謝天朋，孫 昊，王曉寧，江 波，張兆林，劉佛林，肖日海，袁源湖，鄒曉峰，張國璽

（贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院泌尿外科 江西省結(jié)石防治工程技術研究中心，江西 贛州 341000）

輸尿管軟鏡碎石術（Flexible ureterorenoscopic lithotripsy，F(xiàn)URL）是上尿路結(jié)石現(xiàn)代治療的主要手段之一，具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、并發(fā)癥少、恢復快等優(yōu)勢［1］。施行FURL通常需在全身麻醉下進行，對于高危的上尿路結(jié)石患者，因合并嚴重的心、肺、腦等疾病，全麻風險大，從而影響實施手術根治結(jié)石。這些患者飽受結(jié)石所致的痛苦和危害，需長期留置輸尿管支架管或經(jīng)皮腎造瘺管，不僅并發(fā)癥多，而且生活質(zhì)量差。在此，我們報道我院泌尿外科開展局麻下輸尿管軟鏡碎石術治療高危上尿路結(jié)石患者的臨床經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年3月至2021年3月我院泌尿外科實施局麻下輸尿管軟鏡碎石術治療高危上尿路結(jié)石患者15例，其中男4例，女11例。年齡43～79歲；體重指數(shù)（Body mass index，BMI）16.2～26.5 kg·m-2。單側(cè)腎結(jié)石8例，單側(cè)輸尿管上段結(jié)石4例，單側(cè)腎及輸尿管上段結(jié)石1例，雙側(cè)腎結(jié)石2例。結(jié)石大小0.8～3.0 cm；CT值352～1 771 HU。孤立腎合并上尿路結(jié)石3例，合并尿路感染12例，其中5例尿培養(yǎng)陽性。合并高血壓6例，糖尿病5例，冠心病3例，心臟瓣膜病2例，房顫1例，慢性心功能不全4例，慢性阻塞性肺疾病3例，支氣管哮喘2例，通氣或彌散功能障礙6例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡1例，慢性腎功能不全4例，既往腦梗死2例。術前經(jīng)麻醉科高年資醫(yī)師會診評估，10例ASAⅢ級，5例ASAⅣ級，全麻風險大。所有患者及家屬術前均簽署局麻下軟鏡碎石術知情同意書。

1.2 術前準備術前患側(cè)輸尿管留置7F雙J管1～2周，同時口服坦索羅辛10 mg，每晚1次，充分擴張輸尿管。合并尿路感染者予以抗生素治療控制感染。長期服用抗凝藥物者請相關科室會診，指導圍手術期抗凝藥物的應用。

1.3 局麻方法術中先采用鹽酸奧布卡因凝膠（10 mL含奧布卡因30 mg）注入尿道5 mL，尿道黏膜局部浸潤麻醉3 min。留置尿管排空膀胱，空虛狀態(tài)下注入2%鹽酸利多卡因10 mL，拔除尿管，膀胱黏膜局部浸潤麻醉3 min。輸尿管硬鏡（Wolf，8.0/9.0F）經(jīng)尿道直視下進入膀胱內(nèi)，拔除預留的雙J管，經(jīng)輸尿管鏡將5F輸尿管導管置入術側(cè)輸尿管內(nèi)，置入20～25 cm或遇阻力為止，經(jīng)輸尿管導管向輸尿管腔內(nèi)注入2%鹽酸利多卡因10 mL，邊注入利多卡因邊退輸尿管導管至撤出輸尿管導管，術側(cè)輸尿管黏膜局部浸潤麻醉3 min。術中采用疼痛視覺模擬評分（Visual analogue scale，VAS）評估局麻效果。

1.4 手術方法麻醉滿意后，術側(cè)輸尿管留置斑馬導絲，沿斑馬導絲置入12F輸尿管軟鏡負壓吸引鞘，輸尿管軟鏡鞘表面涂抹鹽酸奧布卡因凝膠。STORZ電子輸尿管軟鏡或者斑馬一次性電子軟鏡沿鞘進至腎盂，檢查腎臟各盞，找到結(jié)石，置入鈥激光光纖，將結(jié)石粉碎至2 mm左右。術畢，檢查各盞是否存在結(jié)石殘余，留置5F雙J管1根，留置尿管排空膀胱后拔除尿管。術后即可正常進食水，次日復查尿路平片，了解碎石效果及雙J管位置。術后口服結(jié)石通膠囊促進排石治療，1月后復查尿路平片了解排石情況，并拔除雙J管。

1.5 評價指標記錄手術時間、術中疼痛視覺模擬評分（VAS）、術后血紅蛋白下降值、手術并發(fā)癥、結(jié)石清除率、術后住院時間等指標。

2 結(jié)果

15例患者共行20次局麻軟鏡碎石術，每次手術均成功上鏡碎石，患者耐受性均良好，無患者因疼痛終止手術，術中監(jiān)測患者生命體征平穩(wěn)。其中2例雙腎結(jié)石分期行手術，1例單側(cè)腎及輸尿管上段結(jié)石先后行2次手術，1例孤立腎腎結(jié)石因結(jié)石負荷大先后行3次局麻軟鏡手術。手術時間（59.2±14.0）min，術中VAS評分（1.8±0.6）分；術后血紅蛋白下降值（9.5±8.7）g·L-1。術后發(fā)熱1例（體溫≥38.5℃），膿毒血癥1例，均治療后痊愈，無其他嚴重并發(fā)癥，無死亡病例。術后住院時間為（3.2±1.5）d；術后1個月結(jié)石清除率為86.7%（13/15）。2例結(jié)石未排凈者無尿路梗阻，予以觀察隨診。所有患者對治療效果均滿意。

3 討論

臨床上，常會遇到一些保守治療無效的高危上尿路結(jié)石患者，進一步處理這些高危患者的結(jié)石往往比較棘手。雖然體外沖擊波碎石（ESWL）治療簡單無創(chuàng)，但多數(shù)高?；颊唛L期服用抗凝藥，體外沖擊波碎石出血風險大，甚至可能形成腎周血腫。另外，高危患者一般病程較長，結(jié)石嵌頓時間較久，合并息肉包繞，ESWL治療效果不佳，需手術處理。輸尿管軟鏡碎石術（FURL）具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、并發(fā)癥少、恢復快等優(yōu)勢，是目前治療上尿路結(jié)石最常用的微創(chuàng)手術方式，但施行FURL通常需在全身麻醉下進行，一些學者也報道了椎管內(nèi)麻醉下的FURL［2］。這些高?；颊咭蚝喜乐氐男摹⒎?、腦等基礎疾病，全麻和椎管內(nèi)麻醉風險大，從而影響實施手術根治結(jié)石。為緩解結(jié)石所致的腎絞痛、尿路感染、腎積水、腎功能損害等痛苦和危害，只能留置輸尿管支架管或行經(jīng)皮腎造瘺術，并定期更換，常伴發(fā)尿頻尿急、腰痛、血尿等帶管相關不適癥狀［3］，生活質(zhì)量大大降低。為此，我們在開展局麻下輸尿管軟鏡碎石術治療普通人群上尿路結(jié)石的基礎上，對全麻高危上尿路結(jié)石患者實施局麻下輸尿管軟鏡碎石術，取得良好的臨床效果。

術中疼痛是影響局麻FURL手術實施的關鍵因素，也是患者恐懼和顧慮局麻手術的主要原因。FURL手術疼痛主要來自進出鏡對尿道和輸尿管黏膜的刺激以及術中灌注導致腎包膜張力過高引起的脹痛。術中選用黏膜滲透性強的奧布卡因凝膠和利多卡因注射液分別對尿道及輸尿管管腔進行表面麻醉，能夠透過黏膜而阻滯淺表神經(jīng)末梢產(chǎn)生無痛狀態(tài)［4］，凝膠制劑對尿道亦有潤滑作用，可以減少進鏡及術中操作引起的痛感。術前放置雙J管充分擴張輸尿管，降低輸尿管平滑肌張力，提高上鏡和置鞘成功率，減少上鏡和置鞘操作刺激輸尿管痙攣引起的疼痛。本組15例患者術中均成功上鏡碎石，耐受性均良好，無患者因疼痛終止手術。腎臟及其包膜由交感神經(jīng)支配，對牽拉、膨脹等刺激較為敏感，術中灌注引起腎盂內(nèi)壓力升高，導致腎包膜張力過高引起脹痛不適。術中采用負壓吸引，保持低壓灌注，降低腎盂內(nèi)壓力和腎包膜張力，減輕疼痛，同時負壓吸引可以降低尿源性膿毒血癥的發(fā)生以及避免灌洗液吸收過多引起的相關并發(fā)癥［5］。高?；颊叩挚沽^弱，本組合并尿路感染12例，5例尿培養(yǎng)陽性，術后僅1例出現(xiàn)膿毒血癥，經(jīng)加強抗感染治療后痊愈。

自主呼吸運動是影響局麻FURL術中操作的重要因素。局麻術中患者處于清醒狀態(tài)，保持著自主呼吸，加之情緒緊張，導致潮氣量增加，膈肌運動幅度增大，腎臟隨著呼吸上下移動度增大，影響鈥激光光纖精準定位碎石。尤其是對于盞頸小、碎石角度刁鉆的結(jié)石，局麻FURL受呼吸運動的影響更大，容易損傷腎盂腎盞黏膜導致出血。為此，我們術中操作要輕柔，與患者保持溝通交流，緩解患者緊張情緒，減小呼吸運動幅度及頻率，必要時可囑患者暫時屏住呼吸，減少呼吸運動對操作的影響。對于活動度大、盞頸小的腎結(jié)石，碎石時可采用點射；對于碎石角度不佳的腎下盞結(jié)石，可以采取套石網(wǎng)籃重置結(jié)石再行碎石，減少黏膜損傷和鏡子損耗［6］。本組中無患者因術中損傷出血需輸血或者終止手術。

全麻可以使患者處于無痛、無緊張恐懼的睡眠狀態(tài)，同時全麻可以通過人工控制呼吸，調(diào)節(jié)潮氣量或間歇通氣呼吸暫停，降低呼吸運動幅度，便于術中碎石［7］。但全麻風險更高，存在術后諸多不適及麻醉相關并發(fā)癥，因此對患者身體條件要求更高。對于高危的上尿路結(jié)石患者，若實施全麻下手術，極有可能術中或術后出現(xiàn)心肌梗死、惡性心律失常、肺栓塞、腦梗死等危及生命的并發(fā)癥。與全麻相比，局麻不僅操作簡便，而且麻醉費用低，麻醉風險小，對患者身體條件要求低。國內(nèi)外文獻均報道局麻下經(jīng)皮腎鏡取石術和局麻下輸尿管軟鏡碎石術并沒有增加出血、損傷、感染等手術本身相關的風險和并發(fā)癥，也沒有降低結(jié)石清除率［8-11］。相反，多數(shù)研究表明，局麻下手術術中患者能與醫(yī)師進行溝通交流，及時反饋術中感受，不僅降低了高?；颊叩穆樽盹L險，而且提高了手術安全性［12］。另外，局麻術前無需禁食禁水，術后即可進食，對患者的生理以及心理影響較小。術中手術體位擺放自由、方便、快捷，術畢無需留置尿管，術后即可下床活動，具有術后舒適度高、恢復快等優(yōu)勢。

綜上所述，我們認為局麻下輸尿管軟鏡碎石術治療高危上尿路結(jié)石患者安全、可行、有效，具有麻醉風險小、麻醉費用低、術后恢復快、住院時間短等優(yōu)勢。對于適合行軟鏡碎石的高危上尿路結(jié)石患者，臨床醫(yī)師可綜合患者情況予以選用。