楊運(yùn)劼 周少峰 阮詩瑋

阮詩瑋是福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師。他臨證歷經(jīng)近40載，創(chuàng)立了以“病理(機(jī))為基礎(chǔ)，以證候?yàn)橄葘?dǎo)，根據(jù)體質(zhì)之不同、時(shí)令之變化、運(yùn)氣之順逆，辨病與辨證中西醫(yī)結(jié)合”的腎臟病多維周期診療體系。阮師博采群覽，不僅精通腎臟疾病的診治，亦深諳內(nèi)科雜病辨治之道。筆者有幸侍診，現(xiàn)通過醫(yī)話形式介紹阮師臨床經(jīng)驗(yàn)于下。

1 全真一氣湯

全真一氣湯出自《馮氏錦囊秘錄》，為明清醫(yī)學(xué)大家馮兆張所創(chuàng)，方由熟地黃、白術(shù)、人參、麥冬、五味子、附片、牛膝組成。馮氏稱該方“活人甚眾，見功甚速，取用甚多，去病甚穩(wěn)”[1]。林上卿老先生認(rèn)為，該方功具納腎健脾，交通心腎，陰陽雙調(diào)。主治心脾腎精氣虧虛而致哮喘、心悸、癃閉、脫影等[2]。該方三焦兼顧，方中以生脈散益氣養(yǎng)陰以斂上焦，熟地黃、附片一陰一陽，附片得熟地黃而不溫燥，熟地黃得附片而不滋膩，寒熱并用以固下焦，人參、白術(shù)平補(bǔ)之劑，斡旋氣機(jī)以運(yùn)中焦，妙在牛膝一味，溝通上下，引藥下行，交通陰陽。

黃某某，女，63歲。2020年11月7日初診。主訴：氣喘伴呼吸困難半個(gè)月余?，F(xiàn)病史：半個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)嚴(yán)重氣喘，伴呼吸困難，由急診120送至福建省立醫(yī)院，血壓：210/110 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)，診斷：急性左心衰竭；高血壓病3級(jí)；肺部感染；2型糖尿病。入院查BNP：10000+ng/L，降鈣素原：2.54 μg/L；腎功能：尿素氮17.4 μmol/L，肌酐：329 μmol/L，尿酸：705 μmol/L；血常規(guī)：紅細(xì)胞：3.51×109/L，血紅蛋白：95 g/L；尿常規(guī)：蛋白質(zhì)：微量，隱血：3+，白細(xì)胞：1+，pH:7.0。入院癥見：全身浮腫，尿量明顯減少，小便泡沫量多，氣喘，伴呼吸困難，偶有惡心嘔吐，腹脹，大便2 d未排。請腎內(nèi)科會(huì)診后考慮腎臟病可能性大，予降壓、降糖、堿化尿液等對(duì)癥處理后上述癥狀稍有緩解?，F(xiàn)為求進(jìn)一步系統(tǒng)診治，遂至院內(nèi)門診就診?？滔拢喝砀∧[，尿量減少，自訴估計(jì)每日尿量約1500 ml，氣喘，伴呼吸困難，偶有惡心欲嘔感，腹脹，腰酸，大便2 d未排。納寐尚可，舌暗紅，苔白膩，脈沉、弦略滑。正住院治療。既往高血壓病病史30余年，糖尿病病史10余年。輔助檢查：(2020-10-24福建省立醫(yī)院)24 h尿蛋白定量：0.364 g/24 h；尿常規(guī)：蛋白：1+，隱血：微量；血生化：白蛋白：36 g/L，尿素氮：17.8 μmol/L，肌酐：301 μmol/L，尿酸：758 μmol/L，N末端B型鈉尿肽：10953 ng/L，肌鈣蛋白I定量：0.09 ng/nl；血常規(guī)：紅細(xì)胞：3.64×1012/L，血紅蛋白：102 g/L，降鈣素原：2.54 μg/L；心電圖：竇性心律，左心室高電壓病，QTC間期延長，ST段壓低、T波雙向，倒置、深倒置、巨倒置。心臟彩超：室間隔與左室各壁增厚，主動(dòng)脈瓣鈣化伴反流，心包少量積液，左室舒張功能減退。(2020-11-01福建省立醫(yī)院)N末端B型鈉尿肽：3332 pg/ml；腎功能：尿素氮：19.2 μmol/L，肌酐：321 μmol/L，尿酸：644 μmol/L，胱抑素C：3.5 mg/L。顱腦+肺部CT：腔隙性腦梗死，輕度腦萎縮；雙肺少許滲出性病變，炎癥或肺水腫；雙側(cè)胸腔積液，心包少量積液。中醫(yī)診斷：喘證；辨為肺腎兩虛，氣陰不足證；方用全真一氣湯合葶藶大棗瀉肺湯加減。處方： 太子參30 g，麥冬15 g，五味子6 g，熟地黃15 g，牛膝15 g，白術(shù)10 g，炮附片 6 g，茯苓15 g，車前草15 g，葶藶子15 g，大棗7枚，甘草3 g，蘆根30 g。7劑，水煎服，日1劑，早晚分服。二診：家屬代訴患者上述癥狀均見好轉(zhuǎn)，現(xiàn)已帶藥出院，刻下：全身浮腫、氣喘、呼吸困難均較前減輕，尿量增加，腹部、腰背部皮膚局部瘙癢，伴冰冷泛紅，未見皮疹，大便硬，日1次，小便泡沫量多，舌脈同前。輔助檢查：(2020-11-20福建省立醫(yī)院)N末端B型鈉尿肽：697 pg/ml；腎功能：尿素氮：12.1 μmol/L，肌酐：234 μmol/L，尿酸：582 μmol/L，胱抑素C：2.63 mg/L。守上方加大黃5 g，地膚子15 g，當(dāng)歸6 g。后門診隨訪，全身浮腫、氣喘、呼吸困難等表現(xiàn)均較前大有好轉(zhuǎn)，復(fù)查相關(guān)指標(biāo)亦控制良好。

按：此案罹患急性左心衰、肺部感染，又伴急性腎損傷。此皆因上焦肺之化源欲絕，精氣欲脫，故氣喘；肺不能通調(diào)水道，下輸膀胱，故見全身浮腫，小便量少，所謂源盡則流自竭。呼出心與肺，吸入腎與肝，肺不主氣，腎不納氣，故見喘促不寧，甚則呼吸困難?！俺鋈霃U則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危”，升降出入異常，漸而影響中焦氣機(jī)斡旋，故見惡心欲嘔，腹脹，大便難以排出。治療上當(dāng)以補(bǔ)益肺腎精氣為主，以助化源。故首診予全真一氣湯化裁，加葶藶大棗瀉肺湯以瀉肺降氣，利水消腫，以治喘滿不得臥，佐以茯苓、車前子加強(qiáng)利水消腫之功效，蘆根養(yǎng)陰生津，以防諸藥滲利太過而傷正。二診上述癥狀較前好轉(zhuǎn)，相關(guān)指標(biāo)亦明顯下降，守法守方，鞏固療效。患者訴皮膚泛紅瘙癢，大便仍難排出，故加大黃通腑瀉濁，當(dāng)歸、地膚子養(yǎng)血潤燥，祛風(fēng)止癢。縱觀本案，阮師抓住氣陰兩虛之本，肺腎精氣不足之根，同時(shí)也認(rèn)識(shí)到此案虛實(shí)夾雜，以虛為主之特點(diǎn)，故稍佐祛邪之品，使全方補(bǔ)而不戀邪，攻而不傷正，以助機(jī)體陰平陽秘。

2 縮脾飲

縮脾飲收錄在清代醫(yī)家汪昂《醫(yī)方集解·清暑之劑》中，方由砂仁、草果、烏梅、白扁豆、干葛根組成。汪昂評(píng)價(jià)此方可清暑氣，除煩渴，止吐瀉霍亂及暑月酒食所傷。方中砂仁、草果辛香溫散，利氣快脾，消酒食而散濕；扁豆專解中宮之暑而滲濕。葛根能升胃中清陽而生津；烏梅清熱解渴，甘草補(bǔ)土和中[3]。此方專為中焦脾胃而設(shè)，以脾喜燥惡濕，緣膩滯之體，濕飲停聚，又恰逢暑月，感傷飲冷，內(nèi)外相召，遂成暑濕傷脾之證。阮師認(rèn)為該方與加減正氣散當(dāng)嚴(yán)格區(qū)別。彼治中焦?jié)裼?，脘連腹脹，功在芳香透達(dá)、運(yùn)轉(zhuǎn)脾胃樞機(jī)，故用藿香、佩蘭之屬。此治暑濕相兼，煩渴吐瀉，功在分消走泄，三焦同治，故用砂仁、蔻仁之屬。彼在助正，此乃祛邪，二者有別。

魏某某，女，38歲。2020年8月10日就診。主訴：腹痛腹瀉1周。緣1周前飲食不消化食物即出現(xiàn)腹脹而痛，大便質(zhì)稀而溏，日二三次不等，矢氣頻，小便尿量偏少，泡沫量多?？滔拢鹤杂X口干，飲溫水即解渴，雙手不自覺抖動(dòng)，腰部伴右下肢酸痛，行走后加重。納可，寐安，舌紅苔黃厚膩，脈細(xì)滑。既往IgA腎病史。觀其面色萎黃，眼瞼淡白，屬倦之質(zhì)。輔助檢查：(2020-8-10福建省人民醫(yī)院)腎功能：尿素氮：6.43 μmol/L，肌酐：91.8 μmol/L，尿酸：339.5 μmol/L，GFR：68.2 ml/min，胱抑素C：1.72 mg/L。中醫(yī)診斷：泄瀉，辨為暑濕內(nèi)蘊(yùn)，中土不足證，方用縮脾飲加減。處方：懷山藥30 g，荷葉6 g，烏梅6 g，明黨參15 g，煨葛根15 g，草果6 g，白扁豆15 g，甘草3 g，砂仁6 g。7劑，水煎服，日1劑，早晚分服。并囑患者飲食禁忌，注意調(diào)養(yǎng)。二診：患者大便仍質(zhì)軟不成形，但已無夾雜不消化食物，并無腹脹腹痛等不適。守上方繼服14劑。隨訪至今，后以參苓白術(shù)散加減收全功。

按：該案患者倦晄之體，脾氣本虛，氣血生化乏源，故見面色萎黃，眼瞼淡白，加之適逢暑月發(fā)病，飲食不節(jié)，腸胃乃傷，內(nèi)外相召，濕濁困遏中焦，故見腹脹腹痛，大便稀溏，完谷不化。濕盛則津液運(yùn)行道路受阻，故見口干，稍飲溫水即解渴。脾為后天之本，腎為先天之本。后天不足，不能充養(yǎng)先天，故見腰部伴右下肢酸痛、乏力。四肢皆稟氣于脾，中土虛衰，易招風(fēng)邪，故見雙上肢不自覺抖動(dòng)。舌脈均為暑濕內(nèi)蘊(yùn)，中土不足之征象。故予縮脾飲清伏暑，化濕濁。原方改生葛根為煨葛根，加強(qiáng)升陽生津止瀉之能；懷山藥、明黨參滋補(bǔ)脾陰，化濕運(yùn)脾；甘草調(diào)和諸藥；烏梅酸收，配甘草而酸甘化陰；針對(duì)泄瀉之傷陰，荷葉清靈透達(dá)，外祛風(fēng)邪，以防諸藥呆滯。藥后患者大便未夾雜不消化食物，此乃脾旺健運(yùn)之征象，故守上方以鞏固療效。后用參苓白術(shù)散健脾滲濕以調(diào)理善后。阮師診治該案，從“六看”思維入手，即看天(天暑下迫)、看地(地濕上騰)、看時(shí)(暑月時(shí)令)、看人(倦晄之質(zhì))、看病(IgA腎病)、看癥/證(脾虛濕蘊(yùn))，宏觀思辨，微觀著眼，靈活選方，加減化裁，效如桴鼓。

3 滋水清肝飲

滋水清肝飲出自清代高鼓峰《醫(yī)宗己任篇》卷六，原文載：“凡胃脘痛，大便秘結(jié)者，肝血虛也，此方主之，逍遙散不能愈者，此方妙”[4]。該方由熟地黃、當(dāng)歸、白芍、酸棗仁、山萸肉、茯苓、山藥、梔子、牡丹皮、澤瀉組成。清代吳洛儀著《成方切用》于六味丸條撰云六味地黃丸加當(dāng)歸、芍藥、柴胡、酸棗仁、梔子，名滋水清肝飲。吳氏評(píng)價(jià)此方取地黃丸之探原而不隔其中，取生黃湯之降火而不犯于下，真從來所未及也[5]。方中熟地黃、山萸肉、山藥、牡丹皮、茯苓、澤瀉，即六味地黃丸之意，功在滋養(yǎng)腎水，涵養(yǎng)木氣；柴胡、當(dāng)歸、白芍一則養(yǎng)血柔肝，顧護(hù)肝體；二則疏肝解郁，條達(dá)肝用，以肝體陰而用陽，喜條達(dá)而惡抑郁。妙在梔子、酸棗仁二味，一入心肝氣分，瀉其有余；一入心肝血分，補(bǔ)其不足。全方補(bǔ)虛瀉實(shí)，配伍精妙。然此方當(dāng)與一貫煎相鑒別，后者主治肝腎陰虛，血燥氣郁者，故用生地黃、沙參、麥冬、枸杞子、當(dāng)歸之滋養(yǎng)，稍佐川楝子之疏肝瀉熱以防諸藥呆滯。而前者主治肝腎陰虛，肝郁夾熱者，故用六味丸及當(dāng)歸、芍藥、酸棗仁滋補(bǔ)之同時(shí)，遣梔子清瀉肝熱，柴胡疏理肝氣。前者重在養(yǎng)陰柔肝，瀉熱之力較弱，后者重在補(bǔ)益肝腎，瀉熱之力較強(qiáng)，二者有別，臨證當(dāng)詳察之。

陳某某，男，68歲。2020年11月28日就診?；颊?年前于省立醫(yī)院確診為腎病綜合征，期間多次于該院住院治療，予口服環(huán)磷酰胺、腎炎康復(fù)片、他克莫司、潑尼松片等對(duì)癥處理后，仍反復(fù)四肢、頭面部水腫。刻下：神疲乏力，昏沉欲睡，四肢、顏面輕度水腫，平素畏冷，雙脅肋處隱痛，偶有頭暈，雙耳聽力下降，口干不欲飲，納寐可，小便色黃、泡沫量多，大便調(diào)。舌質(zhì)紅、苔微黃膩，脈弦滑。輔助檢查：(2020-11-12福建省永春縣醫(yī)院)尿常規(guī)：蛋白：3+，隱血：1+；血生化：白蛋白：34.5 g/L，總蛋白：61.6 g/L，葡萄糖：6.16 mmol/L。(2020-10-5福建省立醫(yī)院)全腹彩超：雙腎腎內(nèi)囊性占位性病變；肝右葉內(nèi)囊性占位性病變。中醫(yī)診斷：水腫；辨為肝腎不足、血虛水盛證，方用滋水清肝飲加減。處方：生地黃15 g，山萸肉15 g，懷山藥15 g，赤芍15 g，白芍15 g，當(dāng)歸6 g，柴胡6 g，梔子6 g，牡丹皮10 g，茯苓15 g，車前子(包煎)15 g，黃芪15 g，知母6 g。28劑，水煎服，日1劑，早晚分服。二診：患者上述癥狀均見好轉(zhuǎn)，繼續(xù)守方28劑調(diào)理。后隨訪至今，未訴不適，終以當(dāng)歸芍藥散善后收功。

按：此案患者年過六旬，病程遷延，肝腎精血已不足，前醫(yī)屢用燥熱之藥，助其強(qiáng)陽，伐其腎陰，遂成正虛邪實(shí)之患。故該案之水腫，非一般之陽虛陰盛可言，乃陰虛水停之象。陰血不足，肝熱上沖，故見雙脅肋部隱痛、口干、頭暈。血不利，則為水，故見全身浮腫。治療當(dāng)滋陰利水，平肝清熱，選用滋水清肝飲，壯水之主，以制陽光。原方去酸棗仁之補(bǔ)益，加赤芍活血行瘀，車前子導(dǎo)邪從小便而出，又能平其過亢之肝熱。黃芪一則有補(bǔ)益之功，健運(yùn)中焦，灌溉四旁；二則因脾為精微轉(zhuǎn)輸之本，脾機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)則水津四布，五經(jīng)并行，故其亦有利水消腫之效。知母《本經(jīng)》謂之：“主消渴，熱中，除邪氣，肢體浮腫，下水，補(bǔ)不足，益氣”，恰為對(duì)證之用藥。后以當(dāng)歸芍藥散養(yǎng)血利水守方調(diào)理。縱觀本案，醫(yī)者之難，難在識(shí)證。該案病機(jī)隱匿，阮師不囿于常規(guī)思維，抓住肝腎陰虛之根本，確定了水腫之病因，選取對(duì)證之方藥，終獲良效。

綜上，張景岳曰：“凡看病施治，貴乎精一。蓋天下之病，變態(tài)雖多，其本則一。天下之方，活法雖多，對(duì)證則一”。醫(yī)之治病，當(dāng)明辨病證之陰陽表里、寒熱虛實(shí)，把握疾病演變的主導(dǎo)病機(jī)變化，深諳中醫(yī)經(jīng)典方藥治療病證特點(diǎn)，并于臨證中不斷總結(jié)提煉經(jīng)驗(yàn)，反復(fù)驗(yàn)證。明于此，執(zhí)法處方才可精準(zhǔn)，臨床療效方能凸顯。