并旋轉(zhuǎn)復(fù)位不良。Liu 等[4]觀察研究了大量正常踝關(guān)節(jié)CT 圖像，根據(jù)形態(tài)特點將下脛腓聯(lián)合分為新月形、單峰形、扁平形、V 形、不規(guī)則四邊形等5 個類型。但這一分類方法的觀察者間差異較大，且臨床指導意義尚不確切，有待更深入的研究。

1.2 韌帶結(jié)構(gòu)

下脛腓關(guān)節(jié)穩(wěn)定性直接來自下脛腓前韌帶、骨間韌帶、橫韌帶及后韌帶，間接來自內(nèi)、外側(cè)副韌帶及骨間膜。下脛腓前韌帶寬而薄，強度小，故扭傷時前韌帶容易斷裂，而前踝骨折發(fā)生率較低；下脛腓后韌帶窄而厚，強度大，故扭傷時不易斷裂，而常造成后踝骨折。下脛腓聯(lián)合韌帶復(fù)合體將腓骨置于脛骨腓切跡內(nèi)，抵抗軸向、旋轉(zhuǎn)和平移的應(yīng)力，以避免脛腓骨遠端分離[7]。在外力作用下，骨間膜纖維和下脛腓各韌帶縱向、側(cè)向延伸，從而允許腓骨有限的功能性外展、旋轉(zhuǎn)和平移運動[8]。生物力學研究證實，踝關(guān)節(jié)從背伸向跖屈改變時，腓骨相對脛骨向前、向內(nèi)移位，并向內(nèi)旋轉(zhuǎn)；踝關(guān)節(jié)從跖屈向背伸改變時，腓骨相對于脛骨向后、向外移位，并向外旋轉(zhuǎn)[9]。下脛腓聯(lián)合維持踝關(guān)節(jié)的這一微動特性正是下脛腓聯(lián)合損傷后要進行下脛腓彈性固定的原因所在。

2 診斷

下脛腓聯(lián)合損傷發(fā)病率很高，既可以單獨發(fā)生，也可以伴發(fā)于踝關(guān)節(jié)其他損傷。研究報道，踝關(guān)節(jié)骨折中合并下脛腓聯(lián)合損傷約占20%[10-11]，在踝關(guān)節(jié)Weber B 型骨折中占40%，在踝關(guān)節(jié)Weber C 型骨折中則高達80%[12]，加上診斷潛在困難導致漏診，其發(fā)生率可能更高。體檢是下脛腓聯(lián)合損傷的重要篩查手段之一，但由于此類患者術(shù)前踝關(guān)節(jié)腫脹疼痛無法進行有效查體，只有在術(shù)中麻醉后進行的體檢才有意義，主要包括外旋應(yīng)力試驗、拉鉤試驗和絲攻試驗。外旋應(yīng)力試驗和拉鉤試驗特異性高但靈敏度低，存在假陰性，而絲攻試驗特異性低，存在假陽性[13-15]。因此，目前尚無能準確判定或排除下脛腓聯(lián)合損傷的體檢方法[16]。

在影像學上，通過觀察X 線片上脛腓重疊、脛腓透明間隙、內(nèi)側(cè)透明間隙 3 個參數(shù)來判斷下脛腓聯(lián)合有無損傷。提示下脛腓分離的指標：踝穴位X 線片上，脛腓重疊＜1 mm，脛腓透明間隙＞6 mm，內(nèi)側(cè)透明間隙增寬；正位X 線片上，脛腓重疊＜6 mm，脛腓透明間隙＞6 mm。然而，X 線檢查敏感度較低，可能導致35%～55%的下脛腓聯(lián)合損傷被漏診[17-18]，尤其是孤立性下脛腓聯(lián)合損傷，外側(cè)副韌帶和三角韌帶通常是完整的，此時踝穴形態(tài)趨于正常，X 線片上很難觀察到明顯的分離[7,19]。CT 檢查敏感度稍高，臨床上通常在脛骨遠端關(guān)節(jié)面上方1 cm 處的橫斷面CT 圖像上進行下脛腓相關(guān)數(shù)據(jù)包括脛腓前、中、后間距，脛腓線，腓骨旋轉(zhuǎn)角等測量。這些指標的異常對于診斷下脛腓聯(lián)合損傷具有一定指導意義，不過目前尚未形成統(tǒng)一標準[20-23]。MRI 檢查是目前診斷急性下脛腓聯(lián)合損傷最準確的影像學檢查，主要表現(xiàn)為T2 相高信號、韌帶不連續(xù)、迂曲外觀、輪廓不規(guī)則或缺失[24-27]。Oae 等[26]對58 例踝關(guān)節(jié)扭傷或腓骨骨折需進行手術(shù)的病例先進行MRI 檢查，再進行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，經(jīng)關(guān)節(jié)鏡檢查發(fā)現(xiàn)28 例下脛腓前韌帶斷裂，5 例下脛腓后韌帶斷裂，結(jié)果表明MRI 檢查診斷下脛腓前、后韌帶斷裂的準確率分別達到97%和100%。

下脛腓聯(lián)合損傷手術(shù)指征取決于下脛腓關(guān)節(jié)是否穩(wěn)定。應(yīng)將下脛腓聯(lián)合與踝關(guān)節(jié)視為一整體，術(shù)中修復(fù)踝關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)結(jié)構(gòu)，乃至后側(cè)結(jié)構(gòu)后，再進行應(yīng)力試驗以評估下脛腓關(guān)節(jié)穩(wěn)定性才有意義。例如，對于踝關(guān)節(jié)Weber B 型骨折，將踝關(guān)節(jié)內(nèi)、外、后側(cè)結(jié)構(gòu)都修復(fù)后，倘若應(yīng)力位檢查顯示踝穴穩(wěn)定，表明下脛腓關(guān)節(jié)穩(wěn)定性已恢復(fù)，就不需要進行下脛腓固定；對于踝關(guān)節(jié)Weber C 型骨折，修復(fù)骨性結(jié)構(gòu)損傷后（部分高位腓骨骨折無法行復(fù)位固定），如果應(yīng)力位檢查顯示踝穴及下脛腓關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，則應(yīng)進行下脛腓關(guān)節(jié)復(fù)位和固定。

3 治療

若體檢和影像學檢查未見踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定或下脛腓分離，可以考慮保守治療。保守治療分為3 個階段：①一段時間的制動、限制負重、休息、冰敷、加壓包扎、抬高患肢、藥物治療、理療等；②佩戴踝關(guān)節(jié)支具，加強功能和本體感覺訓練，逐步負重；③恢復(fù)運動[28]。對于下脛腓分離、踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定或保守治療后癥狀仍不緩解的患者，應(yīng)行手術(shù)治療，以解剖復(fù)位踝關(guān)節(jié)，恢復(fù)下脛腓關(guān)節(jié)穩(wěn)定性[29]。

3.1 剛性固定和彈性固定

良好的復(fù)位是固定的前提，沿下脛腓軸線實施鉗夾至關(guān)重要，鉗夾力度可通過術(shù)中踝穴位透視觀察內(nèi)外踝間隙和脛距間隙進行調(diào)節(jié)。若遇術(shù)中復(fù)位困難，理應(yīng)懷疑可能有軟組織或骨塊嵌頓在下脛腓關(guān)節(jié)，需要探查下脛腓間隙處，直視下清理下脛腓關(guān)節(jié)并復(fù)位[30-32]。目前金屬螺釘固定仍是治療下脛腓聯(lián)合損傷的主流方法，其療效已得到廣泛認可。臨床上應(yīng)用最廣泛的螺釘置入方向是自腓骨外側(cè)脊向脛骨前內(nèi)側(cè)，與冠狀面成20°～30°角進釘[33-34]。金屬螺釘置入高度通常在脛骨遠端關(guān)節(jié)面近側(cè)20 ～50 mm。下脛腓螺釘直徑及穿通皮質(zhì)骨的層數(shù)對臨床結(jié)果影響不大。至于螺釘數(shù)量，我們的經(jīng)驗是當患者體質(zhì)量較大或腓骨高位骨折（Maisonneuve 骨折）無法固定時，以使用2 枚螺釘固定為宜。需要強調(diào)的是，固定下脛腓的螺釘只能是位置螺釘而非拉力螺釘。此外，螺釘固定下脛腓時最容易發(fā)生的問題是復(fù)位不良，最好在術(shù)中通過透視或攝片監(jiān)控，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)立即糾正。如果術(shù)中監(jiān)控沒有發(fā)現(xiàn)明顯的復(fù)位不良，術(shù)后必須進行CT 檢查以評估下脛腓關(guān)節(jié)復(fù)位情況。倘若存在復(fù)位不良，應(yīng)盡早取出下脛腓螺釘，以免負重后發(fā)生螺釘斷裂?？晌章葆斠彩窍旅勲鑴傂怨潭晒┻x擇的內(nèi)植物，其優(yōu)勢在于不需要二次手術(shù)取釘，從而減少創(chuàng)傷，但其價格較高，且存在異物反應(yīng)、異位骨化等并發(fā)癥[35]。

近年來，對于重建下脛腓穩(wěn)定性究竟是彈性固定還是剛性固定的討論愈發(fā)熱烈。彈性固定更符合生物力學特性，容錯率較高，遠期踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較佳，但短期固定強度有所欠缺。R?der等[36]通過隨機對照研究比較縫合紐扣（Sutureβutton）固定與單枚直徑3.5 mm 穿3 層骨皮質(zhì)的螺釘固定治療下脛腓聯(lián)合損傷的臨床效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩者2 年隨訪療效相仿。Lehtola 等[37]也報道了隨機對照研究縫合紐扣固定與下脛腓螺釘固定治療旋前外旋型踝關(guān)節(jié)骨折的效果，至少隨訪6 年，得出相同結(jié)論。不過，R?der 等[38]進行5 年隨訪研究發(fā)現(xiàn)，縫合紐扣固定臨床效果優(yōu)于單枚直徑4.5 mm 穿4 層皮質(zhì)骨螺釘固定，該技術(shù)踝關(guān)節(jié)背伸活動度較好，骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生率也較低。縫合紐扣固定是否能夠提供足夠的固定強度是具爭議且臨床中令人擔憂的問題。有研究對下脛腓聯(lián)合損傷患者術(shù)后隨訪時進行負重CT 檢查，發(fā)現(xiàn)縫合紐扣與下脛腓螺釘固定均不能完全恢復(fù)下脛腓關(guān)節(jié)解剖關(guān)系，但與下脛腓螺釘固定相比，縫合紐扣固定更容易發(fā)生腓骨外旋[39]。三維有限元研究顯示，單枚4 層骨皮質(zhì)螺釘固定能有效減少下脛腓間距增寬，20 N 張力下單個縫合紐扣對抗下脛腓間距增寬的效果最差，增加張力可以增強對抗效果，但無法達到螺釘固定強度；2 個縫合紐扣在增大張力的情況下可以達到單枚3層骨皮質(zhì)螺釘固定的橫向強度[40]。彈性固定費用較高，手術(shù)時間較長，且存在骨溶解、紐扣松動、軟組織激惹、皮膚破潰感染等并發(fā)癥[41]。彈性固定僅適用于水平面分離或旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定的下脛腓聯(lián)合損傷，而對于腓骨高位骨折伴有外踝短縮，即出現(xiàn)下脛腓矢狀面不穩(wěn)定的下脛腓聯(lián)合損傷，應(yīng)使用螺釘進行固定。

3.2 自體肌腱移植重建下脛腓韌帶

急性下脛腓聯(lián)合損傷漏診、誤診或臨床處理不當可能導致病情向慢性發(fā)展。對于慢性下脛腓聯(lián)合損傷，韌帶解剖重建是維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和避免生物力學改變的關(guān)鍵。因此，自體肌腱移植被應(yīng)用于慢性下脛腓損傷治療中。自體肌腱供體包括腓骨長肌、半腱肌、股薄肌等，通過重建下脛腓前韌帶、下脛腓后韌帶及下脛腓橫韌帶中的1 ～3條韌帶來維持下脛腓關(guān)節(jié)穩(wěn)定，并保留較好的踝關(guān)節(jié)活動度[42]。目前這類方法的研究數(shù)量、患者數(shù)量較少，術(shù)后評估時間較短，有待更深入的研究來明確臨床療效。

4 結(jié)語

隨著對踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)要求的提高，下脛腓聯(lián)合損傷診斷和治療方法一直在推進和更新。下脛腓聯(lián)合損傷常為踝關(guān)節(jié)骨折的一部分，在踝關(guān)節(jié)骨折內(nèi)固定術(shù)中一定要評估下脛腓關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，以決定其是否需要固定。固定或重建下脛腓聯(lián)合時要重視正確復(fù)位，如遇復(fù)位困難，一定要尋找原因?qū)ΠY處理。目前金屬螺釘固定仍是主流，但要警惕下脛腓復(fù)位不良，而彈性固定更符合生物力學要求，但要嚴格把握手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證。