周杰 綜述 陳各才 審校

1.大連醫(yī)科大學(xué)研究生院，遼寧 大連 116000；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬泰州市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，江蘇 泰州 225300

心血管疾病(cardiovascular disease，CVD)是全世界最常見(jiàn)的死亡原因，其患病率仍在逐年上升[1]。動(dòng)脈粥樣硬化(atherosclerosis，AS)是動(dòng)脈壁的一種慢性炎癥性疾病，是導(dǎo)致心血管事件的最常見(jiàn)病理變化之一。當(dāng)脂質(zhì)顆粒聚集于血管內(nèi)皮，動(dòng)脈粥樣硬化斑塊就會(huì)形成，其體積主要受循環(huán)中低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)和其他富含載脂蛋白B(ApoB)顆粒的水平以及這些脂質(zhì)的暴露時(shí)間的影響[2]。當(dāng)斑塊大到一定體積時(shí)，AS 會(huì)出現(xiàn)進(jìn)展并最終發(fā)展至心血管事件(心血管死亡、心肌梗死和卒中等)。他汀類(lèi)藥物被證明能有效降低LDL-C 水平和動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)事件，其主要通過(guò)拮抗3-羥基-3-甲基戊二酰輔酶A 還原酶(HMG CoA-R)的活性來(lái)減少肝臟膽固醇的合成，從而影響甾醇調(diào)節(jié)元件結(jié)合蛋白(SREBP)途徑，進(jìn)而影響低密度脂蛋白受體(LDLR)的基因轉(zhuǎn)錄。然而，許多接受他汀類(lèi)藥物治療的患者并不耐受，沒(méi)有達(dá)到指南推薦的LDL-C 水平，未減少心血管事件的發(fā)生率，且有橫紋肌溶解等不良反應(yīng)[3]。近年來(lái)以PCSK9 抑制劑為代表的新型藥物逐漸出現(xiàn)在大眾的視野中，在降低LDL-C、減少用藥不良反應(yīng)及減少心血管事件發(fā)生方面取得了一系列的成果。

1 PCSK9簡(jiǎn)介

前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9(PCSK9)于2003年首次被Abifade M 報(bào)道，是分泌型絲氨酸蛋白酶家族的第九個(gè)成員。其基因位于人類(lèi)染色體1p32上，靠近第三個(gè)遺傳位點(diǎn)，與家族性高膽固醇血癥(familial hypercholesterolemia，F(xiàn)H)連鎖，主要在肝臟、腎臟和腸道中表達(dá)。其全長(zhǎng)約22 kb，由信號(hào)肽、前區(qū)、催化區(qū)和羧基末端連接而成[4]。PCSK9蛋白的合成和分泌與其他原蛋白轉(zhuǎn)化酶相似，在肝臟中作為前體蛋白產(chǎn)生后，經(jīng)過(guò)分子內(nèi)自催化裂解，生成的異源二聚體被分泌到循環(huán)中，與LDLR 的表皮生長(zhǎng)因子前體同源結(jié)構(gòu)域A(EGF-A)結(jié)合后與受體一起內(nèi)化。在酸性條件下，LDLR 和PCSK9 之間的親和力會(huì)增加。結(jié)合后LDLR的構(gòu)象發(fā)生改變，阻止了LDLR的正常循環(huán)，而后以LDLR-PCSK9 復(fù)合物的形式進(jìn)入溶酶體進(jìn)行降解[5]。隨著PCSK9 的增加，會(huì)導(dǎo)致更多LDLR 失去原來(lái)的功能，使LDL-C 升高，最終導(dǎo)致機(jī)體血脂異常紊亂和動(dòng)脈粥樣硬化斑塊發(fā)展。遺傳學(xué)研究表明，攜帶功能性等位基因的PCSK9 缺失與較低的LDL-C 水平和降低心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)[6]。此外，PCSK9 抑制劑Ⅱ期和Ⅲ期長(zhǎng)期隨訪的探索性數(shù)據(jù)顯示，心血管結(jié)局事件顯著降少[7]。鑒于降低LDL-C已被證實(shí)在減少主要心血管事件發(fā)生率方面有益處，PCSK9抑制劑的開(kāi)發(fā)更加令人期待。

2 PCSK9靶點(diǎn)抑制的作用機(jī)制

按PCSK9抑制作用可分為4類(lèi)：(1)抑制PCSK9的表達(dá)：如反義寡核苷酸(antisense oligonucleotides，ASO)、小分子干擾 RNA(siRNA)、CRISPR/Cas9 基因編輯系統(tǒng)等。反義寡核苷酸類(lèi)通過(guò)Watson-Crick堿基對(duì)相互作用，與目標(biāo)PCSK9 靶基因mRNA 相結(jié)合，使得靶基因表達(dá)受限而起作用，這類(lèi)新型抑制劑在當(dāng)前試驗(yàn)中展現(xiàn)較好的效果[8]。小分子干擾RNA(siRNA)可以指導(dǎo)特異性序列的mRNA降解，抑制PCSK9基因表達(dá)，從而抑制相應(yīng)蛋白質(zhì)的合成[9]。CRISPR/Cas9是一種基因組編輯技術(shù)，通過(guò)誘導(dǎo)宿主細(xì)胞DNA雙鏈斷裂，使其結(jié)構(gòu)發(fā)生易錯(cuò)、重組修復(fù)以及非同源末端連接，從而降低PCSK9 靶基因表達(dá)水平[10]。(2)干擾PCSK9分泌：原結(jié)構(gòu)域C-末端Q152H突變和原結(jié)構(gòu)域N-末端(aa 31-53)、Sortilin 等。(3)通過(guò)直接抑制PCSK9與LDLR 結(jié)合，如單克隆抗體(Evolocumab、Alirocumab 和 LY3015014 目前在研究)、模擬肽等。PCSK9 單克隆抗體阻斷PCSK9 與LDLR 的相互作用，減慢LDLR降解過(guò)程，從而降低LDL-C水平[11]。模擬肽通過(guò)阻斷PCSK9 與LDLR 的EGF-A 結(jié)構(gòu)域的結(jié)合發(fā)揮抑制作用[8]。(4)抑制循環(huán)PCSK9活性：PCSK9疫苗等。目前AT04A、AT06A尚處于研究階段，有小鼠實(shí)驗(yàn)表明，AT04A抗PCSK9疫苗可顯著降低膽固醇水平、血管炎癥和動(dòng)脈粥樣硬化病變[12]。

3 PCSK9抑制劑與心血管事件

3.1 單克隆抗體

3.1.1 Evolocumab (AMG145) Evolocumab(AMG145)是一株154 kDa的人源單抗，由美國(guó)安進(jìn)公司生產(chǎn)，并于2015 年首先獲得歐洲藥品管理局(EMA)和美國(guó)FDA的批準(zhǔn)，成為世界上第一個(gè)上市的PCSK9抑制劑。Evolocumab特異性地與PCSK9催化域結(jié)合，從而抑制PCSK9與肝細(xì)胞表面的LDLR結(jié)合，從而降低血液中的LDL-C 水平。這種單抗的用法是每個(gè)月在皮下注射 1～2 次。DESCARTES 試驗(yàn)顯示，Evolocumab 顯著降低了各實(shí)驗(yàn)組的LDL-C 水平(最高降至61.6%)，并降低了 apoB、非 HDL-C 和 Lp(α)水平[13]。MENDEL-2 試驗(yàn)[14]和 GAUSS-2 試驗(yàn)[15]結(jié)果均顯示出Evolocumab 的不同給藥頻率對(duì)最終血脂降低程度無(wú)明顯影響。Laplace-2 試驗(yàn)表明，與單藥Evolocumab相比，Evolocumab聯(lián)合他汀類(lèi)藥物可使LDL-C水平降低55%～65%。與他汀聯(lián)合依折麥布的治療組相比同樣具有顯著的優(yōu)勢(shì)[16]。以上試驗(yàn)均表明PCSK9 抑制劑具有顯著的降低LDL-C功效，患者短期應(yīng)用也顯示出良好的安全性和耐受性，但對(duì)于心血管事件的發(fā)生率有無(wú)影響卻尚未涉及。2015 年發(fā)表在《New England Journal of Medicine》上的 OSLER-1 和 OSLER-2兩項(xiàng)開(kāi)放研究顯示，在Evolocumab 治療組，患者第一年的心血管事件發(fā)生率為0.95%，而接受標(biāo)準(zhǔn)治療的患者其心血管事件發(fā)生率為2.18%。與此同時(shí)，Evolocumab 使LCL-C 水平降低61%，相當(dāng)于心血管事件降低大約50%[17]。2017 年在ACC (American College of Cardiology)上報(bào)告的FOURIER試驗(yàn)肯定了Evolocumab的降脂作用和心血管獲益[18]。FOURIER Ⅲ期臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，在優(yōu)化他汀基礎(chǔ)上給予依洛尤單抗，可降低59%的低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平，15%的非高密度脂蛋白膽固醇水平和27%的Lp(α)水平。同時(shí)包括心梗、腦卒中、心血管死亡、冠脈血運(yùn)重建及不穩(wěn)定心絞痛在內(nèi)的主要終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)減少15%。表明心血管事件風(fēng)險(xiǎn)降低的幅度隨著時(shí)間的推移而增加。2021 年，DEEDWANIA 等[19]發(fā)表于《JAMA Cardiology》的最新FOURIER研究亞組分析證實(shí)，ASCVD 患者無(wú)論是否合并代謝綜合征，他汀基礎(chǔ)上加用Evolocumab 均可顯著降低LDL-C水平和心血管風(fēng)險(xiǎn)，且安全性良好，不增加其他主要安全性事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。GLAGOV 試驗(yàn)顯示在接受他汀治療、血管造影檢查顯示有冠心病的患者中，與安慰劑相比，加用Evolocumab，治療76 周后的動(dòng)脈粥樣硬化體積百分比(PAV)顯著降低，誘導(dǎo)斑塊消退的患者比例高于安慰劑組[20]。

3.1.2 Alirocumab (REGN727/SAR236553) Alirocumab(REGN727)是一種與PCSK9具有高度親和力和特異性的全人IgG1mAb，由賽諾菲公司與再生元公司共同研發(fā)，同樣通過(guò)抑制PCSK9 與LDLR的結(jié)合發(fā)揮作用，目前臨床上的用法為每個(gè)月皮下注射兩次。ODYSSEY MONO 研究比較了Alirocumab 與依折麥布的療效，發(fā)現(xiàn)Alirocumab組的LDL-C水平顯著低于依折麥布組[21]。ODYSSEY LONG-TERM 試驗(yàn)隨訪時(shí)間為78 周，數(shù)據(jù)顯示最大耐受劑量他汀治療基礎(chǔ)下，聯(lián)用Alirocumab 治療的具有心血管病高危風(fēng)險(xiǎn)的患者中，LDL-C 水平不僅顯著降低，主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE)的發(fā)生也在減少[22]。2018 年發(fā)表的ODYSSEY Outcomes 研究奠定了PCSK9 抑制劑在ACS 人群中二級(jí)預(yù)防的地位。研究顯示，在最大耐受劑量他汀+依折麥布仍未達(dá)標(biāo)的近期急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)患者中，alirocumab 組降低了約15%的MACE。在其多個(gè)亞組分析中，心血管高風(fēng)險(xiǎn)患者(ACS合并糖尿病、POLY-V多血管床病變、CABG史等)取得了更多獲益[23]。Alirocumab ODYSSEY EAST 研究中國(guó)亞組結(jié)果于2020年公布，試驗(yàn)同樣表明在最大劑量他汀背景治療下，高膽固醇血癥合并心血管高危風(fēng)險(xiǎn)的中國(guó)患者中，PCSK9抑制劑Alirocumab降低LDL-C的效果顯著優(yōu)于依折麥布，且研究觀察期間兩種治療的總體安全性良好。該研究證實(shí)了Alirocumab 在亞洲心血管高危患者的降脂療效和安全性與其全球心血管終點(diǎn)研究Odyssey Outcomes 類(lèi)似。因此可以預(yù)期：Alirocumab降脂治療亦可預(yù)防這類(lèi)中國(guó)患者的心血管不良事件和死亡風(fēng)險(xiǎn)、改善臨床結(jié)局及生活質(zhì)量[24]。另外一些大型試驗(yàn)正在進(jìn)行中，如EVOPACS 研究正在評(píng)估在ACS(標(biāo)識(shí)符：NCT03287609)后早期添加到他汀類(lèi)藥物的降LDL 效果[25]。而PACMAN-AMI和ODYSSEYJ-IVUS 試驗(yàn)正在評(píng)估急性MI/ACS (標(biāo)識(shí)符：NCT03067844、NCT02984982)后Alirocumab對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化體積的影響[26]。目前，PCSK9單克隆抗體的數(shù)據(jù)主要基于兩個(gè)大型的國(guó)際隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(Fourier 和ODYSSEY Outcomes研究)。同樣在真實(shí)世界中，經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)使用PCSK9抑制劑2～3次LDL-C就會(huì)下降，能減少ASCVD 患者心血管事件的發(fā)生率并且改善預(yù)后。在安全性方面，Osler研究和ODYSSEY Outcomes研究也表示PCSK9抑制劑的3年安全期都沒(méi)有問(wèn)題。且3年期間它的療效是遞增的，Osler研究5年的療效也呈遞增趨勢(shì)。但從它們的使用時(shí)間僅3年左右這方面考慮，這類(lèi)新型降脂藥物到底能維持多久的效果，亦或在維持降脂和改善心血管結(jié)局的前提下如何長(zhǎng)久穩(wěn)固安全性問(wèn)題上，PCSK9單克隆抗體仍待更多臨床數(shù)據(jù)支持。

3.1.3 Bococizumab Bococizumab 是一種人源化的(保留了約3%的鼠蛋白)針對(duì)PCSK9 的單克隆抗體，能有效地降低LDL-C，但隨著時(shí)間的推移，其效果會(huì)減弱。由SPIRE(PCSK9抑制和減少血管事件研究)研究人員領(lǐng)導(dǎo)的其他幾項(xiàng)大型多中心試驗(yàn)被用于評(píng)估Bococizumab在減少高危患者心血管事件方面的療效[27]。雖然高風(fēng)險(xiǎn)人群的LDL-C 水平和MACE 顯著降低，但輝瑞公司最終在2016 年11 月停止了Bococizumab 的開(kāi)發(fā)。Bococizumab 的使用與大量試驗(yàn)參與者體內(nèi)中和抗體的產(chǎn)生有關(guān)，這導(dǎo)致LDL-C隨時(shí)間的降低而減弱，注射部位的反應(yīng)率更高[28]。盡管一小部分研究顯示該藥物在心血管事件的結(jié)局有改善的作用，但因?yàn)樵撍幬锵啾惹皟烧邌慰箒?lái)說(shuō)，它的免疫原性(抗藥物抗體)率和注射部位反應(yīng)率更高。所以目前該藥物的研發(fā)已經(jīng)停止。同時(shí)，應(yīng)該注意到，此前的實(shí)驗(yàn)研究存在隨訪時(shí)間較短限制而難以判斷患者心血管結(jié)局事件的再發(fā)率。針對(duì)該類(lèi)新型藥物的研發(fā)和使用，仍應(yīng)該以注意不良事件和安全性為主，只有這樣才能在減少心血管結(jié)局事件這場(chǎng)硬戰(zhàn)中站穩(wěn)腳跟。

3.2 Inclisiran(ALN-PCSsc) Inclisiran(ALN-PCSsc)是第一個(gè)在臨床廣泛被測(cè)試的以評(píng)估其降低低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)和預(yù)防心血管事件的能力的小干擾RNA(SiRNA)。它與N-乙酰半乳糖胺碳水化合物(GalNAc)連接，與肝臟表達(dá)的去唾液酸糖蛋白受體高親和力結(jié)合，使肝細(xì)胞有效且有針對(duì)性地?cái)z取Inclisiran[29]。Orion 系列臨床試驗(yàn)旨在評(píng)估Inclisiran 對(duì)血漿PCSK9 濃度、LDL-C 和心血管事件的影響。Orion Ⅰ研究(NCT02597127)發(fā)現(xiàn)，單次注射300 mg Inclisiran約在一年內(nèi)平均降低30%的LDL-C[30]。Orion-9 是一項(xiàng)Ⅲ期、安慰劑對(duì)照、雙盲、多中心隨機(jī)試驗(yàn)，旨在評(píng)估Inclisiran 對(duì)HeFH 受試者低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)的影響。受試者被隨機(jī)分配到300 mg Inclisiran組或安慰劑組，分別在第1天和第90天服用，然后每6個(gè)月服用一次。主要結(jié)果測(cè)量包括LDL-C從基線到第510天的百分比變化，以及從基線到第90天到第540天的LDL-C的時(shí)間調(diào)整變化。2019年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)科學(xué)年會(huì)(AHA)公布的Orion-9初步結(jié)果顯示，Inclisiran組在第510天時(shí)LDL-C持續(xù)下降了約50%[9]。同年，歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)公布的Orion-11結(jié)果顯示，最大劑量他汀治療耐受的ASCVD患者中，Inclisiran干預(yù)組的LDL-C顯著和持續(xù)下降54%，并在探索性心血管終點(diǎn)發(fā)生的比例為7.8%，而安慰劑組為10.3%[31]。Orion-4是一項(xiàng)Ⅲ期隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)，評(píng)估Inclisiran對(duì)已知ASCVD受試者M(jìn)ACE的影響。目前該試驗(yàn)正在進(jìn)行中，預(yù)估2022年會(huì)公布對(duì)心血管結(jié)局事件的更準(zhǔn)確結(jié)果。這些結(jié)果驗(yàn)證以PCSK9為靶點(diǎn)的RNAi療法可以作為降低LDL-C的特異性方法來(lái)使用。Orion系列試驗(yàn)展現(xiàn)出Inclisiran 的作用時(shí)間更長(zhǎng)、更精準(zhǔn)的定位和較少的治療注射頻率等優(yōu)勢(shì)?？上攵@將大大地提升患者的依從性。然而，目前還沒(méi)有大規(guī)模的siRNA藥物臨床試驗(yàn)，其療效和安全性將在未來(lái)進(jìn)一步被評(píng)估。

4 目前臨床降脂推薦

他汀類(lèi)藥物已被推薦為L(zhǎng)DL-C升高和ASCVD風(fēng)險(xiǎn)增加患者的一線治療方法。患者LDL-C降得越低，維持LDL-C 低水平時(shí)間越長(zhǎng)，ASCVD 事件風(fēng)險(xiǎn)下降越顯著。2019 年ESC/EAS 指南強(qiáng)調(diào)在極高心血管風(fēng)險(xiǎn)的二級(jí)預(yù)防患者中，實(shí)現(xiàn)LDL-C＜1.4 mmol/L 和LDL-C從基線降低50%的雙目標(biāo)，強(qiáng)調(diào)在已經(jīng)接受最大劑量他汀治療，但在2 年內(nèi)仍發(fā)生心血管事件的ASCVD 患者中，建議將其LDL-C＜1.0 mmol/L 作為治療的新基點(diǎn)[32]。對(duì)于他汀不耐受的患者，非他汀類(lèi)藥物(依折麥布和PCSK9抑制劑等)加上背景他汀類(lèi)藥物治療，也可以進(jìn)一步改善心血管事件。2020年超高危ASCVD 患者血脂管理中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)建議，對(duì)他汀聯(lián)合依折麥布治療不耐受患者，建議直接加用PCSK9抑制劑治療[33]。

5 小結(jié)

PCSK9 抑制劑能降低血液中LDL-C，加強(qiáng)對(duì)高膽固醇血癥患者的脂質(zhì)控制，降低了ASCVD 的發(fā)病率。這些人源化單克隆抗體的大規(guī)模臨床試驗(yàn)已經(jīng)證明了其對(duì)因血脂異常而有ASCVD風(fēng)險(xiǎn)患者的有效性和安全性。在FOURIER 和ODYSSEY Outcomes試驗(yàn)中，PCSK9 抑制劑治療降低了全因死亡率，減少了心血管事件。Inclisiran 是一種干擾PCSK9 mRNA 的siRNA，雖為Ⅱ期試驗(yàn)，但也展現(xiàn)出同一靶點(diǎn)不同作用機(jī)制的魅力。隨著臨床上應(yīng)用的循證證據(jù)不斷增多，PCSK9 抑制劑在減少心血管事件治療領(lǐng)域或可再次掀起人們關(guān)注的熱潮。