灸法治療慢性濕疹療效的系統(tǒng)評價和Meta分析*

鐘晶晶，柳永德，周水生，遲振?！鳎钆辶?，潘澤鋒

(1.江西中醫(yī)藥大學(xué)，江西 南昌 330004；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江西 南昌 330006)

慢性濕疹是一種常見的變態(tài)反應(yīng)性疾病[1]，好發(fā)于四彎、手背、雙小腿外側(cè)、耳廓、尾骶等部位[2]，多由急性濕疹反復(fù)不愈或失治、誤治遷延而來[3]。臨床主要表現(xiàn)為皮損粗糙，脫屑結(jié)痂，浸潤肥厚，苔蘚樣變，皸裂黯滯，邊界清晰，奇癢難耐，或有病程數(shù)十年不愈[2，4]。據(jù)統(tǒng)計，濕疹患者約占到皮膚科門診量的15～20%[5]。由于慢性濕疹病因復(fù)雜多樣，且病程長，復(fù)發(fā)率高，使之成為當(dāng)前臨床研究亟待解決的問題[6]。目前，西醫(yī)臨床治療主要采用糖皮質(zhì)激素、抗過敏藥等對癥治療為主，盡管有一定的療效，但多伴隨有不同程度的毒副作用[7-8]。近年來，隨著臨床上中醫(yī)藥的廣泛應(yīng)用，灸法這一無痛、安全的中醫(yī)綠色療法越來越受到重視，并在慢性濕疹的臨床治療中應(yīng)用廣泛，且療效也較為滿意。但目前尚缺乏灸法治療慢性濕疹的系統(tǒng)評價，因此，筆者進行了這項研究，以期為灸法治療慢性濕疹的有效性提供循證證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 計算機檢索中文數(shù)據(jù)庫：CNKI、VIP、WANFANG DATA、CBM，英文數(shù)據(jù)庫：PubMed、Cochrane library中關(guān)于灸法治療慢性濕疹療效的RCTs，中文檢索主題詞包括：灸法、艾灸療法、灸、慢性濕疹、濕疹、慢性濕瘡、浸淫瘡、四彎風(fēng)、隨機對照、隨機分組、隨機等；英文檢索主題詞包括：moxibustion、moxibustion therapy、eczema、chronic eczema、atopic eczema、dyshidrotic、dermatitis等。文獻檢索時間為各數(shù)據(jù)庫建庫至2022年1月13日。主要通過主題詞、關(guān)鍵詞字段檢索。

1.2 文獻納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 研究類型 灸法治療慢性濕疹的RCTs，文種限中文和英文。

1.2.2 研究對象 有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)和療效評定標(biāo)準(zhǔn)，參考各版皮膚病學(xué)教材、《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》、《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》等慢性濕疹的診斷標(biāo)準(zhǔn)；且患者的性別、年齡、病例來源及病程長短不限。

1.2.3 干預(yù)措施 試驗組以灸法治療為主(可輔助其他治療)，對照組非灸法治療。

1.2.4 結(jié)局指標(biāo) 主要結(jié)局指標(biāo)有臨床療效(總有效率、治愈率等)、 復(fù)發(fā)率、視覺模擬量表(VAS)評分、濕疹面積及嚴(yán)重度指數(shù)(EASI)評分、皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)(DLQI)評分，次要結(jié)局指標(biāo)：不良反應(yīng)。

1.3 文獻排除標(biāo)準(zhǔn) (1)重復(fù)發(fā)表的文獻。(2)獲取全文及提取有效數(shù)據(jù)不全的文獻。(3)無確切診斷標(biāo)準(zhǔn)及療效標(biāo)準(zhǔn)。(4)實驗組非灸法治療，對照組灸法治療。(5)非RCTs，如綜述性文獻、動物試驗等。(6)護理類文獻。

1.4 文獻納入與提取 采用NoteExpress軟件根據(jù)檢索策略初篩去重，閱讀文獻標(biāo)題、摘要剔除綜述、評論、動物實驗、護理類文獻等，最后細讀標(biāo)題、摘要及全文，提取適合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻及相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.5 方法學(xué)質(zhì)量評價 兩位評價者分別采用Cochrane 偏倚風(fēng)險評估工具對文獻進行質(zhì)量評價，內(nèi)容如下：(1)是否基于隨機分配。(2)分配方案隱藏。(3)盲法。(4)數(shù)據(jù)結(jié)果完整性。(5)選擇性報告研究結(jié)果。(6)是否存在其他偏倚來源。如遇分歧，則與第三名評價者協(xié)商處理。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用RevMan5.4.1軟件進行數(shù)據(jù)分析，二分類資料(總有效率、治愈率)采用相對危險度(OR)作為效應(yīng)量，連續(xù)性資料(VAS、EASI、DLQI)采用加權(quán)均數(shù)差(WMD)進行統(tǒng)計學(xué)描述，兩種資料均以95%CI表示結(jié)果。異質(zhì)性通過卡方檢驗和I2檢驗進行評價，當(dāng)異質(zhì)性不明顯時(I2<50% 且P>0.1)運用固定效應(yīng)模型進行統(tǒng)計分析，否則采用隨機模型，發(fā)表偏倚采用漏斗圖分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果 根據(jù)以上檢索策略，共檢索出灸法治療慢性濕疹的相關(guān)文獻299篇，文獻通過NoteExpress軟件去重后得170篇，閱讀標(biāo)題和摘要剔除綜述、評論、動物實驗、護理類文獻等得24篇，最后瀏覽標(biāo)題摘要及全文，根據(jù)文獻納入、排除標(biāo)準(zhǔn)篩選后得11[9-19]篇文獻，其中學(xué)位論文5篇[10，13，16，18-19]，期刊論文6篇[9，11，12，14-15，17]。納入文獻結(jié)局指標(biāo)中除2項研究[13-14]外，均報道了臨床療效(總有效率、治愈率等)，其中7項研究[9-12，16，18-19]參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》進行臨床療效評估，2項研究[15，17]參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》。納入文獻篩選流程圖見圖1，納入文獻基本特征見表1。

圖1 文獻篩選流程圖

表1 灸法治療慢性濕疹納入文獻基本特征

2.2 方法學(xué)質(zhì)量評價 (1)隨機：5項試驗[10-11，15，17，18]用“隨機”字樣，6項試驗[9，12-14，16，19]用隨機數(shù)字表。(2)分配隱藏：2項試驗[13-14]描述了通過密封信封實施分配隱藏，余文獻不清楚。(3)盲法：所有納入文獻均未描述。(4)數(shù)據(jù)完整性：5項試驗[11，13-14，18-19]報道了退出脫落病例情況及原因，余研究數(shù)據(jù)完整。(5)選擇性報告：納入文獻均進行了預(yù)設(shè)結(jié)局指標(biāo)的報道。納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價詳見表2、圖2-圖3。

表2 2組治療慢性濕疹納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價

圖2 偏移風(fēng)險評估

圖3 納入文獻偏移風(fēng)險總結(jié)

2.3 Meta分析

2.3.1 總有效率 9篇[9-12，15-19]RCTs描述了灸法治療慢性濕疹的總有效率，異質(zhì)性檢驗結(jié)果為(P=0.53，I2=0%)，選用固定效應(yīng)模型，匯總結(jié)果顯示灸法治療慢性濕疹的總有效率優(yōu)于對照組(OR=3.39，95%CI(2.15，5.34)，P<0.00001)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，見圖4。

圖4 灸法治療慢性濕疹總有效率Meta分析

2.3.2 治愈率 9篇[9-12，15-19]RCTs描述了灸法治療慢性濕疹的治愈率，異質(zhì)性檢驗結(jié)果為(P=0.98，I2=0%)，選用固定效應(yīng)模型，匯總結(jié)果顯示灸法治療慢性濕疹的治愈率優(yōu)于對照組(OR=2.88，95%CI(1.79，4.64)，P<0.0001)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，見圖5。

圖5 灸法治療慢性濕疹治愈率Meta分析

2.3.3 復(fù)發(fā)率 6篇[11，13-14，16-17，19]RCTs描述了灸法治療慢性濕疹的復(fù)發(fā)率，異質(zhì)性檢驗結(jié)果為(P=0.56，I2=0%)，選用固定效應(yīng)模型，匯總結(jié)果顯示灸法治療慢性濕疹的復(fù)發(fā)率低于對照組(OR=0.19，95%CI(0.10，0.35)，P<0.00001)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，見圖6。

圖6 灸法治療慢性濕疹復(fù)發(fā)率Meta分析

2.3.4 EASI評分 6篇[9，13-14，16，18-19]RCTs 報道了灸法治療慢性濕疹的EASI評分，異質(zhì)性檢驗結(jié)果為(P<0.0001，I2=82%)，選用隨機效應(yīng)模型，提示灸法治療慢性濕疹的EASI評分優(yōu)于對照組(MD=-1.28，95%CI(-2.16，-0.40)，P=0.004)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，見圖7。

圖7 灸法治療慢性濕疹EASI評分的Meta分析

2.3.5 DLQI評分 4篇[10，13-14，16]RCTs 報道了灸法治療慢性濕疹的DLQI評分，異質(zhì)性檢驗結(jié)果為(P=0.0001，I2=86%)，選用隨機效應(yīng)模型，提示灸法治療慢性濕疹的EASI評分優(yōu)于對照組(MD=-3.58，95%CI(-5.73，-1.44)，P=0.001)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，見圖8。

圖8 灸法治療慢性濕疹DLQI評分的Meta分 析

2.3.6 VAS評分 6篇[9，13-14，16，18-19]RCTs 報道了灸法治療慢性濕疹的VAS評分，異質(zhì)性檢驗結(jié)果為(P=0.001，I2=75%)，選用隨機效應(yīng)模型，提示灸法治療慢性濕疹的EASI評分優(yōu)于對照組(MD=-1.20，95%CI(-1.88，-0.52)，P=0.006)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，見圖9。

圖9 灸法治療慢性濕疹VAS評分的Meta分析

2.4 不良反應(yīng) 8項研究[9-10，13-14，16-19]對不良反應(yīng)進行了描述，其中3項研究[11-12，15]明確報道無任何不良反應(yīng)。陳文苑[10]文獻中報道灸法組未見不良反應(yīng)，對照組出現(xiàn)2例輕度困倦；賈偉玲[16]報道了灸法組未見嚴(yán)重不良事件，對照組中2例患者用藥1周后出現(xiàn)輕度胃部不適，改為餐后服藥后緩解，后未出現(xiàn)不良反應(yīng)；劉敏思[19]報道了試驗過程中僅有個例輕度灼傷者，一般兩周至1個月后可痊愈，未留瘢痕?？傮w上，涉及試驗均較為安全可靠。

2.5 發(fā)表偏倚 基于總有效率做漏斗圖分析發(fā)表偏倚，9篇[9-12，15-19]RCTs 在中心線兩側(cè)分布大致對稱表明發(fā)表偏倚不明顯。見圖10。

圖10 基于總有效率漏斗圖

3 討論

慢性濕疹屬于中醫(yī)學(xué)“濕瘡”病范疇[20-22]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，慢性濕疹遷延不愈，多由風(fēng)、濕、熱三邪侵襲所致[23]，風(fēng)為百病之首，其性善變，亦為陽邪輕揚開泄，在疾病的演變過程中占據(jù)主因；而濕為陰邪，性黏濁，病程纏綿，多使慢性濕疹、皮炎類皮膚病遷延反復(fù)[21，24]；或飲食不節(jié)，過食辛甘厚味，脾傷失運，濕熱內(nèi)生，內(nèi)外合邪，浸淫肌膚發(fā)為本病?；蛩伢w虧虛，脾虛濕盛，氣血受阻，不能潤澤肌膚；或濕熱于內(nèi)，耗傷陰血，血虛風(fēng)燥發(fā)為本病[25-27]。西醫(yī)學(xué)對慢性濕疹病因的認(rèn)識尚不清楚，一般認(rèn)為是內(nèi)、外多種因素雜合而成，內(nèi)部因素主要有遺傳因素、內(nèi)臟疾病或內(nèi)分泌改變、慢性感染性病灶、血液和淋巴循環(huán)障礙、不良生活習(xí)性、神經(jīng)因素；外部因素主要有食物、生活環(huán)境改變、各種化學(xué)物質(zhì)的刺激等[20，28]。灸法通過燒灼艾絨，將溫?zé)嶂畾鈴钠つw滲透至體內(nèi)，從而達到治療疾病的目的[29]?！夺t(yī)學(xué)入門》載：“凡藥之不及，針之不到，必須灸之”[30-31]。由此可見灸法之妙[32]，灸法通過“溫?zé)帷贝碳?，調(diào)和氣血，通暢營衛(wèi)，起到行氣活血、化瘀、通調(diào)的治療效應(yīng)，慢性濕疹由風(fēng)、濕、熱三邪合而成之，濕為陰邪，得溫則化，治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅，治病治本，則病得愈也[16，33]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，艾灸的溫?zé)岽碳ぃ墒咕植垦貉h(huán)得到改善、皮損區(qū)無菌性炎癥的代謝加快，進而起到皮損修復(fù)的效果[9]。

本研究的價值性：基于納入的 11項 RCT，使用總有效率、治愈率、復(fù)發(fā)率、EASI、DLQI、VAS、不良反應(yīng)等7個結(jié)局指標(biāo)，結(jié)果表明灸法治療慢性濕疹的總有效率、治愈率、復(fù)發(fā)率均優(yōu)于對照組，同時在改善EASI、DLQI、VAS評分方面灸法治療也優(yōu)于其他療法，且不良反應(yīng)少?；诳傆行首雎┒穲D分析發(fā)表偏倚不明顯。綜上可知，灸法治療慢性濕疹具有一定的療效優(yōu)勢，值得臨床醫(yī)生將此療法服務(wù)于臨床實踐，可根據(jù)臨床實際需求優(yōu)先選擇灸法治療。

本研究的局限性：(1)11項研究中6項試驗采用隨機數(shù)字表，5項試驗僅有“隨機”字樣出現(xiàn)。除2項試驗采用信封進行分配隱藏，其余試驗均未描述。5項研究報道了退出脫落病例情況及原因，余研究數(shù)據(jù)完整。灸法和藥物等其他療法比較，難以實施盲法，故本次研究納入的RCT均未采用盲法，對結(jié)果及其論證強度造成影響。(2)療效判定標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，9項描述總有效率的研究中療效評判標(biāo)準(zhǔn)有7項采用《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》、2項采用《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》。(3)隨訪數(shù)據(jù)缺乏，納入研究中6項試驗描述了隨訪情況，統(tǒng)計了復(fù)發(fā)率指標(biāo)，其余試驗均缺乏長期隨訪數(shù)據(jù)。(4)安全性評價部分欠缺，8項試驗對不良反應(yīng)事件進行了描述，其余3項試驗未描述研究過程中是否出現(xiàn)不良反應(yīng)。(5)納入的研究在EASI、DLQI、VAS等評分上異質(zhì)性較大，可能與各文獻研究人員納入、排除標(biāo)準(zhǔn)、療效標(biāo)準(zhǔn)不一致、灸法選擇不同、灸量控制不一、施灸部位不同、療程時長不一等因素相關(guān)。(6)納入文獻療程7～56 d不等，療效觀察時間點不明，易造成誤差。

本研究的未來展望：通過灸法和西藥、乳膏等常規(guī)治療慢性濕疹的療法對比發(fā)現(xiàn)，灸法相對其他療法而言，能更好的改善慢性濕疹的臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量，其總有效率、治愈率等優(yōu)于其他療法，在慢性濕疹的治療方案中建議納入推廣。但本次納入研究的樣本量有限，質(zhì)量欠優(yōu)，仍需大樣本，高質(zhì)量的RCTs加以驗證。