樊艷云，黃雄高，趙楠楠

0引言

全國青少年近視率呈逐年上升趨勢,但目前仍無切實有效的根治方法,夜戴型非球面角膜塑形鏡(night-wear aspheric orthokeratology lens, 簡稱OK鏡)的應(yīng)用可以有效地控制近視進展，現(xiàn)已是近視防治中學術(shù)研究的熱點，故本文重點討論OK鏡對眼表的生態(tài)微環(huán)境的影響，對視力的保護具有重要臨床意義。眼表微環(huán)境包括眼表組織，即結(jié)膜、角膜、淚腺、瞼板腺以及覆蓋眼表的淚膜[1]。其中，眼表的各種細胞以及很多微生物等，也是構(gòu)成我們眼表微環(huán)境的一個重要的部分。眼表微環(huán)境的研究是一個經(jīng)久不衰的領(lǐng)域，它是一個綜合而全面的概念，要使眼表微環(huán)境發(fā)揮正常功能維持健康，需要穩(wěn)定的外界條件和角膜上皮下的內(nèi)部條件同時維持上皮干細胞的功能。微環(huán)境的各種組織和細胞有助于眼表的平衡。某一方面的不足都可能導(dǎo)致眼表面的失衡，比如導(dǎo)致干眼[2]、反復(fù)遷延不愈的角膜炎、結(jié)膜炎等眼表疾患。

1 OK鏡對瞼板腺形態(tài)的影響

目前，對于OK鏡是否會引起瞼板腺的變化研究較少。Na等[3]對58例兒童患者進行研究，結(jié)果顯示，有2例患者在配戴3a后出現(xiàn)瞼板腺的輕微丟失，而其余56例患者在配戴OK鏡3a后沒有顯示出任何顯著變化。學者研究發(fā)現(xiàn)配戴OK鏡21例患者中，有3例出現(xiàn)瞼緣炎及瞼板腺功能障礙[4]。Gupta等[5]對99例年齡在4～17歲的患者進行瞼板腺的評分，發(fā)現(xiàn)在青少年人群中，不僅多數(shù)有輕度的瞼板腺萎縮，中度的腺體萎縮也是存在的。這一現(xiàn)象與徐曼等[6]的觀察一致，這種輕度的瞼板腺功能障礙可能與配戴塑形鏡無關(guān)，而是與患者學習壓力較重，長期過度用眼有關(guān)。而對于長期配戴組，其瞼板腺評分相比于短期配戴組和對照組稍高，但結(jié)果無統(tǒng)計學意義?；谀壳爸T多研究說明配戴角膜塑形鏡對瞼板腺完整度和功能沒有造成明顯改變，與過去的研究相悖，曾經(jīng)有學者認為OK鏡會影響瞼板腺的功能，可能更新?lián)Q代的OK鏡由于材質(zhì)和設(shè)計的改良使透氧性增高改善了這一缺陷。

目前有文獻報道又繼續(xù)深究了該領(lǐng)域的研究，羅銘等[7]用Oculus Keratograph眼表分析儀實現(xiàn)對43例83眼青少年的觀察追蹤，分別對比研究對象在配戴前和配戴后1d，1wk，1mo，1a的瞼板腺脂質(zhì)厚度和完整度，得出結(jié)論：配戴OK鏡并不會造成瞼板腺丟失，但會造成脂質(zhì)層變薄。而這種變化可能會造成蒸發(fā)過強型干眼，因為長期配戴OK鏡導(dǎo)致角膜上皮層、角膜前表面形態(tài)發(fā)生變化，導(dǎo)致瞼板腺脂質(zhì)層變薄，從而淚膜穩(wěn)定性下降，淚液蒸發(fā)加強[8]。由于樣本量和觀察使時間有限，所以，配戴OK鏡是否會造成青少年干眼的發(fā)生需要長期觀察和大樣本數(shù)據(jù)調(diào)查研究。

2 OK鏡對淚膜的形態(tài)與功能影響

淚膜作為唯一覆蓋眼表絕大部分細胞和組織的微環(huán)境介質(zhì)，淚膜對微環(huán)境中其他成分的影響越來越被人們所重視[9]。OK鏡與淚膜之間的相互作用會阻斷淚膜和眼表上皮細胞微絨毛的連接效應(yīng)，即使淚液分泌量不變，穩(wěn)定的淚膜也不易形成[10]。而淚膜穩(wěn)定性的降低是造成眼瞼刷上皮病變(lid-wiper epitheliopathy，LWE)的病因之一，所謂LWE是由Korb等在對患者眼表進行常規(guī)染色時發(fā)現(xiàn)上瞼結(jié)膜有一著色區(qū)域，將其命名為“眼瞼刷”(從瞼板腺開口的復(fù)層鱗狀上皮到瞼板下溝的上方是從角化型向非轉(zhuǎn)化型的轉(zhuǎn)變區(qū)，在瞬目時該區(qū)域與眼球表面接觸)[11]，此研究認為LWE可能是干眼的早期病變，劉爽等[12]的研究也指出中長期配戴角膜塑形鏡會造成淚膜穩(wěn)定性的下降，但是對淚液的分泌量、瞼板腺的形態(tài)影響較小，部分患者或發(fā)生輕度LWE，此病變可能是干眼早期病變，所以長期配戴OK鏡能否造成干眼的發(fā)生還有待于更加長期的考證。但是需要指出的是，長期配戴OK鏡雖然不影響淚液的基礎(chǔ)分泌[13]，但短期內(nèi)會引起淚膜穩(wěn)定性下降，對年齡8～10歲的青少年BUT下降明顯，因此年齡較小的兒童不建議配戴，避免對淚膜造成損害，建議年齡大于10歲再戴，對眼部影響較小，更安全[14]。

3 OK鏡對結(jié)膜的影響

OK鏡現(xiàn)在廣泛用于青少年近視的治療中，雖然目前鏡片使用的是透氣性硬質(zhì)角膜接觸鏡材料。但由于鏡片長期直接接觸眼表組織，長期配戴存在對淚膜和角結(jié)膜組織的損傷概率。Cheung等[15]用計算機輔助活體顯微鏡(computer-assisted intravital microscopy, CAIM)連續(xù)觀察11例OK鏡片使用1a的患者和對照受試者(8例框架眼鏡鏡片使用者)至少30min的實時結(jié)膜微循環(huán)。所有錄像完整地記錄了微血管循環(huán)，并通過計算機輔助圖像分析對它們的動態(tài)和形態(tài)特征進行了客觀量化。用CAIM通過錄像記錄和客觀量化(通過計算機輔助圖像分析)結(jié)膜微循環(huán)的長期實時動態(tài)和形態(tài)特征(血管直徑增加、血管彎曲、血管閉塞和血管淤積)，結(jié)果顯示：OK鏡片引起的結(jié)膜微血管異常是永久性的，將對眼睛的健康和安全產(chǎn)生明顯的不利影響。OK鏡片邊緣與結(jié)膜下層的持續(xù)物理接觸造成結(jié)膜血管的病理損害究竟是由于不合適的裝配、鏡片材料的特性、反幾何鏡片設(shè)計還是鏡片邊緣的物理性質(zhì)，這些因素還有待進一步研究。可以明確的一點是，OK鏡配戴后球結(jié)膜血流速度增加，配戴者的主觀不適癥狀與球結(jié)膜血流速度呈正相關(guān)[16]。所以，正確配戴OK鏡就顯得尤為重要，可以防止結(jié)膜微血管損傷有助于保持眼表的健康微環(huán)境。

4 OK鏡對角膜形態(tài)的影響

OK鏡是運用逆幾何型設(shè)計的鏡片,對角膜產(chǎn)生一定量的機械壓力,鏡片與角膜之間形成均勻的液壓等多種壓力共同作用使中央角膜變平,旁中央角膜變陡,從而去除角膜形態(tài)因素的影響[17]。長期配戴OK鏡后會使角膜形態(tài)穩(wěn)定，所以停戴OK鏡后角膜形態(tài)需要一定的時間恢復(fù)。有研究表明，停戴一定時間后，角膜形態(tài)可恢復(fù)到戴鏡前水平[18-19]，也有研究顯示停戴1[20]、3wk[21]，1mo[22]的角膜形態(tài)并未恢復(fù)至配戴前水平。

角膜主要是由三層組成，包括上皮、基質(zhì)和內(nèi)皮。至于中央角膜厚度減少的原因，由于內(nèi)皮非常薄，細胞單層，厚度的變化可以忽略，所以只需要分別討論角膜上皮層和基質(zhì)層的厚度變化：(1)關(guān)于上皮變薄的機制，上皮是最可塑的結(jié)構(gòu)，彈性低，這意味著它很容易變形。有學者發(fā)現(xiàn)使用光學測量儀檢測中央角膜上皮變薄(-8.7±4.8μm)幾乎占所有變薄的角膜厚度(-9.3±5.3μm)[23]。有學者總結(jié)使用光學相干斷層掃描檢測出的使用OK鏡后，主要是中央角膜的上皮明顯變薄[24]；(2)由于不同的研究給出了不同的結(jié)果，對于中央基質(zhì)厚度的變化尚不明確。有人認為OK鏡對中央角膜基質(zhì)的水腫反應(yīng)有抑制作用，由于OK鏡和晶狀體之間的“夾持”效應(yīng)[25]，導(dǎo)致中央基質(zhì)成分變薄。然而，也有一些報道認為中央基質(zhì)會變厚，這些學者研究發(fā)現(xiàn)配戴OK鏡8h后中央基質(zhì)厚度顯著增加[26]。所以O(shè)K鏡對于中央基質(zhì)的厚度影響還需要更多的數(shù)據(jù)追蹤研究，目前無法達成統(tǒng)一認識。

5 OK鏡對角膜上皮細胞和內(nèi)皮細胞的影響

長期配戴OK鏡需要重點觀察角膜內(nèi)皮細胞和上皮細胞的改變，這是研究配戴OK鏡后影響角膜健康的兩個必備指標。有研究針對角膜內(nèi)皮細胞的變異系數(shù)和六角形細胞比率的追蹤觀察，戴鏡6mo后兩者未見明顯變化；1a后發(fā)現(xiàn)細胞變異系數(shù)有所增加，六角形細胞比率減少[27]，所以戴鏡1a以上可能會影響角膜細胞的正常形態(tài)。產(chǎn)生這種影響的機制可能與睡眠閉眼情況下角膜表面氧含量較低，影響滲透效應(yīng)或乳酸堆積有關(guān)，如果這種物質(zhì)進入基質(zhì)層會導(dǎo)致角膜組織滲透壓升高，從而引起角膜水腫[28-29]。這種狀態(tài)為角膜上皮細胞的脫落創(chuàng)造了條件，也為角膜上皮的損傷創(chuàng)造了可能。另外，還有學者認為，角膜上皮細胞的損傷還有以下原因[3]：(1)鏡片作為異物入眼或者配戴位置不正確，引起眼部不適感增強，增加了揉眼睛的頻率，鏡片和角膜之間的摩擦作用會導(dǎo)致角膜上皮的水腫脫落;(2)如果鏡片曲率驗配不正確，角膜塑形過度也會造成角膜上皮細胞脫落;(3)戴鏡時異物進入，導(dǎo)致鏡片與角膜之間不平滑，直接損傷角膜;(4)戴鏡者已輕度干眼，OK鏡會加重干眼癥狀。可見，多種因素互相作用于角膜上皮細胞的概率更高，也說明配戴OK鏡對角膜上皮細胞的影響更突出，更應(yīng)該引起重視。

6 OK鏡對眼表微生物的影響

由于OK鏡逆幾何設(shè)計和夜間配戴的特點，戴鏡者有時會發(fā)生一些并發(fā)癥，如角膜上皮點染、角膜水腫、干眼、分泌物增多等[4]，其中微生物性角膜炎(microbial keratitis，MK)是最嚴重和最威脅視力的并發(fā)癥[30]。所以，配戴OK鏡對摘戴、清洗、護理等有較高的要求。在以前的研究中[31]提出：接觸鏡相關(guān)性感染性角膜炎的致病菌中銅綠假單胞菌更常見。但是王星宇等[32]的研究中提出：金黃色葡萄球菌的污染率更高，沒有發(fā)現(xiàn)銅綠假單胞菌。這可能是因為王星宇等的研究是直接將樣本轉(zhuǎn)移至培養(yǎng)基而沒有進行增菌培養(yǎng)，樣本中的銅綠假單胞菌數(shù)量過少難以形成菌落。而在評估鏡片護理質(zhì)量時，細菌污染總體水平的量化可能比單個細菌的鑒定更有價值，比如過去認為銅綠假單胞菌是導(dǎo)致MK最常見的菌群，卻又被指出是OK鏡配戴者的正常菌群[33]，所以用所有分離細菌的菌落/毫升形成的總生物負荷(CFU/mL)，可以作為評估鏡片護理質(zhì)量的關(guān)鍵指標[34]，應(yīng)該更具有臨床意義。這種最新研究[35]利用PCR技術(shù)作為一種替代的快速方法來評估配戴OK鏡者的細菌生物負荷，可以作為對日常配戴者是否遵循正確的護理程序來防止感染的指導(dǎo)，鏡片護理問題非常重要，快速評估正確護理程序中的細菌污染是一種有用的方法，可用于識別和警告不當?shù)溺R片護理來提示眼部感染的配戴者。傳統(tǒng)的培養(yǎng)程序很費時，可能會因使用不合適的培養(yǎng)基或存在苛求的或不可存活的微生物而失敗。在這項研究中，學者通過比較用這種方法獲得的結(jié)果和通過培養(yǎng)基確定的細菌生物負荷，評估了聚合酶鏈反應(yīng)分析用于快速評估OK鏡護理質(zhì)量的可行性。其結(jié)果表明，PCR技術(shù)是一種快速有效地評估生物負荷的替代方法。該方法有助于對越來越多的OK鏡配戴者進行快速評估和反饋，來預(yù)防與配戴OK鏡相關(guān)微生物性角膜炎(MK)。另外，日常護理的操作人員依從性和鏡盒的存放位置是2項具有實際指導(dǎo)意義的發(fā)現(xiàn)[36]，家長在受到正確操作的強調(diào)后，其鏡盒的污染率出現(xiàn)了顯著下降。家長的依從性較高和積極參與對OK鏡安全、有效的配戴十分重要；而將鏡盒存放在臥室、衛(wèi)生間污染率較高，可能是因為臥室、衛(wèi)生間環(huán)境相對密閉，微生物的分布更為密集；而客廳、書房空氣流通較好，光照充足，減少了微生物分布的密度，從而降低了環(huán)境來源污染的可能。

7小結(jié)

綜上所述，配戴OK鏡對眼表微環(huán)境的影響是一個長期的過程，會引起結(jié)膜微血管形態(tài)異常，淚膜穩(wěn)定性下降，潛在的角膜上皮損傷及可能會引起角膜細胞形態(tài)的輕度改變，不會造成瞼板腺丟失，但是會造成瞼板腺脂質(zhì)層變薄等變化，并且由于對OK鏡的不當護理有可能導(dǎo)致微生物菌群失衡引起相關(guān)并發(fā)癥，最嚴重的影響視力的并發(fā)癥可導(dǎo)致MK，這些影響因素仍然需要大量且長期的臨床研究佐證，但是我們不能因此否認OK鏡對于青少年近視治療方面所具有的優(yōu)勢，OK鏡是國內(nèi)外大量臨床數(shù)據(jù)論證可以用控制青少年近視患者眼軸增長，延緩近視發(fā)展的極其有效的非手術(shù)方式之一[37]。由于其不可避免地接觸眼表組織,存在安全因素的累加效應(yīng),需要嚴密隨訪觀察,正確護理,從而保證其治療的安全性和有效性[38]。