李其振 綜述 徐志新 審校

海南醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院麻醉科，海南 ?？?570000

終末期腎病(end-stage renal disease，ESRD)作為慢性腎臟疾病的終末階段，常伴發(fā)一系列嚴(yán)重并發(fā)癥，不利于患者的生理及心理健康。從該病的總體治療效果來看，同種異體腎移植手術(shù)對提高患者生存質(zhì)量及延長其生存周期的效果相對顯著。近年來，隨著腎移植手術(shù)的成熟開展，在該手術(shù)的麻醉管理中逐漸意識到圍術(shù)期穩(wěn)定的血流動力學(xué)和組織灌注可降低術(shù)后腎損傷，促進(jìn)移植腎功能迅速恢復(fù)[1]，因此加強(qiáng)對腎移植患者圍術(shù)期容量管理的重視具有重要的臨床意義。

適當(dāng)?shù)娜萘控?fù)荷和血流動力學(xué)優(yōu)化可提高術(shù)后移植腎功能，減少術(shù)后急性腎功能損傷及術(shù)后肺水腫等不良并發(fā)癥的發(fā)生率并有效縮短住院時間[2]。因此，合理的容量管理對于同種異體腎移植手術(shù)的預(yù)后至關(guān)重要。目前臨床上常根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)、血壓、心率、尿量、中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)及肺動脈壓(pulmonary arterial pressure，PAP)等指標(biāo)來指導(dǎo)術(shù)中補(bǔ)液，但是這些指標(biāo)均為靜態(tài)指標(biāo)，無法體現(xiàn)液體的動態(tài)反應(yīng)性，與血管內(nèi)容積的相關(guān)性較差，在容量管理中常出現(xiàn)延遲，對于準(zhǔn)確預(yù)測識別高危患者的液體反應(yīng)性方面較不可靠[3]。最近相關(guān)指南提出，相比于靜態(tài)指標(biāo)，更傾向于采用動態(tài)指標(biāo)來評估液體的反應(yīng)性[4]。而目標(biāo)導(dǎo)向液體治療(goal-directed fluid therapy，GDFT)是一種可精準(zhǔn)、實(shí)時、連續(xù)的進(jìn)行血流動力學(xué)和容量監(jiān)測以指導(dǎo)補(bǔ)液的液體管理方案，可避免術(shù)中輸入過多的液體，減少心臟前后負(fù)荷，從而維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，滿足各組織臟器的有效灌注，促進(jìn)患者的術(shù)中的生命體征平穩(wěn)和術(shù)后快速康復(fù)[5]。

在目前的臨床工作中，多采用每搏輸出量(stroke volume，SV)、每搏 變 異 度 (stroke volume variation，SVV)及心排量(cardiac output，CO)等動態(tài)血流動力學(xué)參數(shù)用于判斷患者的容量狀態(tài)并指導(dǎo)GDFT，同時一些侵入性、微創(chuàng)性和非侵入性的血流動力學(xué)評估監(jiān)測儀正被用于評估各種手術(shù)過程中的容量狀態(tài)，預(yù)測液體的反應(yīng)性和需求[6]。GDFT在高危外科手術(shù)中已得到廣泛應(yīng)用，而腎移植患者的圍術(shù)期液體容量管理可直接影響術(shù)后預(yù)后好壞，因此探討確切有效的目標(biāo)導(dǎo)向液體治療方法是保證腎移植手術(shù)成功的關(guān)鍵影響因素?，F(xiàn)對常用于腎移植手術(shù)的目標(biāo)導(dǎo)向液體治療方法的相關(guān)研究做一綜述，以期為臨床應(yīng)用提供參考。

1 中心靜脈壓指導(dǎo)的GDFT

CVP 是靜脈回流與心功能相互作用決定的局部血流動力學(xué)參數(shù)，可反映有效循環(huán)血容量及心功能狀態(tài)[7]。CVP 指導(dǎo)下的容量輸注是腎移植術(shù)中判斷容量狀態(tài)的常用傳統(tǒng)監(jiān)測指標(biāo)[8]。多年來，腎移植術(shù)中常采用較寬松的液體治療方式，維持目標(biāo)CVP 在8～12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，然而相關(guān)研究表明此種方法會導(dǎo)致過多的液體輸入，導(dǎo)致術(shù)中容量負(fù)荷過重[9-10]。

根據(jù)Starling 曲線和Guyton 心功能理論發(fā)現(xiàn)，高CVP 可阻礙靜脈回流，干擾微循環(huán)血流，損害器官功能，導(dǎo)致預(yù)后不良，甚至增加死亡率[11]。此外，當(dāng)動脈壓較低時，CVP 升高可加重腎臟“后負(fù)荷”，促進(jìn)急性腎損傷，因此，目前普遍認(rèn)為CVP 不應(yīng)單獨(dú)用于指導(dǎo)液體的反應(yīng)性，也不應(yīng)作為液體管理輸注的目標(biāo)[12]。ADELMANN 等[13]比較了290 例接受活體腎移植術(shù)患者術(shù)后移植腎功能，發(fā)現(xiàn)術(shù)中是否采用CVP監(jiān)測與術(shù)后即刻移植腎功能恢復(fù)無相關(guān)性。此外，CVP作為靜態(tài)壓力性指標(biāo)，對于容量變化的識別及判斷缺乏準(zhǔn)確性及實(shí)時性。同時，CVP 的監(jiān)測需放置中心靜脈導(dǎo)管，可造成血管損傷、血栓形成、導(dǎo)管感染、機(jī)械并發(fā)癥及增加費(fèi)用等[14]。因此，目前對于將CVP監(jiān)測應(yīng)用于腎移植手術(shù)的臨床價值仍存在較大爭議。

2 肺動脈漂浮導(dǎo)管指導(dǎo)的GDFT

肺動脈漂浮導(dǎo)管(pulmonary artery catheters，PAC)即Swan-Ganz 氣囊漂浮導(dǎo)管，是將特殊導(dǎo)管經(jīng)右心置入肺動脈內(nèi)，從而測得PAP、肺動脈楔壓(pulmonary artery wedge pressure，PAWP)和 CO 等血流動力學(xué)參數(shù)。PAC 是目前測量CO 的金標(biāo)準(zhǔn)，已被廣泛應(yīng)用于指導(dǎo)急危重患者圍術(shù)期的目標(biāo)導(dǎo)向液體治療中[15]。JARMI 等[16]在接受腎移植手術(shù)患者術(shù)中采用Swan-Ganz 氣囊漂浮導(dǎo)管監(jiān)測PAP，發(fā)現(xiàn)術(shù)中測量的PAP≥35 mmHg 與PAP＜35 mmHg 的患者相比存活時間明顯縮短，表明對移植后患者肺動脈高壓的有效管理可明顯提高患者術(shù)后生存周期。然而，也有相關(guān)文獻(xiàn)表明，術(shù)中使用PAC監(jiān)測技術(shù)并無明顯臨床價值，且對重癥患者的患病率和病死率等方面也無益處[17]。另外，由于Swan-Ganz氣囊漂浮導(dǎo)管有創(chuàng)操作難度較大，可產(chǎn)生一系列并發(fā)癥，如導(dǎo)管打結(jié)、氣栓、三尖瓣及肺動脈瓣損傷、肺動脈瓣破裂、靜脈血栓及感染等[18]。因此，有相關(guān)學(xué)者認(rèn)為PAC并不能降低患者圍術(shù)期的死亡率，反而可能會增加術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生率[19]，故對于PAC 的臨床應(yīng)用價值仍有待商榷。

3 動脈波形分析指導(dǎo)的GDFT

動脈波形分析技術(shù)是一項(xiàng)新的微創(chuàng)血流動力學(xué)技術(shù)，主要用于計算心排血量(arterial pressure-based cardiac output，APCO)和SVV。相比于肺動脈導(dǎo)管所測得的心排量，通過動脈波形分析技術(shù)測得心排量同樣有效，且侵入性更小，使用更簡便[20]。近年來，APCO技術(shù)已開始應(yīng)用于一些危重患者的監(jiān)護(hù)和部分手術(shù)中CO、SV 及SVV 等血流動力學(xué)指標(biāo)的監(jiān)測。BENES 等[21]采用APCO 技術(shù)對高危腹部手術(shù)患者術(shù)中SVV進(jìn)行監(jiān)測以指導(dǎo)液體管理，研究表明該技術(shù)的應(yīng)用可提高術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定性，且有效降低術(shù)后乳酸濃度及并發(fā)癥發(fā)生率。TERADA 等[22]通過比較應(yīng)用Vigileo 半侵入法測得的動脈波形分析與間歇肺熱稀釋法測得的腎移植心輸出量，發(fā)現(xiàn)用動脈波形分析得出的CO 值與間歇肺熱稀釋得出的CO 值效果相當(dāng)，進(jìn)一步肯定了動脈波形分析技術(shù)在指導(dǎo)腎移植手術(shù)患者的術(shù)中液體管理治療中應(yīng)用。

4 經(jīng)食管超聲心動圖指導(dǎo)的GDFT

經(jīng)食管超聲心動圖(transesophageal echocardiography，TEE)是目前GDFT 常用的方法之一，可直視心臟的結(jié)構(gòu)、功能及前負(fù)荷狀態(tài)等，可及時準(zhǔn)確地了解CO 值變化[23]，是評價心臟深部解剖結(jié)構(gòu)的最佳方法。CO的監(jiān)測是危重患者血流動力學(xué)管理的一個關(guān)鍵組成部分，TEE是監(jiān)測CO變化的有效手段，同時可指導(dǎo)圍術(shù)期的液體治療。楊青彥等[24]在活體腎移植術(shù)中發(fā)現(xiàn)，與CVP指導(dǎo)的GDFT相比，TEE指導(dǎo)的GDFT可減少患者圍術(shù)期的輸液量，且其相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率明顯降低，臨床應(yīng)用效果更好。FAYAD等[25]在肺部手術(shù)采用TEE監(jiān)測血流動力學(xué)的研究中發(fā)現(xiàn)，TEE 可與常規(guī)血流動力學(xué)參數(shù)相結(jié)合，用以監(jiān)測并糾正低灌注狀態(tài)，同時優(yōu)化液體的輸注和血管升壓藥的使用更有利于圍術(shù)期液體容量的管理。另外，在一項(xiàng)將TEE作為唯一的心輸出量監(jiān)測指標(biāo)的活體供肝移植再灌注血流動力學(xué)變化的觀察研究中發(fā)現(xiàn)，TEE 可顯著、可靠的顯示再灌注時受體心血管容量狀態(tài)，進(jìn)一步有效指導(dǎo)患者的容量管理[26]，因此，TEE指導(dǎo)的GDFT在臨床上的應(yīng)用前景值得進(jìn)一步深入探討。

5 頸動脈校正血流時間指導(dǎo)的GDFT

頸動脈校正血流時間(carotid artery corrected flow time，F(xiàn)Tc)是基于收縮期主動脈瓣打開和關(guān)閉之間的時間周期測量的動態(tài)參數(shù)，對于評估患者容量狀態(tài)和容量反應(yīng)性方面具有較高的靈敏性，其不僅適用于健康人群中，在危重患者中的應(yīng)用更具有其臨床價值。HOSSEIN-NEJAD等[27]對接受血液透析前后的終末期腎衰竭患者采用頸動脈FTc 進(jìn)行容量狀態(tài)的監(jiān)測，研究發(fā)現(xiàn)患者若存在容量超負(fù)荷將伴隨頸動脈FTc 的降低，表明頸動脈FTc 對于預(yù)測血管內(nèi)容積的變化是當(dāng)前可用的準(zhǔn)確性較高且無創(chuàng)的有效替代方法。頸動脈FTc 的適用范圍不僅局限在成人，對于兒童患者仍具有一定的重要意義。MACKENZIE等[28]對急性腹瀉兒童的液體治療中監(jiān)測頸動脈FTc，研究患兒脫水程度與頸動脈FTc 之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)頸動脈FTc 可作為腹瀉兒童脫水程度的不良預(yù)測因子，以提供有效參考指標(biāo)指導(dǎo)適當(dāng)?shù)呐R床治療。

6 小結(jié)

目標(biāo)導(dǎo)向液體治療是臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的結(jié)果，它可以根據(jù)患者術(shù)中的情況及實(shí)時的變化，了解患者圍術(shù)期循環(huán)狀態(tài)，調(diào)整液體、血管活性藥物的使用，以達(dá)到最優(yōu)組織灌注并改善預(yù)后。探討最佳的液體療法以降低移植腎術(shù)后功能延遲恢復(fù)，提高移植腎術(shù)后的存活率。因此，對于GDFT 相關(guān)的最佳血流動力學(xué)指標(biāo)及監(jiān)測手段值得更進(jìn)一步研究和探討。