李佳濤 高玉先 王欣 孔丹 徐李琴 郭萬旭

胃食管反流（ GER）是新生兒科常見的問題，特別是在早產(chǎn)兒中。極低出生體重兒（VLBW），出生時體重<1500 g，胎齡一般<34 周，生長發(fā)育不成熟，抗反流機制不完善，無法協(xié)調(diào)吸吮、吞咽和呼吸，有吸入的風(fēng)險，更易發(fā)生胃食管反流[1]。GER 在新生兒期的發(fā)病率高達(dá)80%~85%，可導(dǎo)致早產(chǎn)兒發(fā)生吸入性肺炎、呼吸暫停、窒息、猝死等嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅著患兒的生活質(zhì)量[2]。目前臨床護(hù)理對極低出生體重兒胃食管反流還未形成統(tǒng)一的評價和護(hù)理管理體系。近些年來，針對極低出生體重兒胃食管反流，國內(nèi)外學(xué)者及臨床工作者做了很多研究。現(xiàn)臨床常用的護(hù)理方式是體位干預(yù)、合理喂養(yǎng)、撫觸、藥物治療、消化道護(hù)理等等，中醫(yī)采用穴位按揉法。本文旨在將近年來的病因、診斷方法及護(hù)理方式對極低出生體重兒胃食管反流的研究進(jìn)展作一綜述，為開展相關(guān)研究和臨床護(hù)理工作提供參考和借鑒。

1 GER 概述及主要臨床表現(xiàn)

胃食管反流通常定義為胃內(nèi)容物進(jìn)入食管，分為生理性和病理性兩種[3]。生理性反流造成的原因有哭鬧、吞咽、吮吸、胃脹氣，發(fā)生在喂奶時和喂奶后，一般情況下不會造成食管及其他組織損傷。病理性反流主要是多種原因?qū)е挛甘彻芸狗戳鞴δ懿蝗ㄊ彻芟吕s肌功能障礙、相關(guān)組織結(jié)構(gòu)異常以致食管下括約肌壓力較低，會對患兒造成一定的影響。根據(jù)反流物的pH 值可以分為酸性反流、弱酸性反流、弱堿性反流；臨床上多見酸性反流。GER 的主要癥狀為嘔吐（溢奶）及呼吸暫停等。長期反流易使患兒出現(xiàn)吸入性肺炎、體重不增、營養(yǎng)不良、食管炎等[4]。

2 GER 的病因和輔助檢查

極低出生體重兒GER 的病因較多，消化系統(tǒng)不成熟是GER 發(fā)生的關(guān)鍵危險因素[5]。具體表現(xiàn)為早產(chǎn)，胎齡較小，孕周<34 周；食管下段松弛，新生兒食管上部括約肌不隨食物下咽而緊閉，下部括約肌也不關(guān)閉，易溢乳。兩周內(nèi)的新生兒食管括約肌壓力低，第6 周才可建立有效的抗反流機制[6]；胃容量小，足月兒出生10 d 時其胃容量一般為30~60 ml，呈水平位；賁門神經(jīng)調(diào)節(jié)差，腸蠕動功能差，小腸運動可促進(jìn)消化，胎兒在第8~12周開始有短暫的腸蠕動，在第34 周十二指腸和空腸的收縮得到協(xié)調(diào)，出現(xiàn)規(guī)律向前的蠕動波[6]；腹壁薄，早產(chǎn)兒出生第一年內(nèi)角質(zhì)層比成人薄30%[7]，易受外界環(huán)境的干擾。GER 診斷尚無特異性，在嬰兒期很難客觀診斷，僅靠任何一項輔助檢查是無法確診的。24 h 食管下段pH 檢測是臨床較為常用的診斷方法[8]，可早期診斷早產(chǎn)兒GER，并區(qū)分生理性和病理性反流[9]。多通道腔內(nèi)阻抗-pH 監(jiān)測（MII-pH）可監(jiān)測酸性反流和非酸性反流，是pH 監(jiān)測和食管多電極電阻抗監(jiān)測相結(jié)合，有文獻(xiàn)[10]認(rèn)為該方法可為未來GER 診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。B 超通過測定胃排空率可以進(jìn)行GER篩查[11]。胃食管同位素閃爍掃描可監(jiān)測反流情況，確定吸入性肺炎是否發(fā)生。

3 GER 護(hù)理研究進(jìn)展

3.1 體位護(hù)理

目前在治療極低出生體重兒GER 中，體位護(hù)理被看作是最為安全有效的[12]，是GER 疾病的一種簡單療法。目前臨床常用的體位有：

（1）頭高腳低仰臥位：將患兒頭胸部抬高30°，促進(jìn)胃內(nèi)奶汁排空。極低出生體重兒胃處于水平狀，當(dāng)處于仰臥位時，幽門部比口腔部高，易發(fā)生反流。將頭胸部抬高后，重力作用可避免反流，該體位可預(yù)防性使用。

（2）頭高腳低斜坡側(cè)臥位：該體位是將患兒的上半身整體抬高45°后左側(cè)臥位，胃底處于下方，幽門賁門位于上方，胃內(nèi)容物不易進(jìn)入食管，可減少GER 發(fā)生[13]，但該體位的消化效果不好。

（3）變換側(cè)臥位：喂奶后，將患兒左側(cè)臥位1 h隨后右側(cè)臥位1 h 再變?yōu)樽髠?cè)臥位1 h，即左右左交替變化臥位。鄭炳坤[14]通過研究左側(cè)臥位、右側(cè)臥位、變換側(cè)臥位3 種體位干預(yù)對早產(chǎn)兒胃食管反流及胃腸道功能的影響，證實變換側(cè)臥位有助于減少GER，增加胃排空，減少胃殘留，促進(jìn)腸蠕動，有利于胃腸消化及早產(chǎn)兒體重的增加。Michiel 等[15]采用餐后第1 小時右側(cè)臥位，然后向左改變體位，可以促進(jìn)胃排空并減少液體反流。該體位一定程度上既可以減少GER 發(fā)生，又有助于患兒消化。

（4）頭高俯臥位:在喂奶后，將床頭抬高30°，使患兒處于俯臥位，頭偏向一側(cè)，下頜靠近胸部，雙手彎曲，舒適狀態(tài)下放于頭兩側(cè)。30~60 min 變換1 次體位。Ewer 等[16]研究表明俯臥位和左側(cè)臥位可以減少胃食管反流，減少發(fā)作次數(shù)和延長再次發(fā)作時間，明顯降低反流的嚴(yán)重程度。俯臥位可以加快胃排空，促進(jìn)胃腸蠕動功能，解除患兒反流、腹脹、嘔吐、胃潴留等，有助于胃腸道的消化功能成熟，減少GER 的發(fā)生率。此外，俯臥位可以提高肺泡穩(wěn)定性防止過度通氣，改善低氧癥狀，有利于心肺功能的穩(wěn)定，也有助于患兒緩解壓力刺激。但要警惕患兒處于俯臥位時，面部向下或接近垂直向下容易使患兒缺氧、呼吸不暢，嚴(yán)重者會出現(xiàn)窒息死亡。俯臥位加大早產(chǎn)兒猝死的概率，因此置于該體位的患兒應(yīng)有專人看護(hù)、密切觀察以防意外發(fā)生。

（5）雙角度體位：將患兒抱起，面向照護(hù)者，頭枕于照護(hù)者左臂上，使患兒的身體縱軸與地面的角度及患兒左前位的角度均為45°~60°，喂奶后保持30~60 min 可一定程度上較少反流。GER 癥狀較重且無特殊禁忌的患兒可采用該體位，有父母陪住的患兒也可適用該體位。

體位護(hù)理對極低出生體重兒胃食管反流有重要意義，合理的體位護(hù)理對早產(chǎn)兒的生長發(fā)育，特別是心肺功能至關(guān)重要[17]。目前在GER 體位護(hù)理中，我們關(guān)注較多的是效果評價，體位的實施指征、流程、體位角度、持續(xù)時間、注意事項需要進(jìn)一步規(guī)范，以確?；純喊踩?。體位評估工具-IPAT 量表可以客觀評價體位擺放的合理性[18]。合理擺放體位可有助于消化、減少胃殘留量和反流、增加奶量、減少胃管留置時間和患兒腸內(nèi)靜脈營養(yǎng)的時間、增加患兒的舒適度和安全感。IPAT 理想的擺放狀態(tài)下，有助于下頜肌肉群發(fā)育，增強吸吮和吞咽協(xié)調(diào)能力。體位擺放規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化、提高體位擺放的依從性和正確性，能改善早產(chǎn)兒的預(yù)后。

3.2 喂養(yǎng)方式

3.2.1 喂養(yǎng)頻次不同 采用少量多次喂奶方法，避免過飽，喂奶溫度適宜，38 ℃左右；喂養(yǎng)速度不宜過快，以防胃突然過快擴(kuò)張引發(fā)嘔吐。胃屬于容量適應(yīng)性臟器，若在較短時間胃內(nèi)容量驟然增大，容易發(fā)生痙攣、嘔吐。Jadcherla 等[19]通過MII-pH診斷每次喂奶時間延長并緩慢喂養(yǎng)可減少胃食管反流發(fā)生。鼻飼患兒可采用垂懸吊式，在重力作用下奶液可自針筒自然流出，此喂養(yǎng)方式與常規(guī)鼻飼相比，可促進(jìn)胃腸道吸收[20]。Gounaris[21]研究間歇性喂養(yǎng)與連續(xù)性喂養(yǎng)對早產(chǎn)兒胃容積變化，肛門橫截面（ACSA）測量值的變化，可以得出早產(chǎn)兒胃體積變化和胃排空時間取決于喂養(yǎng)方式。對于反流嚴(yán)重患兒，可利用微量泵接胃管將奶液緩慢滴入胃中，并調(diào)節(jié)控制速度，20 ml 可1 h 滴完，微量泵泵控奶液喂養(yǎng)，可避免胃急劇擴(kuò)張。也可采用等差遞增這種新的腸內(nèi)喂養(yǎng)方法，用公式計算每次的喂養(yǎng)量。王正新等[22]已證實等差遞增通過每次逐漸微量增加的喂養(yǎng)方式對極低出生體重兒進(jìn)行循序漸進(jìn)的腸道刺激，有助于胃腸道功能完善和患兒體格的正常發(fā)育。

3.2.2 喂養(yǎng)營養(yǎng)制劑不同

（1）母乳：新生兒喂養(yǎng)首選的是母乳。其營養(yǎng)豐富，含有乳清蛋白，可以促進(jìn)乳糖蛋白形成；含有抗體，對提高嬰幼兒抗感染、抗過敏和抵御疾病的能力起著重要作用；含有一定量的乳糖，是嬰兒熱能的來源，對其大腦發(fā)育起著促進(jìn)作用，促進(jìn)早產(chǎn)極低出生體重兒的生長發(fā)育，增強免疫力。同時，母乳喂養(yǎng)可影響腸道微生物群落的組成，增加腸道菌群多樣性[23]。

（2）配方奶：對于缺乏母乳或母乳不足的情況下，可使用配方乳。早產(chǎn)兒配方乳是根據(jù)早產(chǎn)兒生理需求特定設(shè)計的。袁貴龍等[24]通過食管24 h pH 值監(jiān)測發(fā)現(xiàn)相比早產(chǎn)兒奶粉，水解蛋白粉喂養(yǎng)對于減少GER 的發(fā)生有一定積極意義。水解蛋白配方奶粉可以提高極低出生體重兒喂養(yǎng)耐受性，從而減少全腸內(nèi)營養(yǎng)的時間，縮短住院時間，但它對胃排空時間的影響尚有爭議[25]。

（3）增加食物黏稠度：增稠奶喂養(yǎng)能減少反流和嘔吐次數(shù)[26]，但是增稠奶的營養(yǎng)比正常奶粉要差，有研究[27]顯示可能是影響腸道對鈣、鐵等的吸收，可能增加壞死性小腸結(jié)腸炎的發(fā)生概率。

極低出生體重兒消化系統(tǒng)尚未發(fā)育完善。母乳是最適合的患兒的食物。但其喂養(yǎng)頻次及營養(yǎng)制劑的選擇應(yīng)該以指南為基礎(chǔ)，根據(jù)患兒具體的臨床病理變化為基礎(chǔ)做出調(diào)整和改變。

3.3 消化道護(hù)理

胃排空延遲和腹內(nèi)壓高是極低出生體重兒GER的原因之一。主要是因為其消化系統(tǒng)的功能不完善，進(jìn)行必要的消化道護(hù)理有助于減少GER的發(fā)生[28]。

（1）洗胃：極低出生體重兒GER 的主要癥狀為嘔吐。若嘔吐物為咖啡色液體、黃色或者黃綠色，采用1%碳酸氫鈉溶液40 ml 洗胃至洗液清澈。洗胃后4 h 開奶。洗胃也有利于極低出生體重兒的營養(yǎng)攝入和減少并發(fā)癥的發(fā)生。

（2）灌腸通便：極低出生體重兒因其胎齡小，消化系統(tǒng)發(fā)育不成熟，胃腸蠕動緩慢，胎便排出時間較長。存在GER 的患兒有胃殘留、腹脹、消化不良等情況，灌腸可清除腸道內(nèi)的糞便，減少胃內(nèi)殘留量，促進(jìn)腸蠕動，加快胃排空。用溫鹽水10 ml灌腸，或者5 ml 開塞露人工刺激通便，可降低腹內(nèi)壓。

（3）非營養(yǎng)性吸吮：即安撫奶嘴，可以促進(jìn)胃排空，增加腸蠕動，提高胃食管反流的清除率，減少反流次數(shù)，但有研究顯示[29]，非營養(yǎng)性吸吮增加吞咽次數(shù)，可能引起LES 松弛，而LES 松弛可以促進(jìn)胃內(nèi)容物反流至食管。非營養(yǎng)性吸吮對胃食管反流的作用仍在爭議中。

3.4 撫觸及輕拍背部

皮膚是人體的感覺系統(tǒng)，外界環(huán)境刺激后，皮膚會產(chǎn)生一系列生理效應(yīng)，做出相應(yīng)的反應(yīng)。

（1）撫觸：對患兒進(jìn)行腹部按摩，促進(jìn)其消化功能增強，加快胃腸蠕動，減少和減輕腹脹，減少嘔吐的發(fā)生[30]。臨床常是以嬰兒臍部為中心、由內(nèi)向外依次按順時針方向按摩，撫摸前用嬰兒潤膚油潤滑手掌，以免帶給嬰兒不適感。Field[31]發(fā)現(xiàn)撫觸可以刺激迷走神經(jīng)興奮性，刺激胃腸蠕動，加快胃排空，減少胃食管反流。

（2）輕拍背部：將患兒頭靠在照護(hù)者肩上，手呈空心狀從下往上輕輕拍打，可使胃內(nèi)氣體溢出，但要注意時間不宜過長，一般不超10 min，時間過長會導(dǎo)致嬰兒疲勞。

3.5 藥物護(hù)理

適當(dāng)配合藥物可更好地治療極低出生體重兒GER。目前常用的藥物有：①小劑量紅霉素。紅霉素通常用作抗菌，也有促進(jìn)胃腸道動力的作用，使食管下括約肌壓力加大，減少胃內(nèi)容物反流入食管。治療胃腸道疾病時，要注意紅霉素的劑量[32]。小劑量紅霉素有助于胃腸道平滑肌規(guī)律收縮，大劑量可導(dǎo)致不規(guī)則的劇烈收縮，進(jìn)而導(dǎo)致腹痛、嘔吐?，F(xiàn)臨床常用治療劑量為3~5 ug/（kg·min），靜脈或者口服給藥，每天2 次[32]，可減少反流事件發(fā)生。有研究[33]顯示在50 mg/（kg·d）的劑量下，與安慰組相比，紅霉素并沒有降低24 h 反流事件。②益生菌。極低出生體重兒消化體統(tǒng)不完善，調(diào)節(jié)腸道菌群結(jié)構(gòu)不全面、腸道菌群功能紊亂。益生菌有助于調(diào)節(jié)胃腸道微生物的構(gòu)成，協(xié)助調(diào)解腸道正常菌群，抑制致病菌的繁殖，改善腸道屏障功能，減少腸胃炎癥反應(yīng)并調(diào)節(jié)免疫力，減少反流發(fā)生，減輕反流程度[33]。益生菌可減少早產(chǎn)兒腸內(nèi)喂養(yǎng)的時間，改善早產(chǎn)兒的腸道成熟度和功能。雙歧桿菌對有益菌的發(fā)育有積極作用[34]。益生菌可降低早產(chǎn)兒死亡率，降低壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC>=II 期）、遲發(fā)性敗血癥（LOS）和不耐受喂養(yǎng)的風(fēng)險。但益生菌并不總是有利無害，所以在新生兒常規(guī)口服益生菌仍是有爭議的。③其他。西沙比利可促進(jìn)胃腸動力，但其有減慢心率的副作用；質(zhì)子泵抑制劑為一種抑酸藥，其抑酸作用強，療效明確，成人應(yīng)用較多，目前尚無在GER 早產(chǎn)兒中產(chǎn)生功效的證據(jù)。GER 在早產(chǎn)兒中的治療護(hù)理仍處于爭議中，建議采用循序漸進(jìn)的方法。藥物治療僅限于保守治療無效及GER 嚴(yán)重患兒。極低出生體重兒用藥應(yīng)特別注意。應(yīng)更多地考慮安全性和功效問題。需要進(jìn)一步研究提供可靠的證據(jù)。早產(chǎn)兒益生菌要通過嚴(yán)格的質(zhì)量控制，并進(jìn)行其他研究以評估最佳劑量。

3.6 外科手術(shù)

當(dāng)患兒保守內(nèi)科治療6 周仍不見好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥及嚴(yán)重食管炎時，應(yīng)當(dāng)考慮外科手術(shù)治療。目前治療胃食管反流常用的手術(shù)方法是Nissen胃底折疊術(shù)[35]，可開腹手術(shù)或經(jīng)腹腔鏡手術(shù)，腹腔內(nèi)Nissen 胃底折疊術(shù)成為外科手術(shù)治療GERD 兒童護(hù)理的金標(biāo)準(zhǔn)[36]。近幾年來也有采用內(nèi)鏡抗反流技術(shù)。

3.7 中醫(yī)穴位按揉

中醫(yī)的穴位按揉對減少胃食管反流的發(fā)生有積極作用，且操作簡單安全。穴位按摩能促進(jìn)身體產(chǎn)生生理反應(yīng)，調(diào)節(jié)人體的免疫能力。按壓人體的足三里穴位可刺激迷走神經(jīng)興奮，增加食管下括約肌壓力，減少胃內(nèi)容物反流入食管，同時可促進(jìn)分泌腦腸肽，加強食管動力，加快胃腸道蠕動，加速胃排空，減少GER 反流。中醫(yī)按揉的一般操作為雙手大拇指放于足三里穴位，順時針方向進(jìn)行按揉。張永堂等學(xué)者[37]已證實與單純喂奶前給予非營養(yǎng)性吸吮相比，按揉足三里穴優(yōu)勢明顯，對治療早產(chǎn)兒胃食管反流，是一種安全無副作用的方法。

3.8 出院指導(dǎo)及健康教育

出院時指導(dǎo)家長正確的抱養(yǎng)嬰兒姿勢，尤其是在喂奶后。并教導(dǎo)家長觀察患兒的面色及呼吸，以及呼吸暫停的初步急救方法，指導(dǎo)家庭用藥。避免在生活中采取增加腹壓的各種行為。告訴家長，GER 在早產(chǎn)兒中普遍存在，隨著時間和發(fā)育成熟有所改善，減少家長的焦慮。

4 小結(jié)

GER 不易早期發(fā)現(xiàn)，病情危害大，無特效治療方式。全面、綜合、安全有效的護(hù)理有助于減少極低出生體重兒胃食管反流的發(fā)生率，提高其生存能力，降低病死率，使其盡快地達(dá)到同齡足月兒水平，以保證正常的生長發(fā)育。極低出生體重兒胃食管反流的診斷及治療護(hù)理是新生兒問題中的爭議點[38]，當(dāng)前的研究主要是對反流效果評價，未來要進(jìn)一步研究具體的治療護(hù)理的各個具體措施及實施細(xì)節(jié)。