段海珍 曹梅娟 姚秋怡

國際糖尿病聯(lián)盟報告顯示，截至2019 年，全球約有4.63 億人患有糖尿?。―M），而我國糖尿病患病人數(shù)占全球糖尿病患病總?cè)藬?shù)的25%，共1.16億人，位于全球首位[1]，隨著人口老齡化速度的加劇、社會環(huán)境等的改變，糖尿病患病率逐年上升[2]，且呈低齡化發(fā)展[3]，糖尿病已成為本世紀(jì)人類面臨的最嚴(yán)重的公眾健康問題之一[4]。然而，目前糖尿病仍無法徹底治愈，長期以來的藥物、飲食等診療護(hù)理方法具有一定的局限性，為此需要進(jìn)行新的探索和研究去改善糖尿病患者的預(yù)后，減輕其治療痛苦，增加治療的舒適感。認(rèn)知行為療法（CBT）作為一種心理療法因其無痛性、持久性等特點，不僅能夠有效緩解糖尿病患者抑郁等不良情緒，改變患者自身對糖尿病的錯誤認(rèn)知，還能輔助降低血糖水平、減少并發(fā)癥的發(fā)生率，從而提升患者生活質(zhì)量。本文對認(rèn)知行為療法在我國糖尿病患者中的應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，旨在引起護(hù)理人員對糖尿病患者CBT護(hù)理的重視，為今后對糖尿病患者廣泛開展CBT 治療護(hù)理提供參考依據(jù)。

1 認(rèn)知行為療法概述

1.1 概念內(nèi)涵

認(rèn)知行為療法是由美國精神病學(xué)教授貝克（Aaron T．Beck）在20 世紀(jì)60 年代首先提出的針對患者抑郁、焦慮等自身不合理認(rèn)知的談話治療方法。CBT 的理論基礎(chǔ)是建立在行為療法和精神分析療法基礎(chǔ)上的認(rèn)知模型，貝克認(rèn)為，心理障礙的產(chǎn)生并不是人們對于事件本身產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)的直接表現(xiàn)后果，而是通過以往的經(jīng)驗認(rèn)知產(chǎn)生了歪曲、錯誤的思維[5]。因此，人們的情緒表達(dá)和行為活動都與對事件的認(rèn)識和理解有關(guān)，錯誤的認(rèn)知才會導(dǎo)致不良情緒產(chǎn)生，進(jìn)一步持續(xù)影響心理感受和軀體機(jī)能，最終導(dǎo)致一系列健康問題的出現(xiàn)。

1.2 CBT 類型

CBT可以被視為認(rèn)知療法（BT）和行為療法（CT）的整合[6]，目前，CBT包括傳統(tǒng)CBT、簡短CBT（BCBT）和基于網(wǎng)絡(luò)的CBT（ICBT）三種類型[7]。傳統(tǒng)的CBT 以談話為主，治療周期長且會談次數(shù)多，并且談話者需要專門的認(rèn)知行為療法治療師，對環(huán)境場地、人員技術(shù)、時間安排都有較高的要求，不利于偏遠(yuǎn)山區(qū)和農(nóng)村地區(qū)的實施。簡短CBT 在傳統(tǒng)CBT基礎(chǔ)上縮短治療周期，談話時間更為集中且次數(shù)減少，整體治療時間安排更加合理，場地靈活多樣，降低了患者因交通等額外的醫(yī)療支出，也節(jié)約了醫(yī)療成本，提高了治療效率[8]。2018 年《國務(wù)院辦公廳關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》明確提出[9]，標(biāo)志著互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療已經(jīng)成為醫(yī)療領(lǐng)域的全新模式，現(xiàn)今互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療已能夠完成建立電子健康檔案、疾病咨詢及評估、視頻會診和治療等多種服務(wù)[10]。ICBT 的提出正是基于互聯(lián)網(wǎng)飛速發(fā)展的基礎(chǔ)上，運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)技術(shù)和手段對患者進(jìn)行干預(yù)，從而改變患者的錯誤認(rèn)知的行為活動。隨著我國信息網(wǎng)絡(luò)的普及和發(fā)展，且因其成本低廉、方便快捷等優(yōu)點，ICBT 逐漸成為CBT 治療中廣泛應(yīng)用的治療類型[11]，每位患者治療全程都對應(yīng)一位認(rèn)知行為療法治療師，治療師根據(jù)不同患者的不同情況及反饋，提供因人而異的個性化治療方法。BCBT 和ICBT 的產(chǎn)生使得認(rèn)知行為療法進(jìn)一步發(fā)展，成為世界范圍內(nèi)廣泛應(yīng)用的心理治療方法[6]。

1.3 治療模式

CBT 的治療模式基本包括個案概念化、蘇格拉底式提問、認(rèn)知重塑、合作式的治療關(guān)系和結(jié)構(gòu)化心理教育等幾種模式[12]。其中，個案概念化強(qiáng)調(diào)滿足不同患者的具體需求[13]，通過對患者所提出的問題進(jìn)行理論假設(shè)，幫助醫(yī)護(hù)人員選擇合適的切入點并確定干預(yù)方向把握治療總體進(jìn)程。蘇格拉底式提問則通常以一種非說教式的有助于培養(yǎng)患者積極參與性和批判性思維的采用開放性問題來提問的一種問答方法。蘇格拉底式提問是由認(rèn)知行為療法治療師或?qū)I(yè)醫(yī)護(hù)人員提出一系列針對性問題，引導(dǎo)患者的情緒思維和行為朝著治療目標(biāo)前進(jìn)的過程[14]。對認(rèn)知重塑而言，目前國際上還沒有明確的定義，通常來說認(rèn)知重塑是指一組異質(zhì)的技術(shù)、程序和心理治療方法[15]，認(rèn)知重塑的前提是改變患者的思維方式從而改變他們的情緒和行為[16]。貝克認(rèn)為，認(rèn)知重塑的一個核心優(yōu)勢是患者學(xué)會了與自己的想法保持一定的距離，通俗來講則是患者開始將自己的想法視為心理事件。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提升，現(xiàn)今的CBT 已發(fā)展為包括接受和承諾治療、辯證行為治療、圖式聚焦療法、理性情緒行為、基于正念的認(rèn)知治療、元認(rèn)知治療等多種治療方法[17]。

2 認(rèn)知行為療法在糖尿病患者中的應(yīng)用

2.1 緩解焦慮、抑郁等負(fù)性情緒

CBT 能夠改變不合理認(rèn)知，及時察覺患者負(fù)性情緒并進(jìn)行改善，有效緩解糖尿病患者的焦慮和抑郁等問題。張彬等[18]選取84 例1 型糖尿病患者作為研究對象，并隨機(jī)分為研究組和對照組各42 例。對照組予以常規(guī)治療護(hù)理，研究組在常規(guī)治療護(hù)理的基礎(chǔ)上同時予以CBT，通過認(rèn)知重塑模式由醫(yī)護(hù)人員共同尋找造成糖尿病患者負(fù)性情緒的認(rèn)知并進(jìn)行矯正，同時重建理性的疾病認(rèn)知，6 個月后研究組的焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS）評分均明顯下降，表明了CBT 可以幫助1 型糖尿病患者緩解抑郁、焦慮等負(fù)性情緒，提升糖尿病患者心理健康水平?；蕿19]的研究中也顯示通過建立專門的糖尿病教育網(wǎng)站，由醫(yī)護(hù)人員組建線上教育小組、患者定期登錄學(xué)習(xí)的ICBT 模式應(yīng)用于糖尿病患者的診療護(hù)理中能明顯減少抑郁癥狀的發(fā)生率，有效改善其負(fù)性情緒。此外，在特殊類型的糖尿病患者中，CBT 比單純常規(guī)護(hù)理更能降低患者的負(fù)性情緒。牟靜等[20]將74 例妊娠期糖尿病患者隨機(jī)分為干預(yù)組和對照組各37 例，對照組采用常規(guī)護(hù)理，干預(yù)組在此基礎(chǔ)上采用CBT，包括認(rèn)知干預(yù)、行為干預(yù)和隨訪管理等，結(jié)果顯示干預(yù)組的SAS 和SDS 評分較對照組均有明顯的改善。另有許多研究[21-23]也都證實了CBT 能夠有效緩解糖尿病患者的負(fù)性情緒，改變其自身對糖尿病的錯誤認(rèn)知，增加患者的治療信心和促進(jìn)心理健康。

2.2 提升生活質(zhì)量和生活水平

目前糖尿病尚無徹底治愈的辦法，一旦確診需要終身治療，這不僅降低了糖尿病患者的生活質(zhì)量而且嚴(yán)重影響了糖尿病患者生活水平的提升，使其身心都承受巨大壓力。肖立群等[24]選取175 例2型糖尿病患者隨機(jī)分為干預(yù)組72 例和對照組103例，均給予糖尿病常規(guī)診療護(hù)理，其中干預(yù)組額外給予兩個療程的CBT 干預(yù)，通過講解糖尿病和認(rèn)知的關(guān)系，了解患者目前存在的各種問題并進(jìn)行梳理，醫(yī)護(hù)人員對其進(jìn)行個性化的行為訓(xùn)練，使患者轉(zhuǎn)變?yōu)榻】档男袨榱?xí)慣，每1~2 周開展1 次，10 次為1個療程，共計1 年時間，并采用生活質(zhì)量綜合評定問卷（GQOLI-74）評分。結(jié)果顯示，CBT 可以提升糖尿病患者的生活質(zhì)量，在睡眠質(zhì)量、兩性關(guān)系、學(xué)習(xí)與工作和家庭教育等相關(guān)方面均取得明顯的成效。侯莉等[25]選取162 例老年糖尿病患者為研究對象，并將其隨機(jī)分為兩組，每組各81 例。對照組僅提供糖尿病常規(guī)護(hù)理，干預(yù)組則實施以CBT 為主的綜合護(hù)理干預(yù)，共分為4 個階段：①診斷階段。尋找患者問題并制訂解決目標(biāo)。②領(lǐng)悟階段。通過講座、視頻宣傳等方式改變患者錯誤行為并注重患者應(yīng)急能力的培養(yǎng)。③通修階段。提供個性化的心理干預(yù)改變錯誤認(rèn)知。④再教育階段。協(xié)助患者制訂科學(xué)合理的計劃并在后續(xù)診療護(hù)理中不斷自我強(qiáng)化。干預(yù)結(jié)束后采用生活質(zhì)量量表（SF-36）進(jìn)行評分。結(jié)果顯示，干預(yù)組在生理功能、社會功能、總體健康水平等因素上得分均高于對照組，由此可見，CBT 可以有效改善糖尿病患者的生活質(zhì)量，提升生活滿意度和幸福感。除此之外，將CBT 應(yīng)用于糖尿病腎病患者中，也可以增強(qiáng)患者的運(yùn)動意識，進(jìn)而促進(jìn)患者生活質(zhì)量的提升[26]。許多研究也顯示，認(rèn)知行為療法也可以通過消除糖尿病患者治療過程中的負(fù)性情緒，一定程度上間接促進(jìn)其生活質(zhì)量的提升[27]。但是，吳穎等[28]通過對相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行Meta 分析，認(rèn)為CBT 在提高生活質(zhì)量方面無明顯作用，這與朱楠楠等[29]的研究結(jié)果一致，但此結(jié)果可能由于與納入研究使用的量表不一致以及缺乏充分的國內(nèi)糖尿病患者現(xiàn)狀數(shù)據(jù)有關(guān)。由此可見，CBT 能夠一定程度上改善糖尿病患者的生活質(zhì)量，但仍需進(jìn)一步充分的研究論證。

2.3 輔助降低血糖水平，改善糖代謝

CBT 與藥物療法、中醫(yī)療法等聯(lián)合應(yīng)用可以增強(qiáng)干預(yù)療效，改善糖代謝，促進(jìn)糖尿病患者血糖水平的降低。肖一妙等[30]對2 型糖尿病患者進(jìn)行艾司西酞普蘭和認(rèn)知行為療法的聯(lián)合干預(yù)，分為對照組30 例和研究組60 例，對照組進(jìn)行常規(guī)降糖治療，研究組在此基礎(chǔ)上加用12 周的CBT 治療，每周1 次，每次45 min，具體措施包括：①建立良好的醫(yī)患關(guān)系；②了解患者癥結(jié)根源，糾正錯誤認(rèn)知；③識別信心功能失調(diào)性認(rèn)知假設(shè)，樹立正確認(rèn)知并進(jìn)行抗抑郁治療。結(jié)果顯示，比起單純應(yīng)用降血糖藥物，聯(lián)合應(yīng)用CBT 更能有效控制患者血糖水平。張偉等[31]將80 例2 型糖尿病患者隨機(jī)分為試驗組和對照組各40 例，對照組給予常規(guī)降糖藥物治療，試驗組在藥物治療的基礎(chǔ)上予以每周1 次，每次1 h，共計12周的CBT 團(tuán)體治療，研究結(jié)果顯示試驗組血糖水平低于對照組。黎晉等[32]將80 例患者隨機(jī)分為對照組和試驗組各40 例，對照組采用飲食、運(yùn)動和常規(guī)胰島素治療，試驗組在對照組的基礎(chǔ)之上增加了辯證論治結(jié)合CBT，進(jìn)行每周2 次，為期3 個月的治療，CBT 實施分為3 個階段：①確認(rèn)階段。了解患者存在的問題。②幫助和改變階段。改善患者的負(fù)性情緒和錯誤認(rèn)知并促進(jìn)患者的積極行為。③結(jié)束階段。研究結(jié)果顯示，辯證論治與CBT 的聯(lián)合干預(yù)能取得較好的療效，患者血糖水平得到進(jìn)一步控制。由此可見，認(rèn)知行為療法能夠輔助降低血糖水平，避免糖尿病患者的病情惡化。此外，在妊娠期糖尿病患者的降糖治療中，認(rèn)知行為療法也能起到事半功倍的作用。白幼鵬[33]對110 例妊娠期糖尿病患者在CBT 基礎(chǔ)上進(jìn)行血糖監(jiān)測，包括健康認(rèn)知教育和心理支持等，結(jié)果顯示，觀察組胰島素用量、低血糖發(fā)生率均低于對照組，血糖達(dá)標(biāo)時間短于對照組。

2.4 減少并發(fā)癥發(fā)生率并改善其預(yù)后

糖尿病并發(fā)癥有急性并發(fā)癥和慢性并發(fā)癥，二者都嚴(yán)重影響了糖尿病患者的治療和預(yù)后。胡雪麗等[34]對糖尿病腎病患者采用營養(yǎng)膳食聯(lián)合CBT 進(jìn)行干預(yù)，主要改變患者的不合理認(rèn)知并指導(dǎo)患者進(jìn)行漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練，治療后觀察組ALB、Hb水平高于對照組，表明不僅能夠有效改善患者的營養(yǎng)狀況，還能多方面改善患者預(yù)后。此外，CBT 還能降低妊娠期糖尿病患者并發(fā)癥的發(fā)生率。鄒丹等[35]選取96 例妊娠期糖尿病患者，將其分為對照組和觀察組，對照組采用基礎(chǔ)護(hù)理和運(yùn)動療法進(jìn)行干預(yù)，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上采用CBT 的自助干預(yù)：①專業(yè)醫(yī)護(hù)人員對妊娠期糖尿病患者進(jìn)行評估并制訂干預(yù)方法；②采用ICBT 模式，建立QQ 群進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)交流和自助干預(yù)；③電話隨訪。結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率6.25%，對照組并發(fā)癥發(fā)生率20.83%，較對照組明顯降低，不良妊娠結(jié)局發(fā)生率下降，護(hù)理服務(wù)滿意度提升，此結(jié)果與劉桂媚等[36]的研究結(jié)果一致。由此可知，CBT 能夠有效地降低妊娠期糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生率，減輕患者的思想負(fù)擔(dān)，樹立安全分娩的信心。除此之外，CBT 在對糖尿病患者的某些合并癥干預(yù)上均取得不錯的成效。姜美蘭等[37]將100 例精神分裂癥合并糖尿病患者隨機(jī)分為觀察組和對照組各50 例，對照組接受常規(guī)護(hù)理及健康教育，觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予CBT 干預(yù)，包括個案輔導(dǎo)、集體學(xué)習(xí)等多種方式，3 個月后對兩組患者的日常生活能力、血糖指標(biāo)進(jìn)行分析對比。結(jié)果顯示，CBT 能夠有效提升精神分裂癥合并糖尿病患者的自我認(rèn)知能力，并維持血糖在一個較穩(wěn)定的水平。張麗華等[38]將53 例腦卒中合并糖尿病患者隨機(jī)分為對照組和干預(yù)組，對照組采取常規(guī)護(hù)理，干預(yù)組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上采用CBT，主要內(nèi)容包括：①采用蘇格拉底式提問，如“您在管理血糖中遇到哪些問題”，進(jìn)行初步評估。②認(rèn)知重塑，對患者進(jìn)行科學(xué)管理血糖的主題培訓(xùn)。③飲食行為干預(yù)。④個性化定制運(yùn)動方案。結(jié)果顯示，干預(yù)組空腹血糖、餐后2 h 血糖均低于對照組，且自我管理水平得到提高。綜上所述，CBT 有助于減少并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，促進(jìn)患者采納健康行為，提升整體健康水平。

3 展望

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的發(fā)展，對糖尿病的診療和護(hù)理提出了新的要求，認(rèn)知行為療法作為一種心理治療的方法，因其無痛性、簡便易操作、效果持久等特點能夠更好地促進(jìn)糖尿病患者心理健康，有效輔助降低血糖水平，提升其自我價值感和提高生活質(zhì)量，使其更好地感知生活的意義。認(rèn)知行為療法貫穿于糖尿病患者診療和護(hù)理的全過程已逐步在臨床上開展應(yīng)用。隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”模式的發(fā)展，大數(shù)據(jù)時代的到來也為認(rèn)知行為療法在糖尿病患者中的應(yīng)用提供了新的平臺，患者可以借助網(wǎng)絡(luò)設(shè)施足不出戶進(jìn)行一對一預(yù)約、咨詢和遠(yuǎn)程診療。BCBT 和ICBT 的產(chǎn)生使得認(rèn)知行為療法應(yīng)用更加便捷和高效，而如何利用互聯(lián)網(wǎng)更好地推動認(rèn)知行為療法的開展值得我們進(jìn)一步探討。在網(wǎng)絡(luò)飛速發(fā)展的同時，如何保障糖尿病患者資料的真實性和醫(yī)護(hù)人員的安全性在實施起來還面臨一定的難題，且我國也尚未形成規(guī)范的糖尿病網(wǎng)絡(luò)干預(yù)制度和模式。因此，在未來的研究中，應(yīng)著眼于互聯(lián)網(wǎng)模式下認(rèn)知行為療法在糖尿病患者中的應(yīng)用研究，讓互聯(lián)網(wǎng)+更好地應(yīng)用于糖尿病護(hù)理領(lǐng)域中。