杜冬雪，宋繼科，2，3，畢宏生，2，3

0引言

近視是指外界的平行光線(xiàn)經(jīng)過(guò)眼的屈光系統(tǒng)后落在視網(wǎng)膜黃斑中心凹前方的屈光狀態(tài)[1]。近視已成為世界矚目的大問(wèn)題，近10a近視的患病率越來(lái)越高，Holden等[2]預(yù)估2050年全世界近視患者的數(shù)量會(huì)達(dá)47.5億，近視防控刻不容緩。

脈絡(luò)膜位于視網(wǎng)膜和鞏膜之間，含有豐富的血管組織，能夠滋養(yǎng)視網(wǎng)膜外層，其含有的豐富色素起到遮光暗房的作用。近視與脈絡(luò)膜厚度變化有著密切關(guān)系，隨著患者屈光度數(shù)的增加、眼軸的增長(zhǎng)，脈絡(luò)膜厚度呈現(xiàn)逐漸變薄趨勢(shì)[3-5]。脈絡(luò)膜厚度是指視網(wǎng)膜色素上皮層到脈絡(luò)膜與鞏膜交界處之間的厚度[6]。正常情況下黃斑中心凹脈絡(luò)膜厚度(subfoveal choroidal thickness，SFCT)的范圍為272～448μm。距中心凹6mm處的幾個(gè)方位從厚到薄厚度排序依次為上方、中心凹、顳側(cè)、下方、鼻側(cè)。目前臨床領(lǐng)域借助增強(qiáng)深部成像的光學(xué)相干斷層掃描(enhanced-depth imaging optical coherence tomography，EDI-OCT)能夠?qū)ζ浜穸染珳?zhǔn)測(cè)量。Fujiwara等[5]研究發(fā)現(xiàn)，近視患者的黃斑中心凹下脈絡(luò)膜厚度與屈光度呈負(fù)相關(guān)，近視度數(shù)每增加-1.00D，SFCT下降8.7μm。循證醫(yī)學(xué)研究證實(shí)有效控制近視的方法(角膜塑形鏡、近視離焦鏡片、低濃度阿托品滴眼液、光照、后鞏膜加固術(shù))均呈現(xiàn)脈絡(luò)膜增厚的效應(yīng)，提示脈絡(luò)膜增厚是近視控制的保護(hù)因素。

1光學(xué)鏡片

1.1角膜塑形鏡角膜塑形鏡(orthokeratology lens)是一種逆幾何多弧設(shè)計(jì)的硬性角膜接觸鏡，能重塑角膜前表面形態(tài)，從而改變其屈光力，達(dá)到矯正近視的效果。研究顯示，角膜塑形鏡能有效延緩兒童青少年近視進(jìn)展[7-8]。目前其機(jī)制尚未闡明，普遍認(rèn)為可能是人為改變了周邊屈光狀態(tài)。

諸多學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)角膜塑形鏡對(duì)脈絡(luò)膜具有增厚作用，Jin等[9]和Chen等[10]研究發(fā)現(xiàn)，角膜塑形鏡治療后，患者的脈絡(luò)膜厚度變化差異較大，顳側(cè)脈絡(luò)膜厚度變化大于鼻側(cè)。Jin等[9]發(fā)現(xiàn)30例近視兒童配戴角膜塑形鏡3mo后，SFCT增加9.8±23.5μm，其中在中心凹的顳側(cè)增加最多(13.5±22.5μm)，中心凹的鼻側(cè)增加最少(8.4±14.2μm)，推測(cè)這可能是由于脈絡(luò)膜鼻側(cè)3mm處最靠近視盤(pán)，脈絡(luò)膜萎縮更明顯，從而厚度增加最少，這與Wang等[11]和唐文婷等[12]的推測(cè)一致。Chen等[10]還發(fā)現(xiàn)38例近視兒童配戴角膜塑形鏡3wk后每個(gè)區(qū)域的脈絡(luò)膜厚度與基線(xiàn)呈比例增厚，由此提出脈絡(luò)膜厚度變化值與脈絡(luò)膜厚度基礎(chǔ)值密切相關(guān)。

目前，對(duì)于長(zhǎng)期配戴角膜塑形鏡后脈絡(luò)膜厚度的變化結(jié)論尚不統(tǒng)一。唐文婷等[12]和Lee等[13]進(jìn)行為期1a的研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后的顳側(cè)脈絡(luò)膜厚度大于鼻側(cè)。但不同的是，Lee等[13]發(fā)現(xiàn)36例近視患者3mo后脈絡(luò)膜明顯增厚，在6、12mo時(shí)的脈絡(luò)膜厚度值均接近基線(xiàn)；而唐文婷等[12]發(fā)現(xiàn)252例近視患者1～3mo SFCT持續(xù)變厚，3mo后保持穩(wěn)定。對(duì)于長(zhǎng)時(shí)間干預(yù)后脈絡(luò)膜厚度的穩(wěn)定性這一結(jié)果的差異分析可能與其研究樣本量差異有關(guān)，但仍然需要更多的研究來(lái)探究長(zhǎng)期配戴角膜塑形鏡對(duì)脈絡(luò)膜厚度的影響。此外，角膜塑形鏡停戴后脈絡(luò)膜厚度變化的隨訪(fǎng)觀(guān)察也應(yīng)該納入相關(guān)研究。

諸多研究證實(shí)配戴角膜塑形鏡后周邊視網(wǎng)膜呈現(xiàn)相對(duì)近視離焦?fàn)顟B(tài)[14-15]，故可以推測(cè)脈絡(luò)膜厚度的增加可能與配戴角膜塑形鏡后視網(wǎng)膜離焦?fàn)顟B(tài)的改變有關(guān)。而脈絡(luò)膜厚度區(qū)域變化的差異可能與其解剖因素有關(guān)，因?yàn)槊}絡(luò)膜顳側(cè)厚度本身大于鼻側(cè)厚度，所以干預(yù)后其變化也大于鼻側(cè)。具體機(jī)制可能是由于角膜塑形鏡改變了角膜屈光狀態(tài)，對(duì)光信號(hào)的傳導(dǎo)產(chǎn)生了影響，改變了脈絡(luò)膜不同區(qū)域的血流變化，因此脈絡(luò)膜不同區(qū)域的血管增厚程度也不同。但關(guān)于角膜塑形鏡對(duì)脈絡(luò)膜的增厚作用仍存在爭(zhēng)議。也有研究顯示配戴角膜塑形鏡對(duì)近視患者脈絡(luò)膜厚度并無(wú)影響[16-17]。González-Méijome等[15]對(duì)9例近視兒童在基線(xiàn)和配戴角膜塑形鏡后每隔3mo測(cè)量脈絡(luò)膜厚度變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)膜厚度在任一位置均無(wú)顯著變化。連燕等[17]發(fā)現(xiàn)34例配戴角膜塑形鏡1wk后的兒童脈絡(luò)膜厚度在任一區(qū)域沒(méi)有明顯的差別。針對(duì)以上研究結(jié)果，或許與其研究的樣本量過(guò)少及研究周期較短有關(guān)，在未來(lái)的研究中，應(yīng)通過(guò)擴(kuò)大樣本量和研究周期驗(yàn)證配戴角膜塑形鏡是否對(duì)脈絡(luò)膜有增厚作用。

1.2近視離焦鏡片近視離焦鏡片為一種特殊設(shè)計(jì)的鏡片，在矯正中央屈光不正的同時(shí)還可以矯正近視眼的周邊視網(wǎng)膜遠(yuǎn)視性離焦[18]。早在1995年Wallman等[19]在動(dòng)物模型中發(fā)現(xiàn)近視離焦已顯示出可減緩近視的進(jìn)展，研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)小雞配戴正鏡片時(shí)，脈絡(luò)膜厚度顯著增加。對(duì)于近視離焦的機(jī)制，研究發(fā)現(xiàn)典型的近視眼周邊屈光度為相對(duì)遠(yuǎn)視，而正視眼和遠(yuǎn)視眼周邊屈光度為相對(duì)近視，為使周邊物像成像焦點(diǎn)落在視網(wǎng)膜上，在兒童眼球發(fā)育過(guò)程中眼球向后方代償性增長(zhǎng)，導(dǎo)致眼軸增長(zhǎng)。而近視離焦會(huì)抑制眼軸的增長(zhǎng)，延緩近視的進(jìn)展[20-22]。

在人類(lèi)中較短時(shí)間的近視離焦會(huì)使脈絡(luò)膜快速且明顯增厚[23-25]。Wang等[23]發(fā)現(xiàn)2h的近視離焦(+3.00D鏡片)會(huì)引起近視兒童脈絡(luò)膜相對(duì)增厚，去除光學(xué)離焦后，這些變化是可逆的，而且對(duì)側(cè)眼的脈絡(luò)膜厚度不受影響。Hoseini-Yazdi等[24]對(duì)健康成年人進(jìn)行+3.00D球形近視離焦發(fā)現(xiàn)，在暴露于近視離焦后SFCT持續(xù)增厚，20min后增厚4±4μm，40min后增厚5±4μm，60min后增厚8±5μm。Chiang等[25]對(duì)12名受試者研究發(fā)現(xiàn)，近視離焦眼(+2.00D鏡片)導(dǎo)致其SFCT在60min內(nèi)增加約20μm。上述研究脈絡(luò)膜厚度變化的差異之大可能不僅與離焦程度和光照強(qiáng)度相關(guān)，還可能受到脈絡(luò)膜日常變化的影響[26]。對(duì)于較長(zhǎng)時(shí)間的近視離焦對(duì)人體脈絡(luò)膜厚度的影響，Chakraborty等[27]研究發(fā)現(xiàn)單眼近視離焦破壞了人眼脈絡(luò)膜厚度的日常變化，+1.50D的鏡片使13例近視患者脈絡(luò)膜在離焦后第1d增厚22±6μm，離焦后第2d增厚27±9μm，離焦后第3d恢復(fù)正常。但是由于缺乏不同離焦程度的系統(tǒng)研究，脈絡(luò)膜厚度的變化是否與光學(xué)離焦度呈正比仍然未知。

Hoseini-Yazdi等[28]另一項(xiàng)研究還證實(shí)了人眼脈絡(luò)膜對(duì)局部近視離焦的反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)當(dāng)僅上部視網(wǎng)膜暴露于近視離焦時(shí)，脈絡(luò)膜在上部區(qū)域增厚7±8μm，在下部區(qū)域沒(méi)有明顯變化，當(dāng)僅下部視網(wǎng)膜暴露于近視離焦時(shí)，脈絡(luò)膜下部增厚4±8μm，在上部區(qū)域未觀(guān)察到顯著變化。這一研究結(jié)果或許有利于未來(lái)光學(xué)離焦鏡片的設(shè)計(jì)優(yōu)化。此外，研究發(fā)現(xiàn)周邊離焦比中央離焦在眼球生長(zhǎng)和屈光發(fā)育過(guò)程中起著更加重要的作用[29]，但是現(xiàn)行研究主要聚焦于中央離焦(單焦點(diǎn)鏡片)對(duì)脈絡(luò)膜厚度的增厚作用，對(duì)周邊離焦鏡片缺乏研究。目前周邊離焦屈光度的測(cè)量在臨床還未普及，規(guī)范化的周邊離焦屈光度測(cè)量對(duì)于周邊離焦鏡片在未來(lái)的應(yīng)用發(fā)展有著重要意義。

2低濃度阿托品滴眼液

阿托品很早就被嘗試用于控制近視發(fā)展，但因其副作用明顯和作用機(jī)制尚不明確，限制了其臨床應(yīng)用。近年來(lái)低濃度阿托品被發(fā)現(xiàn)能有效控制近視發(fā)展，且臨床上副作用發(fā)生率低，引起了學(xué)者廣泛的關(guān)注[30-31]。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，阿托品已被發(fā)現(xiàn)可抑制由遠(yuǎn)視離焦引起的脈絡(luò)膜變薄[32]。阿托品防控近視的機(jī)制目前有非調(diào)節(jié)機(jī)制學(xué)說(shuō)、M受體學(xué)說(shuō)、脈絡(luò)膜周邊離焦學(xué)說(shuō)等[33]。

近年臨床研究發(fā)現(xiàn)，阿托品在控制近視發(fā)展的同時(shí)，也會(huì)對(duì)脈絡(luò)膜厚度產(chǎn)生顯著影響。Zhang等[34]發(fā)現(xiàn)1wk每天2次1%阿托品凝膠點(diǎn)眼能顯著提高兒童眼部脈絡(luò)膜厚度，其中在中心凹下側(cè)變化最大(20.44±30.21μm)，鼻側(cè)變化最小(11.19±15.54μm)。Li等[35]對(duì)中國(guó)上海市35例近視兒童用0.01%阿托品滴眼液治療8wk前后脈絡(luò)膜厚度進(jìn)行測(cè)量，發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)膜厚度顯示出明顯且連續(xù)的增厚，在中央凹處變化最大，這與Zhang等[34]研究結(jié)論一致。雖然兩者應(yīng)用阿托品的濃度不同，但是均在中心凹處發(fā)生了最大的變化。分析可能是由于中心凹處與藥物接觸的時(shí)間最長(zhǎng)，受到最高的藥物濃度，從而對(duì)脈絡(luò)膜產(chǎn)生的作用最強(qiáng)。Sander等[36]研究發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)視離焦導(dǎo)致近視成年人脈絡(luò)膜顯著變薄(-11±2μm)，而聯(lián)用0.01%阿托品滴眼液抑制了SFCT變薄(-4±8μm)，在無(wú)遠(yuǎn)視離焦僅用0.01%阿托品單獨(dú)治療后，SFCT出現(xiàn)了輕微增厚(6±2μm)。Ye等[37]還將較高濃度的阿托品與低濃度阿托品進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)每晚1次，連續(xù)1wk的1%阿托品會(huì)使中國(guó)近視患者脈絡(luò)膜厚度明顯增厚(24±13μm)，且有眼軸長(zhǎng)度和屈光度的改變，但0.01%的阿托品僅使脈絡(luò)膜厚度輕微增加(6±9μm)，其他生物測(cè)量指標(biāo)未顯示出顯著變化。

研究認(rèn)為，脈絡(luò)膜厚度變薄與調(diào)節(jié)時(shí)睫狀肌的收縮有關(guān)[38]，所以推測(cè)睫狀肌在調(diào)節(jié)過(guò)程中被阿托品麻痹，導(dǎo)致睫狀肌舒張受限，脈絡(luò)膜由此增厚。Cooper等[39]研究不同濃度阿托品對(duì)近視患者的副作用，發(fā)現(xiàn)諸多濃度的阿托品中，0.02%阿托品是不出現(xiàn)臨床癥狀的最高濃度。找到在安全范圍使脈絡(luò)膜增厚最大范圍的阿托品濃度對(duì)近視的防控有著重要意義。雖然其副作用相對(duì)于較高濃度阿托品少，但潛在副作用仍然需要警惕，其安全性還需要長(zhǎng)時(shí)間的臨床驗(yàn)證。

3光照

研究表明，眼部的屈光發(fā)育受到不同的光譜組成和光強(qiáng)度、光照周期、頻閃等多種因素的影響[40]。增加室外時(shí)間和更多的曝光時(shí)間可以減少近視的發(fā)生[41-42]。澳大利亞和新加坡的流行病學(xué)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，防控近視的關(guān)鍵在于戶(hù)外，而不是活動(dòng)。然而，戶(hù)外光的保護(hù)作用機(jī)制也尚未闡明。

目前尚缺乏直接的戶(hù)外活動(dòng)對(duì)脈絡(luò)膜厚度影響的研究，已有研究表明人為增加光照也會(huì)對(duì)脈絡(luò)膜厚度產(chǎn)生一定的影響。Read等[43]對(duì)22例近視受試者進(jìn)行連續(xù)7d，每天配戴30min的光療眼鏡(506lx)，發(fā)現(xiàn)其SFCT顯著增加(5.4±10μm)。2021年最新的一項(xiàng)研究中將6～16歲近視兒童分為3組，分別進(jìn)行低強(qiáng)度激光治療、角膜塑形鏡治療、框架眼鏡治療，6mo后脈絡(luò)膜厚度變化依次為35.30±31.75、14.98±22.50、-16.84±7.85μm，表明光療對(duì)脈絡(luò)膜厚度的增厚作用，且增厚效果優(yōu)于角膜塑形鏡[44]。對(duì)于不同光照強(qiáng)度對(duì)脈絡(luò)膜厚度的影響在人和動(dòng)物中均有研究。Lan等[45]發(fā)現(xiàn)小雞的脈絡(luò)膜厚度在光照(15 000lx)的環(huán)境下比光照(500lx)的環(huán)境下增厚更加明顯。而Ahn等[46]在5個(gè)晚上20∶00～0∶00將27例近視患者置于光照實(shí)驗(yàn)室中，結(jié)果發(fā)現(xiàn)暴露前3個(gè)晚上照明(1 000lx)后的SFCT顯著低于后2個(gè)晚上照明(150lx)后。分析可能是因?yàn)槠陂g脈絡(luò)膜厚度的變化還受到光照波長(zhǎng)和頻率等其它因素的影響。不同波長(zhǎng)的光也會(huì)對(duì)脈絡(luò)膜厚度產(chǎn)生不同的影響，Lou等[47]將受試者置于窄帶短波(藍(lán))光或長(zhǎng)波(紅)光或黑暗中1h，發(fā)現(xiàn)短期暴露于長(zhǎng)波(紅)光下會(huì)引起脈絡(luò)膜厚度顯著變薄，而短波(藍(lán))光則沒(méi)有影響。目前可以確定的是戶(hù)外活動(dòng)能夠防控近視，光照能夠影響脈絡(luò)膜厚度的變化，但是光照與脈絡(luò)膜增厚程度之間的具體關(guān)系尚不清楚。

以上研究表明，光照對(duì)脈絡(luò)膜增厚的影響不僅與光照強(qiáng)度相關(guān)，還受光照的波長(zhǎng)及頻率的影響，找到使脈絡(luò)膜增厚又不造成兒童眼睛損傷的最適宜光照強(qiáng)度、波長(zhǎng)及頻率是將來(lái)防控近視努力的方向。陽(yáng)光下戶(hù)外活動(dòng)和人為光照存在區(qū)別，但是目前尚缺乏直接的陽(yáng)光下戶(hù)外活動(dòng)對(duì)脈絡(luò)膜厚度影響的研究。陽(yáng)光下戶(hù)外活動(dòng)雖已經(jīng)明確能夠降低近視的發(fā)生率，但戶(hù)外活動(dòng)具體適宜的時(shí)長(zhǎng)、頻率及時(shí)間段也還不明確，是否會(huì)受到季節(jié)和地區(qū)的影響也是我們未來(lái)需要探究的問(wèn)題。

4后鞏膜加固術(shù)

后鞏膜加固(posterior scleral reinforcement，PSR)術(shù)能夠有效減緩近視發(fā)展，特別是對(duì)于高度近視。其是由學(xué)者Shevelev最先提出的一種手術(shù)方式，主要是通過(guò)機(jī)械加固、改善血供、促進(jìn)膠原增生以及減輕牽拉來(lái)機(jī)械增強(qiáng)鞏膜，阻止軸向長(zhǎng)度拉長(zhǎng)，減緩近視進(jìn)一步發(fā)展[48-49]。

研究表明，PSR術(shù)也會(huì)對(duì)脈絡(luò)膜厚度產(chǎn)生一定的影響。Peng等[50]對(duì)38眼病理性近視成人行PSR術(shù)后，在進(jìn)行3a的隨訪(fǎng)時(shí)發(fā)現(xiàn)PSR術(shù)組的脈絡(luò)膜厚度趨于相對(duì)穩(wěn)定，而未接受PSR術(shù)治療的近視程度相匹配的成年人(30眼)的脈絡(luò)膜厚度與基線(xiàn)時(shí)相比從1mo～3a逐漸變薄。許軍等[51]對(duì)行PSR術(shù)的病理性近視患者34例隨訪(fǎng)2a，其術(shù)前SFCT為122.4±31.9μm，術(shù)后第1mo SFCT增厚到134.4±32.9μm，且2a內(nèi)脈絡(luò)膜厚度沒(méi)有回退現(xiàn)象。而張熙芳等[52]對(duì)病理性近視患者10例20眼進(jìn)行檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，行PSR術(shù)后60d淺層及深層視網(wǎng)膜血流明顯增加，脈絡(luò)膜厚度無(wú)明顯變化，分析可能與其研究對(duì)象數(shù)量過(guò)少和時(shí)間過(guò)短有關(guān)。

目前，PSR術(shù)后對(duì)脈絡(luò)膜厚度的影響研究較少，且現(xiàn)行研究的樣本量小，尚不能確定其作用的穩(wěn)定性。在未來(lái)的研究中可以建立PSR術(shù)對(duì)脈絡(luò)膜厚度影響的大樣本病例庫(kù)，將脈絡(luò)膜厚度和血流密度作為術(shù)后療效評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行長(zhǎng)期的隨訪(fǎng)研究。

5總結(jié)與展望

綜上，角膜塑形鏡、近視離焦鏡片、阿托品藥物治療等近視防控措施均會(huì)對(duì)脈絡(luò)膜厚度造成一定影響。目前有關(guān)PSR術(shù)的研究較少，尚不能確定其作用的穩(wěn)定性。此外，雖然人為增加光照對(duì)脈絡(luò)膜厚度的影響已確定，但還不能直接證明陽(yáng)光下戶(hù)外活動(dòng)對(duì)脈絡(luò)膜厚度的影響，仍然需要進(jìn)一步研究。而且在研究期間，脈絡(luò)膜厚度的變化可能受到血壓、心率、溫度及檢測(cè)時(shí)間的影響，在以后的研究中應(yīng)該注意此類(lèi)問(wèn)題。同時(shí)應(yīng)該著重觀(guān)察脈絡(luò)膜厚度及眼軸變化之間的聯(lián)系，驗(yàn)證脈絡(luò)膜厚度變薄是否是眼軸增長(zhǎng)的信號(hào)。

近年來(lái)，研究發(fā)現(xiàn)近視患者不僅脈絡(luò)膜厚度變薄，且脈絡(luò)膜血流密度也降低[53-54]。隨著光學(xué)相干斷層掃描血管成像技術(shù)(optical coherence tomography angiography，OCTA)的發(fā)展，無(wú)創(chuàng)、快速、可分層、可定量的眼底血流研究已成為可能。將脈絡(luò)膜厚度和血流的改變作為評(píng)價(jià)近視發(fā)生、發(fā)展的即時(shí)療效指標(biāo)，將兒童青少年屈光發(fā)育過(guò)程中屈光度和眼軸長(zhǎng)度的變化作為遠(yuǎn)期臨床療效評(píng)價(jià)指標(biāo)是我們未來(lái)研究的重點(diǎn)方向。