武 鑫

通過考試筆者被選拔為2018級全國中藥特色技術(shù)傳承人才，先后在北京、四川、湖北、山西、上海、吉林、廣東、新疆等傳承基地學(xué)習(xí)游學(xué)輪轉(zhuǎn)觀摩，學(xué)習(xí)了各培訓(xùn)基地的特色中藥優(yōu)勢技術(shù)，涵蓋中藥栽培、鑒定、炮制、傳統(tǒng)制藥工藝，制劑等方面的中藥特色技術(shù)理論和實踐技術(shù)內(nèi)容，下面從學(xué)以致用、用以促學(xué)、學(xué)用相長3個方面淺談一下中藥特色技術(shù)在基層醫(yī)院傳承與發(fā)揚的一些實踐與體會。

1 學(xué)以致用 中藥特色技術(shù)在邯鄲市中醫(yī)院的傳承情況

1.1 中藥臨方炮制與傳統(tǒng)劑型加工在邯鄲市中醫(yī)院的傳承中藥飲片的臨方炮制，指醫(yī)師開具處方時，根據(jù)藥物性能和治療需要，要求醫(yī)院中藥房的調(diào)劑人員按醫(yī)囑要求，臨時將生品中藥飲片進行炮制操作的過程，簡稱“臨方炮制”，又稱“小炒”[1]。邯鄲市中醫(yī)院中藥房配方使用的飲片，大都由中藥飲片廠供應(yīng)，筆者是中藥臨床藥師，在長期與臨床醫(yī)生接觸中發(fā)現(xiàn)“醫(yī)不通藥、用不曉藥”的問題，常常是醫(yī)生開具處方后不知患者用的是什么。在參加福州中醫(yī)院、襄陽中醫(yī)院、江西樟樹天齊堂基地、四川成都基地培訓(xùn)后，在臨床藥學(xué)部設(shè)置了專門臨方炮制室，深入到臨床，與臨床醫(yī)生、護士組成治療的團隊，在用藥和品種選擇上提出建議，供臨床醫(yī)生制定藥物治療方案時參考。同時，依據(jù)所掌握的專業(yè)知識與技能，為醫(yī)生使用中藥提供知識、技術(shù)等支持，最大化提升中藥在臨床應(yīng)用中的效果，規(guī)避不良反應(yīng)以及毒副作用的產(chǎn)生。深入掌握正在治療中的患者信息，臨床病史和發(fā)病的原因以及用藥的處方與實際應(yīng)用的狀況，提升中藥應(yīng)用的規(guī)范性，做到在實踐中發(fā)現(xiàn)問題解決問題。

1.1.1 根據(jù)組方立意為臨床臨方加工適宜的炮制品如醫(yī)院只有白芍和酒白芍2個品種，而白芍不同炮制品其功效也不同[2]。治產(chǎn)后郁結(jié)，乳汁不通，常以通肝生乳湯為底方臨癥加減，方中應(yīng)使用醋白芍以達到引藥入肝,斂血養(yǎng)血、疏肝解郁的作用。臨床藥師會根據(jù)處方立意溝通醫(yī)生，臨方炮制醋白芍應(yīng)用于肝郁乳不通的患者。中藥素有生寒熟溫的說法，臨床應(yīng)用時不需其寒或嫌其太過，則需以制之，如側(cè)柏葉生用涼，炙用溫，豨薟草苦辛，生寒熟溫，柴胡生品能升舉陽氣；醋制后則能疏肝解郁止痛；鱉血柴胡更能抑制升浮之性，而增強退虛熱的作用，黃連治本臟之火，則生用之；治肝膽之實火，則以豬膽汁浸炒；治肝膽之虛火，則以醋浸炒；治上焦之火，則以酒炒；治中焦之火，則以姜汁炒；治下焦之火，則以鹽水或樸硝研細調(diào)水炒；治氣分濕熱之火，則以茱萸湯浸炒，而這些品種用量不大市場沒有其炮制品則需臨方加工炮制。

1.1.2 根據(jù)臨床需要的藥效 臨方炮制飲片 擴大應(yīng)用范圍 提高全方的臨床療效如竹茹，醫(yī)院只有生品，增加姜竹茹、秋石拌竹茹、砂仁拌竹茹、玫瑰花拌竹茹4個臨方炮制品種[3]。竹茹有清熱化痰、除煩止嘔的功效。姜竹茹炮制方法是每公斤竹茹用生姜200 g，榨汁去滓，加水100 ml，與竹茹充分拌勻，置鍋內(nèi)微炒[4]，使其降逆止嘔作用增強，治療膈肌痙攣及術(shù)后呃逆不止屬胃虛有熱患者[5]；用秋石水浸泡竹茹后微炒干燥，增加了滋陰降火止血消瘀的作用，用于陰虛火旺的鼻衄、齒衄；砂仁拌竹茹用于妊娠煩躁惡阻嘔吐，不下食等證；玫瑰花拌竹茹，增疏肝理氣 清熱除煩作用對于更年期心煩失眠[6]，肝胃不和的脅痛脘悶、胃脘脹痛及月經(jīng)不調(diào)、憂慮、焦燥等臨床反應(yīng)效果優(yōu)于單味生品竹茹。

1.1.3 與醫(yī)護組成治療團隊根據(jù)患者病情 藥物的性質(zhì) 用藥部位及服藥季節(jié) 應(yīng)用傳統(tǒng)制藥工藝臨方加工成不同的劑型病情穩(wěn)定需長期治療的慢性病等制成丸劑；貴細藥材較多制成散劑；對藥物有特殊要求的兒童制成帶果香味的糕劑；糖尿病患者制成水丸或無糖的膏方；慢性病調(diào)理、亞健康制成膏方，發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢如內(nèi)科的冠心病、高血壓病、慢性心功能不全、支氣管哮喘、慢性萎縮性胃炎、腸易激綜合征、強直性脊柱炎、干燥綜合征、痛風(fēng)、糖尿病、毒性彌漫性甲狀腺腫、腎病綜合征、慢性尿路感染、慢性腎功能衰竭、失眠、情志病，外科的乳腺增生病、乳腺癌。婦科的痛經(jīng)、產(chǎn)后病(產(chǎn)后汗證 產(chǎn)后抑郁 產(chǎn)后血勞)、不孕癥、更年期綜合征、黃褐斑；需要嚴(yán)格控制入量的制成濃縮液；外科骨科跌打損傷等黑膏藥、酒劑、熏洗劑、溻漬藥包等。

傳統(tǒng)中醫(yī)藥一直秉承一人一方、一人一劑的個體化治療，也是中醫(yī)藥的特色治療。臨方炮制為臨床用藥提供多樣化的選擇，為中醫(yī)治病提供豐富的治療手段，這也符合中醫(yī)辨證的原則。中藥臨床藥師與醫(yī)生緊密結(jié)合，探索疑難疾病、常見病、多發(fā)病、慢性病的中醫(yī)藥防治方法，摸索出了醫(yī)藥結(jié)合新模式。

1.2 中藥鑒定技術(shù)在邯鄲市中醫(yī)院的傳承中藥飲片中藥質(zhì)量的優(yōu)劣對臨床使用的安全性和有效性至關(guān)重要，中藥飲片質(zhì)量驗收是保障飲片質(zhì)量的關(guān)鍵。筆者通過游學(xué)，聆聽了中醫(yī)藥頂尖專家的傾情傳授，提高了專業(yè)知識與技能、增長了見識、開闊了視野。把所學(xué)融會貫通應(yīng)用于日常中藥飲片的質(zhì)量控制中。在中藥標(biāo)本館張繼老師的授課中學(xué)習(xí)到了很多貴重中藥的鑒別，如犀角的真?zhèn)舞b別：印度犀和蘇門犀具有“沙窩底”“天溝”“地崗”“馬牙邊”“剛毛”的特征；爪哇犀的角稱“小犀角”，饅頭狀，表面光亮，淡黃棕色或黑色，具“沙窩底”但無“天溝”“地崗”“馬牙邊”質(zhì)較密；亞洲犀特點是沙細、窩底淺、孔密、底圓；廣角為黑犀或白犀的角性狀特點是角長、致密、沙細、窩底淺，孔密、底圓無馬牙邊。為牟取利益，不法商販用塑料原料摻入砂石經(jīng)印模制成假犀角，以假亂真，有的用牛角經(jīng)刻制成假犀角[7]。在上海、吉林基地學(xué)習(xí)了野山參的鑒別：如看五形，比如蘆、紋、體、皮(艼)、須的野和老。“盧碗緊密相互生，圓膀圓蘆棗核艼，緊皮細紋疙瘩身，須似皮條長又清，珍珠點點綴須下”。30年以上的野山參，蘆多變2寸以上者多彎曲、紋身緊密多集中在肩膀處、體型變化大形體自然，有靈體、也有須長體、皮老而細潔有光澤，須稀疏而長；15年以上的林下山參，蘆挺直、少彎曲、紋淺或者無紋、形體自然變化較大、皮嫩而細，稍顯光澤，須較多，而且較長；移山人參又稱趴貨，蘆挺直、稍彎曲、少變化，紋淺或者紋粗糙、形體呆板或變化，但不自然，常見人為“拗造型”的痕跡[8],皮粗糙無光澤，須較多、而且較長。蘆是重要特征，數(shù)蘆碗多少，來確定年份看似簡單，但野山參自然生長環(huán)境多變，有些年份不發(fā)芽，有些年份長，將蘆碗痕跡磨去，形成無蘆碗的圓蘆，又有蘆斷裂后又重新發(fā)芽，則蘆短蘆碗少，單純將蘆作為主要的鑒別依據(jù)不合理。

從2016年至今在飲片驗收中，發(fā)現(xiàn)經(jīng)常充偽、摻偽藥材根及根莖類藥材19種、莖木類藥材4種、皮類藥材2種、花類藥材4種、果實種子類藥材13種、全草類藥材3種、藻菌類藥材2種、樹脂及其他類藥材6種、動物藥類13種、礦物藥類2種，提高了邯鄲市中醫(yī)院中藥飲片質(zhì)量，保證了中藥藥效和患者用藥安全。

1.3 邯鄲市中醫(yī)院發(fā)展中藥特色技術(shù)未來3年規(guī)劃未來將把這5年來培訓(xùn)的中藥特色技術(shù)，繼續(xù)學(xué)以致用在邯鄲市中醫(yī)院中藥藥師服務(wù)中，從3個方面提升邯鄲市中醫(yī)院中藥特色技術(shù)的發(fā)展。①在北京基地的學(xué)習(xí)了解到鮮藥品種已積極開發(fā)并應(yīng)用于中醫(yī)臨床，未來將著重傳承鮮藥臨床用藥經(jīng)驗，推動中藥鮮用特色技術(shù)的傳承發(fā)展[9]，計劃建設(shè)藥圃園，種植地黃、石斛、蘆根、九里香、三白草、大薊、小薊、車前草、半枝蓮、委陵菜、垂盆草、魚腥草、金銀花、鴨跖草、紫花地丁、蒲公英、墨旱蓮、白茅根、藿香等品種開展鮮藥應(yīng)用的相關(guān)科研，如金銀花的主要成分為揮發(fā)油和綠原酸，金花和銀花成分差異大，金花更勝銀花，鮮的金花揮發(fā)油明顯高于銀花，香氣更濃郁。金花清熱解毒的同時，有發(fā)散透表宣達作用，可抗菌、抗病毒、平喘鎮(zhèn)咳作用，可用于治療癰癤、丹毒、流感發(fā)熱，尤其適合風(fēng)寒熱毒蘊結(jié)的硬皮病、痤瘡結(jié)節(jié)、帶狀皰疹，鮮品銀花擅長治療癰癤、丹毒、咽喉腫痛[10]。中藥鮮用在外治皮膚病、治療熱證、消渴癥、各種腫瘤、特發(fā)性肺纖維化等方面在歷代典籍中記載頗多，進一步聯(lián)合臨床科研攻堅深入發(fā)掘[11]。②多學(xué)科合作研究中藥及臨床驗方的抗菌抗病毒作用，緩解細菌耐藥性等問題：臨床藥學(xué)聯(lián)合檢驗科、病理科、肺病等科室把經(jīng)臨床使用證明確有一定療效經(jīng)驗方進一步研究其拮抗、延緩甚至消除細菌耐藥等機制。減少抗生素的不良反應(yīng)。如肺病科的經(jīng)驗方清肺湯中黃芩、金銀花、薏苡仁、冬瓜子、金蕎麥、浙貝母、桔梗、蜜麻黃、炙甘草等經(jīng)CHRMOgenic MRSA顯色培養(yǎng)基藥敏實驗顯示對肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌耐藥菌株具有較好的殺滅作用[12]，以此為研究方向篩選出具有抗菌作用的中藥組方。③現(xiàn)代藥物基因檢測技術(shù)聯(lián)合中藥治療高血壓病，通過相關(guān)藥物基因多態(tài)性檢測判斷患者的代謝能力或者與藥物靶點受體結(jié)合的能力，進而了解患者對哪一類降壓藥物更加敏感，目前降壓藥物主要有5大類，但是這些藥物的普遍有效率60%～80%，毒副反應(yīng)發(fā)生率高達15%～20%，存在明顯的個體差異，不同年齡、性別和健康狀況的人群等對藥物的反應(yīng)是不同的，其中遺傳因素也是藥物療效差異的一個因素。不同基因表型，降壓藥物的治療效果就存在顯著差異，比如主要通過CYP2D6、ADRB1 2個位點代謝的β1受體拮抗劑，ADRB1的CG和GG型對該藥療效是減弱作用，CYP2D6的CT和TT對藥物療效是增強作用，減弱作用表明對該藥不敏感、增強則不良反應(yīng)率高[13]，臨床用以葛根為君藥的驗方降壓(組方葛根、鹽澤瀉、小薊、遠志、川牛膝、夏枯草、丹參等)，通過阻斷β受體、擴張外周血管、降低總外周阻力，起到降壓作用而且對心率及心臟泵血功能無影響[14]?；驒z測與中藥結(jié)合取得不錯的降壓療效。將繼續(xù)根據(jù)患者的基因型選取合適的中藥做組方研究，實現(xiàn)“基因?qū)蛐汀眰€體化藥物治療，做到因人而異、量體用藥，實現(xiàn)前瞻性，避免治療失敗和嚴(yán)重不良反應(yīng)。

2 用以促學(xué) 目前基層醫(yī)院的中藥特色技術(shù)應(yīng)用現(xiàn)狀

筆者曾參加中藥飲片質(zhì)量檢查與二甲中醫(yī)院評審工作，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，基層醫(yī)院存在著中藥專業(yè)技術(shù)人才不足，中藥飲片使用率低，普遍使用免煎顆粒；臨方炮制、制劑工藝的缺失；中西藥聯(lián)合用藥不合理；中藥臨床藥學(xué)工作開展流于形式或根本不開展等問題，長此以往中醫(yī)藥事業(yè)就等于是自廢武功。比如免煎顆粒使用比率過重，造成基層中藥師不辨藥不識藥，傳統(tǒng)工藝的臨方炮制、臨方加工的無人繼承，也使一些原本療效不錯的經(jīng)驗方的療效大打折扣，漸趨于消失。用以促學(xué)，只有用，才能在實踐過程中解決具體問題，來促進學(xué)習(xí)中藥特色技術(shù)。如何讓基層醫(yī)院把中藥用起來是值得思考的問題。

3 學(xué)用相長 基層醫(yī)院傳承發(fā)揚中藥特色技術(shù)的建議

作為國家中藥特色技術(shù)傳承人才，有責(zé)任發(fā)揚中藥學(xué)，更應(yīng)以點帶面的發(fā)展基層中藥學(xué)工作。在《關(guān)于促進中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的意見》中提出：“支持中醫(yī)醫(yī)院牽頭組建醫(yī)療聯(lián)合體。各級中醫(yī)醫(yī)院要加強對基層中醫(yī)藥服務(wù)的指導(dǎo)”[15]。筆者建議以三甲中醫(yī)院為主體，選擇有國家中藥特色技術(shù)傳承人才培訓(xùn)背景、科研能力較高人才成立中藥特色技術(shù)傳承人才工作室，從研讀中醫(yī)藥經(jīng)典著作到實操技能兩方面進行“傳幫帶”,可以拜訪本地具有中藥傳統(tǒng)絕技的老師傅,錄制中藥傳統(tǒng)技能影音資料，為基層醫(yī)院培養(yǎng)中青年技術(shù)骨干。通過工作室的平臺,帶徒傳技、技藝傳承、技能推廣。針對中藥傳統(tǒng)技能繼承難點,技能攻關(guān)、有針對性地開展科研攻關(guān)和技術(shù)革新,促進基層醫(yī)院中醫(yī)藥服務(wù)水平，順應(yīng)時代中醫(yī)藥發(fā)展的背景，推進醫(yī)聯(lián)體藥學(xué)服務(wù)聯(lián)合協(xié)作，挖掘祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的精華，發(fā)展中藥特色技術(shù)，做到學(xué)用相長，傳承與發(fā)揚中藥學(xué)事業(yè)。