安曉娜 郭改利

(1.渭南市中心醫(yī)院產(chǎn)科，陜西 渭南 714000；2.漢中市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西 漢中 723000)

胎盤為重要的胎兒附屬物，在妊娠過程起到代謝、免疫、防御、合成功能，可維持胎兒宮內(nèi)營養(yǎng)及發(fā)育[1]。若在胎盤的形成過程中發(fā)生異常，將導(dǎo)致胎盤粘附、植入甚至形態(tài)的異常，從而導(dǎo)致妊娠不良結(jié)局的發(fā)生，對圍產(chǎn)兒也有一定的負(fù)面影響。而越早對胎盤著床位置進(jìn)行判定，越有利于疾病的早期診斷和治療。有研究[2]顯示在妊娠早中期超聲所測得的胎盤形態(tài)，與絨毛膜表面血管的分布與妊娠晚期胎盤的形有較大的相關(guān)性。特別是隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，可在妊娠10周之前對胚胎期胎盤進(jìn)行觀察，且具有無創(chuàng)、對孕婦及胎兒影響小、準(zhǔn)確度高等優(yōu)點(diǎn)[3]。本文旨在探討胚胎期胎盤位置對剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的臨床影響，以期能夠做好更為充分的預(yù)防或治療措施，改善剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的預(yù)后。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2018年8月至2020年8月在我院住院分娩的120例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠孕婦的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：單胎妊娠；年齡20～45歲；孕周≤10周；此次妊娠距離上次剖宮產(chǎn)術(shù)≧2年；研究獲得醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)；臨床與隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠合并內(nèi)科疾病的孕婦；已存在≧2次子宮疤痕形成并且未曾經(jīng)陰道分娩；曾有子宮破裂和穿孔史；臨床與隨訪資料缺乏者。

1.2方法 采用philipsHD11(荷蘭飛利浦公司)進(jìn)行檢測，選擇早孕期模式。孕婦盡量排空膀胱后，取平臥位，暴露腹部至恥骨聯(lián)合上方；采用經(jīng)腹部超聲對其情況進(jìn)行檢測，探頭頻率為3.0～5.0 MHz；常規(guī)測量胎兒羊水深度、胎盤位置、雙頂徑、頭臀徑、宮頸口、胎盤邊緣關(guān)系、胎盤厚度等指標(biāo)，在血流豐富處描記血流頻譜，聲束與血流方向的夾角≤60°。胚胎期胎盤位置判斷：前壁胎盤型：囊壁血流豐富部位也位于子宮前壁下段，孕囊較厚處貼近子宮前壁下段；后壁胎盤型：孕囊較厚處及血供來源主要位于子宮后壁下段，胎盤主要位于子宮后壁下段。

1.3觀察指標(biāo) 記錄所有孕婦的一般資料，包括年齡、孕次、產(chǎn)次、流產(chǎn)次數(shù)、娠距離上次剖宮產(chǎn)時(shí)間等；妊娠結(jié)局，包括早產(chǎn)、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染等；圍生兒情況，包括巨大兒、新生兒窒息、低體重兒、胎兒窘迫等。

2 結(jié) 果

2.1所有孕婦一般資料比較 在120例孕婦中，超聲顯示前壁胎盤型80例(前壁組)，后壁胎盤型40例(后壁組)。前壁組年齡(33.24±2.48)歲、孕次(2.98±0.42)次、產(chǎn)次(2.33±0.42)次、流產(chǎn)次數(shù)(1.67±0.44)次、妊娠距離上次剖宮產(chǎn)時(shí)間(5.03±1.85)年。后壁組年齡(33.09±3.19)歲、孕次(2.87±0.67)次、產(chǎn)次(2.40±0.22)次、流產(chǎn)次數(shù)(1.71±0.22)次、妊娠距離上次剖宮產(chǎn)時(shí)間(5.00±1.47)年。兩組孕婦的年齡、孕次、產(chǎn)次、流產(chǎn)次數(shù)、妊娠距離上次剖宮產(chǎn)時(shí)間等對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2妊娠結(jié)局比較 所有孕婦都采用剖宮產(chǎn)分娩，無死亡孕婦發(fā)生，前壁組孕婦早產(chǎn)、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染等發(fā)生率分別為55.0%(44/80)、27.5%(22/80)、22.5%(18/80)，均顯著高于后壁組的15.0%(6/40)、10.0%(4/40)、7.5%(3/40)(P<0.05)。

2.3圍生兒狀況比較 所有圍生兒都存活，前壁組的巨大兒、新生兒窒息、低體質(zhì)量兒、胎兒窘迫等發(fā)生率分別為26.3%(21/80)、20.0%(16/80)、40.0%(32/80)、17.5%(14/80)，均顯著高于后壁組的10.0%(4/40)、5.0%(2/40)、17.5%(7/40)、5.0%(2/40)(P<0.05)。

3 討 論

胎盤作為胎兒重要的附屬物，是維持胎兒宮內(nèi)營養(yǎng)、發(fā)育的重要器官，由晚期囊胚著床后，滋養(yǎng)層分裂增殖而成[4]。超聲對胎盤位置的觀察具有很好的準(zhǔn)確性、安全性及無創(chuàng)性。特別是胚胎期胎盤附著位置從一定程度上反應(yīng)胚胎著床位置情況，胎盤位置顯示較為清晰準(zhǔn)確，胎盤的位置與妊娠結(jié)束時(shí)胎盤的位置顯著相關(guān)[5]。本文120例孕婦中，超聲顯示前壁胎盤型80例，后壁胎盤型40例。前壁胎盤型主要為孕囊部分位于子宮前壁下段瘢痕處，孕囊常明顯拉長、變形，瘢痕處可見低阻血流信號，孕囊與膀胱壁之間的子宮前壁下段瘢痕處肌層變薄。后壁胎盤型主要表現(xiàn)為孕囊完全位于子宮前壁下段瘢痕處肌層，瘢痕處見低阻血流，可顯著向膀胱方向外凸，不突向?qū)m腔、子宮腔及子宮頸管等部位[6]。

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠會給孕婦帶來胎盤粘連、胎盤植入、兇險(xiǎn)性前置胎盤，導(dǎo)致子宮憩室、栓塞性疾病、產(chǎn)后出血、疤痕妊娠等危險(xiǎn)幾率，多需要再次進(jìn)行剖宮產(chǎn)[7]。本文結(jié)果顯示，所有孕婦都采用剖宮產(chǎn)分娩，無死亡孕婦發(fā)生，前壁組孕婦的早產(chǎn)、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染等發(fā)生率都顯著高于后壁組孕婦(P<0.05)。從機(jī)制上分析，胚胎期胎盤的發(fā)生是和胚泡與子宮內(nèi)膜的附著及著床同時(shí)進(jìn)行，胎盤的發(fā)生位置即胚胎的著床位置，隨著胚泡的植入加深，植入部位的滋養(yǎng)層細(xì)胞可持續(xù)增生，然后發(fā)展為胎盤結(jié)構(gòu)。當(dāng)胎盤位置完全位于子宮前壁時(shí)，瘢痕處肌層最為薄弱；而當(dāng)胎盤位置主要位于后壁時(shí)，瘢痕處肌層相對較厚。如果上次剖宮產(chǎn)手術(shù)愈合較差，有瘢痕憩室形成時(shí)，即使再次妊娠，胎盤侵蝕程度不深或不存在侵蝕，造成的妊娠結(jié)局更差。

再次剖宮產(chǎn)不僅對孕婦造成危害，對新生兒也有影響。本文結(jié)果顯示，所有圍生兒都存活，前壁組的巨大兒、新生兒窒息、低體重兒、胎兒窘迫等發(fā)生率都顯著高于后壁組(P<0.05)。胎盤情況與圍生兒健康密切相關(guān)，早孕期胎盤面積、厚度及胎盤形狀可影響胎盤與胎兒之間營養(yǎng)交換、胎盤血供分布、子宮蛻膜與絨毛間的子宮螺旋動脈的形成，從而影響圍生兒發(fā)育情況。有研究[8]顯示胎盤附著位置與新生兒先天畸形有所關(guān)聯(lián)，還可更早追溯到胚胎著床位置，可進(jìn)一步了解胚胎著床位置與不良妊娠與圍生兒結(jié)局的關(guān)系。不過本研究也有一定的局限性，研究的樣本數(shù)量較少，超聲檢查缺少客觀因素，可以導(dǎo)致不同的檢查者對同一患者分型不同的情況發(fā)生，將在下一步研究中深入分析。