王佐明 宋海軍△ 霍 燕 羅玲玲 魏曉鵬 孫 靜 史會娟 王玉娟 崔彩霞 孫婷婷 翟麗娜 李星星 田新宇 喬麗娜

隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏加快、飲食方式改變及社會壓力增加，中國冠心病患者的發(fā)病率和病死率逐年增加，是心血管疾病中病死率最高的疾病之一[1]。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)是目前治療冠心病的常用臨床手段，特別是對急性心肌梗死是最有效的再灌注措施，也是首選的治療方式，由于PCI創(chuàng)傷小、風(fēng)險低、花費少、血管的開通率高、時間短、并發(fā)癥相對較少且效果顯著，成為胸痛中心、學(xué)科建設(shè)的基礎(chǔ)。但客觀上PCI仍存在一定的創(chuàng)傷性，現(xiàn)代臨床研究表明[2]，冠心病支架植入術(shù)后會導(dǎo)致患者產(chǎn)生不同程度的生理及心理應(yīng)激反應(yīng)，并發(fā)情志障礙的風(fēng)險也隨之升高，并呈現(xiàn)越來越年輕化的趨勢，心理障礙在CHD患者中非常普遍，其中以焦慮、抑郁情緒障礙最為常見，與CHD互為因果，相互影響，嚴(yán)重影響疾病的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸，但是，在臨床工作中患者的情緒障礙問題往往沒有引起臨床醫(yī)生的足夠重視。隨著人們生活水平的提高，疾病后的生存質(zhì)量愈來愈受到重視，關(guān)注PCI術(shù)后患者的情志障礙顯得日益重要。抑郁、焦慮常常會伴隨發(fā)生于同一患者，抑郁、焦慮癥可以導(dǎo)致多種疾病的發(fā)生，影響疾病的療效，甚至使病情惡化，是多種疾病的危險因素。冠心病特別是支架植入術(shù)后患者會在一定程度上會增加抑郁癥、焦慮癥的發(fā)病率、復(fù)發(fā)率和自殺率。同時抑郁、焦慮會影響冠心病的療效，增加冠心病患者的康復(fù)所需的時間，嚴(yán)重的可能會導(dǎo)致患者死亡。研究冠心病合并抑郁、焦慮的中醫(yī)體質(zhì)，根據(jù)不同體質(zhì)的患者，配合中醫(yī)辨證論治，以達(dá)到辨體質(zhì)及辨證相結(jié)合，是現(xiàn)代中醫(yī)治療的關(guān)鍵之處[3]。關(guān)注PCI術(shù)后患者的情志障礙顯得日益重要。

中醫(yī)的情志調(diào)理方法有多種, 情志相勝法, 又稱以情勝情法、情志移遣法、五志相勝法, 是指運用中醫(yī)五行學(xué)說相生相克的關(guān)系, 利用情志相互制約的關(guān)系, 克服不良精神狀態(tài), 即有意識地采用一種情志活動去戰(zhàn)勝和調(diào)節(jié)某種情志刺激而達(dá)到治愈的一種心理治療方法[2]。

情志障礙疾病的根源就是心神被擾，因心主神明。神明含義有二：一就是神志或精神，二是日月星辰等現(xiàn)象及規(guī)律，在此是指一而言?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中最早記載及描述有關(guān)“心主神明”的含義。如《素問.宣明五氣篇》記載：“心藏神，肺藏魄，脾藏意，腎藏志”?！额惤?jīng)》記載：“心為臟腑之主，而總統(tǒng)魂魄，兼賅意志”。故各種原因?qū)е碌那橹菊系K疾病均可以認(rèn)為是因心神被擾而發(fā)病。

中醫(yī)學(xué)的“心”是系統(tǒng)的心和功能的心，比西醫(yī)學(xué)心臟的概念有更豐富的內(nèi)涵和更寬廣的外延。“心主神明”是指其主管生命活動和精神情志思維活動。明代醫(yī)家李時珍在《本草綱目》中明確指出：“腦為元神之府”。清代張錫純認(rèn)為：“心與腦共為神明之府，神明之功用，在腦與心相輔相成，心是神明所出之根，腦是神明流注之所”。故無論是從中醫(yī)角度還是從西醫(yī)角度來講，各種原因?qū)е碌男纳癖粩_是情志障礙的發(fā)病核心機制[3]。

1 中醫(yī)五行學(xué)說對PCI術(shù)后情志障礙的認(rèn)識

五行是指木、火、土、金、水五種物質(zhì)的運動和變化，中醫(yī)的情志包括七情和五志。七情即喜、怒、憂、思、悲、恐、驚；五志即怒、喜、思、悲、恐，分別對應(yīng)五行木(肝)、火(心)、土(脾)、金(肺)、水(腎)。五行的相生即木生火、火生土、土生金、金生水、水生木，相克即木克土、土克水、水克火、火克金、金克木，即正常的相互制約、互根互用。如果這種平衡被打破，出現(xiàn)反常的現(xiàn)象，即稱為相乘、相侮。相乘即相克太過，超過一方過于強盛或被克方虛弱導(dǎo)致相克太過，五行中任何一方不足，使原來克它一方乘虛而入，使之更不足叫相乘或五行中任何一方過于強盛，而原來被它克制的一方正常，在這種情況下平衡被打破，出現(xiàn)過度克制，也叫相乘。相侮是五行中某一行過于強盛使原來克制它的一方不但不能制約，反而被它所制，即反克，也叫反侮，或五行中某一行過于不足，無法克制而被反克。支架植入術(shù)后患者情志障礙的理論依據(jù)，考慮為五行中金過盛，而正是由于金的強盛，平衡被打破，導(dǎo)致以上相侮、相乘等的情況出現(xiàn)，而表現(xiàn)出一系列相關(guān)的情志障礙疾患，故以此作為理論依據(jù)進(jìn)行探討。

1.1 相乘五行中的“金”廣義講是指凡具有沉降、肅殺、收斂等性質(zhì)或作用的事物和現(xiàn)象，歸屬于金,包括現(xiàn)在的金屬。金過盛，則克木，表現(xiàn)為肝的升發(fā)、疏泄功能被抑制，正如《素問·靈蘭秘典論》云：“肝者，將軍之官，謀慮出焉；膽者，中正之官，決斷出焉”。若這2種功能被抑制，則患者多表現(xiàn)為不能很好地謀略、思維、計劃，脾氣暴躁、無法保持平靜，做事猶豫不決、拿不定主意等。

1.2 相侮金反克火，導(dǎo)致心火被抑制，則出現(xiàn)以下幾種情況：心火溫煦、積極向上功能被抑制后導(dǎo)致人產(chǎn)生惰性，對生活失去信心，出現(xiàn)抑郁自殺等傾向，正如《靈樞·本神論》中指出：“心氣虛則悲”，悲從中生；《靈樞·本神論》曰：“所以任物者謂之心，心有所憶謂之意……因慮而處物謂之智”“任物者為之心”，即對外界事物都能接受為正常之功能，反之對什么事都是稀里糊涂，無法接受外界的任何事物，消極對人，消極待物，產(chǎn)生抑郁傾向；《素問·靈蘭秘典論》中稱“心者,君主之官，神明出焉”(張介賓《類經(jīng)》注釋說：“心為一身之君主，稟靈虛而含造化，具一理以應(yīng)萬幾，臟腑百骸，惟所是命，聰明智慧，莫不由之”)，故如果心火被抑制，其他臟腑的神志也會受到影響；《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“隨神往來者謂之魂”“魂之為言，如夢寐恍惚，變幻游行之境皆是也，神藏于心，故心靜則神清，魂隨乎神，故神昏則魂蕩”，故會出現(xiàn)夢多、不寐、甚至幻覺等異常情志表現(xiàn)。

1.3 制約失衡患者支架植入后即金屬植入人體內(nèi)，根據(jù)中醫(yī)學(xué)類比推理思維，相當(dāng)于五行“金”而“金”對應(yīng)五行屬“肺”，而“肺”對應(yīng)七情五志則屬“憂”“悲”，心火無法制約過多之金，故患者臨床表現(xiàn)多為過度悲傷，時不時悲傷欲哭，無法按捺自己的哀傷情緒。由于金反克火，導(dǎo)致水火之間制約失衡，水臟勝火，表現(xiàn)出腎的情志，“腎”在七情五志多表示為“驚”“恐”，故患者遇事則多表現(xiàn)為恐懼、膽小、害怕等異常情志表現(xiàn)。

心火被抑制，火不生土，導(dǎo)致土臟即脾病。脾主思，導(dǎo)致患者過度思慮，如一直在憂思植入體內(nèi)的支架會不會掉出來，會不會再堵，會不會再破裂等情志方面的異常未現(xiàn)。

2 應(yīng)用削金解郁法治療PCI術(shù)后情志障礙

2.1 音樂療法五行音樂療法是根據(jù)五音入五臟、五行生克制化的原理，利用音樂曲式、音頻、節(jié)奏等和人體經(jīng)絡(luò)產(chǎn)生共振，通過經(jīng)絡(luò)的傳導(dǎo)，協(xié)調(diào)氣血津液和臟腑功能，達(dá)到寧心安神的目的[3]。五行音樂療法具有辨證施護(hù)和個性化的獨特優(yōu)勢，是治療心身疾病的重要康復(fù)手段[1]。根據(jù)相生相克法則，根據(jù)五臟對應(yīng)的情志關(guān)系，心在志為喜，肺在志為悲，即喜勝悲。根據(jù)此種情況多建議患者以歡快的歌曲來調(diào)節(jié)情志。結(jié)合出生在不同年代的人給予選擇不同的歌曲，如出生在革命年代的，可選擇《東方紅》，出生在改革開放時期的,可選擇《春天的故事》,出生在21世紀(jì)的,可選擇《走進(jìn)新時代》，讓患者產(chǎn)生共鳴，有強烈的時代感，激起積極的情緒，并結(jié)合天干地支時辰表，以午時(11時～13時)為主要聽歌時間，以達(dá)到助火削金，調(diào)暢情志，即喜勝悲的方法。

2.2 運動療法以運動為核心的心臟康復(fù)已被廣大的心血管醫(yī)務(wù)工作者及患者所重視[2]。運動療法不僅可以增強內(nèi)臟機能，改善心臟泵血功能，還可以緩解精神壓力、提高機體的代謝能力，達(dá)到改善心血管疾病患者生活質(zhì)量的目的[3]。支架置入后主張適當(dāng)開展康復(fù)治療，最重要的就是運動療法，動則腠理開，動則陽氣運，使人體產(chǎn)生熱量，達(dá)到以火削金來調(diào)暢情志的目的，再有通過肺的宣發(fā)肅降功能，排出體內(nèi)的濁氣，通過濁氣的排出，以此調(diào)節(jié)體內(nèi)多余的金，以此來調(diào)節(jié)情志。八段錦作為傳統(tǒng)的內(nèi)功健身術(shù)，以身體運動、呼吸練習(xí)和意念形式為主要練習(xí)手段，其鍛煉強度依據(jù)練習(xí)者的要求而定，八段錦功法對人體氣血經(jīng)絡(luò)、五臟六腑進(jìn)行整體調(diào)節(jié)，同時對肌肉耐力和軀體柔韌性、呼吸肌群進(jìn)行鍛煉，是機體內(nèi)外全面調(diào)養(yǎng)的健身功法[4]?？傊?，動則陽運，熱自內(nèi)生，以火削金，呼之濁氣內(nèi)出，濁金外排，達(dá)到五行相互制約平衡，氣機暢達(dá)，心情愉悅的效果。

2.3 飲食藥物療法如蓮子心加梔子豉湯，蓮子心味苦，苦入心，助火克金，同時亦可養(yǎng)心安神。根據(jù)患者不同的病情及體質(zhì)，配合不同的藥物以達(dá)到助火克金的目的，在不同的季節(jié)根據(jù)患者體質(zhì)亦可通過加用宣降肺氣的藥物如桑葉、杏仁之類來削金，達(dá)到改善抑郁悲傷情緒的目的。

3 討論

從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)看，冠心病是一種高發(fā)的危害性大的身心疾病，臨床中手術(shù)治療及藥物治療雖可以改善患者的病理體征，改善患者的健康，但隨之可能出現(xiàn)的焦慮、抑郁、緊張、惶恐、煩躁不安等負(fù)面情志，大大影響了患者出院后的生存質(zhì)量。因此, 既要注重冠狀動脈支架植入術(shù)后常規(guī)治療, 更要重視抗焦慮、抑郁的治療。在目前的生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式下，醫(yī)學(xué)心理學(xué)尤為重要，多數(shù)支架植入術(shù)后的患者都會出現(xiàn)一定程度的情感障礙，他們表現(xiàn)為不可控制的焦慮、抑郁、緊張、害怕、等狀態(tài)[9]。而早在宋代，陳無擇的《三因極一病證方論·內(nèi)所因心痛證治》曾指出:“真心痛皆臟氣不平，喜怒憂思所致，屬內(nèi)所因”。可見，情志疾病與冠心病互為因果，相互影響，關(guān)系十分密切，但西醫(yī)治療此類疾患藥物如氟西汀、奧氮平等抗焦慮、抑郁西藥療效顯著, 但此類藥物阻斷多種遞質(zhì)受體, 常引發(fā)諸多不良反應(yīng)，且容易使患者產(chǎn)生依賴性，而中醫(yī)學(xué)博大精深，中醫(yī)學(xué)在這方面恰恰有其獨立的優(yōu)勢，接受中西醫(yī)結(jié)合治療的患者癥狀改善明顯,中藥可以減輕西藥不良反應(yīng);中醫(yī)治療心疾病有其獨特優(yōu)勢, 療效明顯, 與西藥相比，中藥在改善中醫(yī)癥狀及減少臟器功能損害等不良反應(yīng)上具有優(yōu)勢[10]，合理地結(jié)合中西醫(yī)優(yōu)勢，將造福更多的冠心病支架植入術(shù)后的患者，大大提高患者的生活質(zhì)量。然而中醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)不一, 且有待根據(jù)病因病機研發(fā)更好的防治雙心疾病的新藥, 同時臨床上缺乏綜合中醫(yī)、西醫(yī)、心理、運動等進(jìn)行治療的研究, 亟待開展。本文通過中醫(yī)的五行學(xué)說理論來指導(dǎo)冠心病支架術(shù)后患者情志障礙心理治療及康復(fù)，為改善術(shù)后患者生存質(zhì)量提供了思路與方法。五行情志相勝法基于中醫(yī)情志理論, 是中醫(yī)獨特的心理治療方法, 其特色鮮明, 治療簡單, 運用時掌握其度寸, 效果明顯, 對心血管疾病乃至各種疾病的單純情志調(diào)理及疾病輔助治療中均具有很好的應(yīng)用價值, 應(yīng)用中醫(yī)五行學(xué)說理論提出削金解郁法治療支架植入術(shù)后情志障礙是一種可行的臨床治療方法，值得臨床推廣使用。