李芯睿 鐘美容 金 婕

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院1 康復(fù)科，2 護(hù)理部， 廣西南寧市 530001，電子郵箱：441312959@qq.com)

【提要】 隨著我國(guó)醫(yī)療改革的不斷深入，在保證患者醫(yī)療質(zhì)量的同時(shí)，應(yīng)盡量縮短患者的住院時(shí)間，這使醫(yī)護(hù)人員和患者均面臨新的挑戰(zhàn)。為了確保患者的醫(yī)療安全，患者的出院準(zhǔn)備應(yīng)運(yùn)而生。出院準(zhǔn)備是院內(nèi)治療與院外護(hù)理管理之間的橋梁，及時(shí)有效的評(píng)估腦卒中患者的出院準(zhǔn)備現(xiàn)狀并給予干預(yù)，可有效提高患者的院外生活質(zhì)量。本文從腦卒中患者出院準(zhǔn)備的相關(guān)概念、測(cè)評(píng)工具、影響因素和干預(yù)措施等方面進(jìn)行綜述，旨在為提高腦卒中患者的出院準(zhǔn)備度、改善患者的長(zhǎng)期生活質(zhì)量提供參考。

腦卒中是臨床上常見(jiàn)的腦血管疾病， 具有發(fā)病率高、致殘率高、病死率高和復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)，是我國(guó)成年人致死、致殘的首位病因[1]。隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系的改革，縮短患者住院日已經(jīng)成為深化醫(yī)療改革的目標(biāo)之一，如何在縮短患者住院時(shí)間的同時(shí)確?；颊叩某鲈喊踩殉蔀楫?dāng)前我國(guó)醫(yī)療形勢(shì)下的關(guān)注熱點(diǎn)[2]。有研究顯示，從醫(yī)院到家庭的過(guò)渡期是患者進(jìn)行康復(fù)和適應(yīng)的關(guān)鍵時(shí)期[3]。出院準(zhǔn)備度是用來(lái)判斷患者是否具備離開醫(yī)院、回歸社會(huì)且進(jìn)一步康復(fù)的能力。作為院內(nèi)治療和院外延續(xù)護(hù)理的連接點(diǎn)，準(zhǔn)確評(píng)估患者出院準(zhǔn)備度能夠幫助患者充分地做好出院準(zhǔn)備，降低再入院率。本文從腦卒中患者出院準(zhǔn)備的現(xiàn)狀、測(cè)評(píng)工具、影響因素及干預(yù)措施進(jìn)行綜述，為其臨床應(yīng)用提供參考依據(jù)。

1 出院準(zhǔn)備度的研究現(xiàn)狀

出院準(zhǔn)備度是患者出院后生活質(zhì)量的有效預(yù)測(cè)指標(biāo)。研究表明，腦卒中患者的出院準(zhǔn)備度處于中等偏下的水平[4-5]。Schneider等[6]對(duì)腦卒中患者采用個(gè)性化出院教育計(jì)劃方案干預(yù)，應(yīng)用“出院準(zhǔn)備量表”和“出院應(yīng)對(duì)困難量表”評(píng)估腦卒中患者的出院準(zhǔn)備度，結(jié)果顯示，患者居家應(yīng)對(duì)疾病的能力明顯提高。 有學(xué)者采用自行設(shè)計(jì)的出院準(zhǔn)備度問(wèn)卷對(duì)腦卒中患者進(jìn)行出院準(zhǔn)備度情況調(diào)查，結(jié)果顯示，患者出院準(zhǔn)備度狀況較差，患者對(duì)疾病、用藥等相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知不足是影響患者出院準(zhǔn)備的關(guān)鍵因素，并影響患者出院后的遵醫(yī)用藥依從性，從而影響二級(jí)預(yù)防效果[7-8]。江月卿等[9]研究表明，采用出院準(zhǔn)備服務(wù)對(duì)腦卒中患者及家屬進(jìn)行出院前宣教，可促進(jìn)患者對(duì)疾病的認(rèn)知,居家后患者康復(fù)訓(xùn)練依從性較高，有效減少患者對(duì)疾病的恐懼感。目前臨床上對(duì)腦卒中患者進(jìn)行出院準(zhǔn)備度評(píng)估已較為廣泛，根據(jù)患者出院準(zhǔn)備給予個(gè)體化宣教，能夠幫助患者提高出院準(zhǔn)備水平，提高康復(fù)效果，降低再入院率。

2 腦卒中患者出院準(zhǔn)備度的測(cè)評(píng)工具

目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于評(píng)估腦卒中患者出院準(zhǔn)備度的量表較少， 臨床上大多數(shù)采用Weiss等[10]研制的普適性準(zhǔn)備度量表，該量表主要包括個(gè)人健康狀況、疾病知識(shí)、 出院后應(yīng)對(duì)能力和預(yù)期支持4個(gè)維度，共23個(gè)條目，平均分小于7分表示出院準(zhǔn)備度處于低水平。林佑樺等[11]在普適性準(zhǔn)備度量表的基礎(chǔ)上根據(jù)我國(guó)實(shí)際情況，制訂了中文版出院準(zhǔn)備度量表，該量有12個(gè)條目，信效度較好，簡(jiǎn)單易行，目前已廣泛應(yīng)用于評(píng)估包括腦卒中在內(nèi)的多種疾病患者的出院準(zhǔn)備度。劉晨星等[12]通過(guò)循證醫(yī)學(xué)、專家咨詢、患者質(zhì)性訪談后，自制腦卒中患者出院準(zhǔn)備度專用量表，該量表內(nèi)容包括生理狀態(tài)、心理狀態(tài)、出院知識(shí)的掌握情況及社會(huì)支持4個(gè)維度，共29個(gè)條目，其Cronbach α系數(shù)為0.905，每個(gè)維度的Cronbach α系數(shù)范圍為0.933～0.942，其重測(cè)信度為0.926。

3 腦卒中患者出院準(zhǔn)備度的影響因素

3.1 社會(huì)人口學(xué)因素 研究表明，年齡、文化程度、職業(yè)、經(jīng)濟(jì)收入等是腦卒中患者出院準(zhǔn)備度的影響因素[13-15]。年齡大的患者抵抗力較差，并且擔(dān)心成為家人的負(fù)擔(dān)，所以導(dǎo)致患者出院準(zhǔn)備度較低[16-17]。但也有學(xué)者認(rèn)為，隨著患者年齡的增長(zhǎng)，出院準(zhǔn)備度水平增加[18]。董玉靜等[7]的研究結(jié)果顯示，腦卒中患者出院準(zhǔn)備度與文化水平呈正相關(guān)，文化水平越高，出院準(zhǔn)備度水平越高，因?yàn)槲幕礁叩幕颊邔?duì)護(hù)士宣教的相關(guān)知識(shí)的理解、認(rèn)知更好。徐娟娟[15]研究表明，家庭收入狀況影響患者對(duì)健康、飲食的看法，月收入高的腦卒中患者出院準(zhǔn)備度水平更高。這提示我們?cè)谂R床上應(yīng)關(guān)注年齡大、學(xué)歷低、家庭收入較低患者的出院準(zhǔn)備情況。

3.2 身心狀態(tài) 腦卒中患者若伴有不同程度的肢體殘疾，會(huì)影響患者的日常生活能力，導(dǎo)致患者自護(hù)能力、自我效能感降低，從而影響患者的出院準(zhǔn)備度。這提示提高患者的日常生活能力、增強(qiáng)患者自我效能和自護(hù)能力，可有效提高患者的出院準(zhǔn)備度。研究表明，33%～75%的腦卒中患者伴有抑郁、焦慮[19-20]，有心理問(wèn)題的患者更容易出現(xiàn)治療懈怠、康復(fù)依從性下降等問(wèn)題，從而導(dǎo)致出院準(zhǔn)備度降低[21]。

3.3 出院指導(dǎo)宣教 高歡歡等[22]研究表明，首發(fā)腦卒中患者的出院準(zhǔn)備水平較高，并與出院指導(dǎo)宣教質(zhì)量呈正相關(guān)，護(hù)士的出院指導(dǎo)宣教可以提高患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知，提高患者戰(zhàn)勝疾病的信心，減少患者對(duì)疾病的不確定感。王小鳳等[23]的研究結(jié)果顯示，腦卒中患者的出院準(zhǔn)備度與出院指導(dǎo)質(zhì)量呈正相關(guān)，出院指導(dǎo)宣教質(zhì)量好，患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知越好，其出院準(zhǔn)備度越高。因此，臨床工作中應(yīng)進(jìn)行個(gè)性化的出院指導(dǎo)宣教，幫助患者提高對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知，了解二級(jí)預(yù)防、居家康復(fù)鍛煉的重要性，以提高患者的出院準(zhǔn)備度，減少再入院率。

3.4 社會(huì)支持 社會(huì)支持包括主觀支持、客觀支持與可利用的社會(huì)資源，其支持程度均與出院準(zhǔn)備度呈正相關(guān)。袁曉旭[5]的調(diào)查結(jié)果顯示，腦卒中患者的社會(huì)支持得分低于健康人群，其原因是患者擔(dān)心出院后不能獲得社會(huì)資源及很好地照護(hù)。因此，評(píng)估腦卒中患者的社會(huì)支持狀況尤為重要，了解患者的社會(huì)支持情況并針對(duì)性地給予指導(dǎo)，可以提高患者的出院準(zhǔn)備度，并增加患者的自尊心，提高自護(hù)能力。

3.5 護(hù)理人員因素 腦卒中患者的護(hù)理人員包括家庭照護(hù)者和醫(yī)務(wù)人員等。有調(diào)查研究結(jié)果顯示，家庭照護(hù)者未接受正規(guī)培訓(xùn)、對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)了解不充分是影響患者出院準(zhǔn)備度的關(guān)鍵因素[24-25]。McHugh等[26]研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)理人員配備不足、護(hù)士超負(fù)荷工作均可導(dǎo)致患者出院準(zhǔn)備服務(wù)中斷，從而影響患者的出院準(zhǔn)備度。汪暉等[27]研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)士的學(xué)歷、職稱可影響患者的出院準(zhǔn)備度，原因是高職稱護(hù)士的知識(shí)面更廣，交流能力較強(qiáng)，更有能力解答患者的困惑，能給患者更好的出院健康教育。因此，加強(qiáng)護(hù)理人員的出院準(zhǔn)備相關(guān)理論知識(shí)和技能，提高其專業(yè)指導(dǎo)能力勢(shì)在必行，以此可提高患者出院后的生活質(zhì)量，減少患者非計(jì)劃入院率。

4 腦卒中患者出院準(zhǔn)備度對(duì)疾病結(jié)局的影響

出院準(zhǔn)備度水平與患者出院后非計(jì)劃再入院率、急診就診率及生活質(zhì)量有關(guān)[28-31]。出院準(zhǔn)備度可能成為腦卒中患者居家康復(fù)及生活質(zhì)量的預(yù)測(cè)指標(biāo)。

4.1 對(duì)非計(jì)劃再入院的影響 非計(jì)劃再入院是指患者出院后31 d內(nèi)因相同或相關(guān)疾病在非計(jì)劃的情況下再次入院。研究顯示，出院準(zhǔn)備度是預(yù)測(cè)患者非計(jì)劃入院率的一個(gè)重要指標(biāo)[31-33]。Kaya等[34]研究發(fā)現(xiàn)，未做好出院準(zhǔn)備的腦卒中患者出院后30 d內(nèi)非計(jì)劃再入院及死亡的風(fēng)險(xiǎn)較高。但Lau 等[18]的研究發(fā)現(xiàn)，未做好出院準(zhǔn)備的腦卒中患者相較做好出院準(zhǔn)備的腦卒中患者，其出院30 d內(nèi)的再入院率并無(wú)差異。因此，腦卒中患者出院準(zhǔn)備度與非計(jì)劃再入院之間的關(guān)聯(lián)性仍存在爭(zhēng)議，需要進(jìn)一步研究。

4.2 對(duì)生活質(zhì)量的影響 出院準(zhǔn)備服務(wù)能夠改善腦卒中患者出院后過(guò)渡期的生活質(zhì)量。張春香[35]對(duì)47例腦卒中患者進(jìn)行出院準(zhǔn)備服務(wù)宣教，結(jié)果顯示，患者出院3個(gè)月后自理能力提高、再入院率下降，表明提高出院準(zhǔn)備水平可有效提高患者生活質(zhì)量。利春玲等[36]、劉芳等[37]的研究也得出相似的結(jié)果。這提示通過(guò)對(duì)腦卒中患者進(jìn)行出院準(zhǔn)備服務(wù)宣教，能提高患者的出院準(zhǔn)備度水平，可提高患者的生活質(zhì)量，降低再入院率。

5 腦卒中患者出院準(zhǔn)備度的干預(yù)措施

5.1 提高出院準(zhǔn)備服務(wù) 研究表明，給予腦卒中患者出院準(zhǔn)備服務(wù)可有效地提高患者出院后的自理能力及生活質(zhì)量，確?；颊邚尼t(yī)院治療過(guò)渡到家庭生活，滿足患者出院后的基本需求，可以有效防止并發(fā)癥發(fā)生[38-39]。老年患者出院準(zhǔn)備服務(wù)專家共識(shí)[40]明確指出出院準(zhǔn)備服務(wù)具有以下幾個(gè)特性：(1)時(shí)效性，這提示醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在患者入院24 h內(nèi)評(píng)估其住院需求；(2)多學(xué)科合作，需要醫(yī)務(wù)人員與照護(hù)者組成一支協(xié)作配合的隊(duì)伍為患者康復(fù)做準(zhǔn)備；(3)在多學(xué)科合作中，必須有專人負(fù)責(zé)整個(gè)團(tuán)隊(duì)的協(xié)調(diào)，以確保護(hù)理的連續(xù)性；(4)家屬和患者必須參與；(5)有效利用社會(huì)資源，包括患者的家中照護(hù)、社區(qū)機(jī)構(gòu)的照護(hù)資源以及康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等。

5.2 提高出院指導(dǎo)質(zhì)量 患者的出院準(zhǔn)備度可通過(guò)有效的健康教育與高質(zhì)量的出院指導(dǎo)而提高，尤其是針對(duì)文化水平較低、年齡較大且理解能力較差的患者。晁素蘭等[41]將飲食指導(dǎo)、康復(fù)鍛煉、疾病相關(guān)知識(shí)、院外護(hù)理等健康知識(shí)以圖文并茂的形式，通過(guò)手機(jī)、電腦等在床邊對(duì)患者進(jìn)行一對(duì)一的宣教，可提高患者應(yīng)對(duì)疾病的能力及出院準(zhǔn)備度。Schneider等[6]采用線上、線下相結(jié)合的方式對(duì)腦卒中患者進(jìn)行健康教育，可有效提高患者的出院準(zhǔn)備度與應(yīng)對(duì)疾病能力。因此，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)腦卒中患者進(jìn)行健康教育，提高出院指導(dǎo)質(zhì)量，提高患者應(yīng)對(duì)疾病的能力，以更有效地提高患者的出院準(zhǔn)備度。

5.3 院外延續(xù)護(hù)理 出院準(zhǔn)備計(jì)劃與居家護(hù)理模式相結(jié)合可有效提高患者的生活自理能力，減少患者焦慮、抑郁狀況。秦素萍等[42]研究表明，醫(yī)院專科護(hù)士與社區(qū)護(hù)士聯(lián)合對(duì)腦卒中患者進(jìn)行居家干預(yù)，可提高患者的康復(fù)治療依從性與健康知識(shí)水平，從而提高患者的生活質(zhì)量。其他延續(xù)護(hù)理模式還包括醫(yī)聯(lián)體結(jié)合護(hù)理、互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理、家屬賦權(quán)延續(xù)護(hù)理等。

6 小 結(jié)

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，腦卒中患者的病死率大幅度降低，但致殘率、復(fù)發(fā)率仍較高。目前，針對(duì)腦卒中患者的出院準(zhǔn)備現(xiàn)狀、評(píng)估、影響因素及干預(yù)措施還有待進(jìn)一步研究，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)聯(lián)合的方案以及線上線下相結(jié)合的健康教育模式對(duì)提高腦卒中患者出院準(zhǔn)備度、出院后遵醫(yī)依從性及生活質(zhì)量均有較好的促進(jìn)作用。目前臨床常用于評(píng)估腦卒中患者出院準(zhǔn)備水平的工具是出院準(zhǔn)備度量表[10]，將來(lái)可進(jìn)一步檢驗(yàn)其信效度，分析其影響因素，進(jìn)行循證構(gòu)建，制訂一套科學(xué)、完整的腦卒中患者的出院準(zhǔn)備方案，并將其廣泛用于評(píng)估腦卒中患者的出院準(zhǔn)備情況，以減少院外腦血管疾病意外的發(fā)生，有效提高患者過(guò)渡期護(hù)理的質(zhì)量，進(jìn)一步提高患者生活質(zhì)量。