北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院

孫櫻菲 李河橋△ 楊振霄 于文曉△△ 劉紹明(北京 100078)

提要 對(duì)于泌尿系結(jié)石，現(xiàn)代醫(yī)家多采用手術(shù)及中藥治療，雖然治療效果明確，但容易復(fù)發(fā)是困擾眾多醫(yī)家的難題。中醫(yī)理論認(rèn)為泌尿系結(jié)石的生成以脾腎陽(yáng)虛為本，可用“陽(yáng)化氣，陰成形”理論闡釋發(fā)病機(jī)理，“陽(yáng)化氣”不足導(dǎo)致精血津液無(wú)法正常生成及運(yùn)行；痰濁、水飲、瘀血等病理產(chǎn)物為標(biāo)，精血精微生成異?；禎?，運(yùn)行不暢化生水飲瘀血，造成“陰成形”太過(guò)的局面。治療上當(dāng)扶陽(yáng)化氣為主，同時(shí)兼顧化痰活血通淋之法，以期提高臨床療效的同時(shí)，避免泌尿系結(jié)石的反復(fù)發(fā)作。

泌尿系結(jié)石是以腰部放射痛、小腹痛、排尿淋漓澀痛或出現(xiàn)排尿中斷、血尿、尿中夾有砂石等為主要表現(xiàn)的泌尿外科常見(jiàn)疾病。中醫(yī)學(xué)雖未記載此病名，但多收錄其相關(guān)臨床表現(xiàn)及治療方案于“腰痛、血淋、砂淋、石淋”等疾病篇章中。流行病學(xué)結(jié)果顯示，泌尿系結(jié)石的國(guó)內(nèi)發(fā)病率可達(dá)約5.8%[1]，且有逐年升高的趨勢(shì)，加之泌尿系結(jié)石復(fù)發(fā)率很高，5～10年的復(fù)發(fā)率為50%，20年的復(fù)發(fā)率則上升為75%[2]，對(duì)其證治機(jī)制的研究已然成為學(xué)者的熱點(diǎn)項(xiàng)目。中醫(yī)認(rèn)為人體內(nèi)含陰陽(yáng)，肌體異常均是由于內(nèi)在陰陽(yáng)平衡紊亂所致，故筆者基于“陽(yáng)化氣，陰成形”理論從新角度探討泌尿系結(jié)石的生成，將無(wú)形之氣與有形之物質(zhì)密切關(guān)聯(lián)，重新認(rèn)識(shí)泌尿系結(jié)石的生成機(jī)制，以期與諸位醫(yī)家交流。

1 陰陽(yáng)交互是萬(wàn)物生命力的體現(xiàn)

陰陽(yáng)，是自然界相互關(guān)聯(lián)的某些事物或現(xiàn)象對(duì)立雙方屬性的概括，同時(shí)也是中醫(yī)診治的哲學(xué)基礎(chǔ)與基本理論。陰陽(yáng)一詞首見(jiàn)于《易經(jīng)》，“一陰一陽(yáng)謂之道”，闡釋了陰陽(yáng)作為自然界的一般規(guī)律，是萬(wàn)物生成之本源?！端貑?wèn)·寶命全形論》言：“人以天地之氣生，四時(shí)之法成?！敝赋鋈梭w繼生于自然界，可相互比類?！叭松行危浑x陰陽(yáng)”，古人通過(guò)觀察自然界的寒來(lái)暑往，晝夜交替，意識(shí)到人體內(nèi)的陰陽(yáng)始終處于流動(dòng)往復(fù)狀態(tài)，人體的正常生理活動(dòng)以及疾病進(jìn)程離不開(kāi)陰陽(yáng)流動(dòng)往復(fù)。陰陽(yáng)的流動(dòng)往復(fù)，即陰陽(yáng)交互，既有相互滋生的促進(jìn)面，即《醫(yī)貫·陰陽(yáng)論》中的“陰陽(yáng)又各互為其根，陽(yáng)根于陰，陰根于陽(yáng)；無(wú)陽(yáng)則陰無(wú)以生，無(wú)陰則陽(yáng)無(wú)以化”，又有對(duì)立制約的抑制面，如《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》“陽(yáng)盛則陰病，陰盛則陽(yáng)病”所言。陰陽(yáng)為萬(wàn)物之本源，陰陽(yáng)交互則是人體及自然界生命力的表現(xiàn)，二者相互滋生、對(duì)立制約，貫穿人體生理功能及疾病進(jìn)展，成為指導(dǎo)中醫(yī)治療的重要思想。

2 從陰陽(yáng)交互視角探析泌尿系結(jié)石的生成原因

《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)識(shí)陰陽(yáng)，認(rèn)為陽(yáng)具有運(yùn)動(dòng)、上升、無(wú)形的屬性，而陰具有靜止、下降、有形的屬性，隨后基于陰陽(yáng)所主功能之不同提出“陽(yáng)化氣，陰成形”理論，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)二者屬性之不同。李中梓在《內(nèi)經(jīng)知要》解釋道：“陽(yáng)無(wú)形，故化氣；陰有質(zhì)，故成形?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)譯釋》將其進(jìn)一步解釋為陽(yáng)的運(yùn)動(dòng)，可以將有形之物質(zhì)化生為清氣和能量；陰的凝聚，可以將無(wú)形之氣及外界物質(zhì)構(gòu)成有形物質(zhì)[3-4]，由此可見(jiàn)，陰陽(yáng)交互是聯(lián)系無(wú)形之氣與有形之物質(zhì)的橋梁。

張景岳在《類經(jīng)》中云：“形之存亡，由氣之聚散，故形歸于氣?！闭J(rèn)為陽(yáng)所化生的清氣與能量可推動(dòng)臟腑化生血、津液等陰精物質(zhì)；精氣學(xué)說(shuō)中的“精化氣”理論是指陰精物質(zhì)能夠滋養(yǎng)臟腑以助化生陽(yáng)氣，推動(dòng)人體生命活動(dòng)?！瓣?yáng)化氣”與“陰成形”之間交互影響，平衡一旦打破，“陽(yáng)化氣”不足或“陰成形”太過(guò)均是疾病發(fā)生的重要誘因。然而，《醫(yī)理真?zhèn)鳌分忻鞔_指出：“陽(yáng)者，陰之主也，陽(yáng)氣流通，陰氣無(wú)滯。陽(yáng)氣不足，稍有阻滯，百病叢生。”陰陽(yáng)二者雖相互影響，但唯有陽(yáng)氣充盛宣通之時(shí)，方可保證陰精正?；⑦\(yùn)及諸臟充養(yǎng)，真正發(fā)揮“精化氣”之功能，由此可見(jiàn)，“陽(yáng)化氣”不足實(shí)為“陰成形”太過(guò)的前提條件，故治療疾病當(dāng)以扶陽(yáng)為主，憑此機(jī)理探析泌尿系結(jié)石的生成機(jī)制，可作為指導(dǎo)臨床辨證治療的理論支撐。

2.1 “陽(yáng)化氣”不足是結(jié)石生成之本源 正常人的尿液中包含兩種成分，一種為人體代謝后的產(chǎn)物溶質(zhì)，主要以尿酸、草酸、磷酸、鈣等多種代謝元素為主，亦有少量枸櫞酸鹽、焦磷酸鹽、TH蛋白、降鈣素、尿橋蛋白和葡胺聚糖等結(jié)晶抑制因子存在；另一種則為流動(dòng)的水溶劑。有研究證實(shí)，結(jié)石的生成機(jī)理是人體尿液濃度超過(guò)該溫度下的尿液溶解積，使得溶質(zhì)以晶體的形式析出，具體原因有二，一是尿液溶質(zhì)中的尿酸、草酸等代謝元素作為組成結(jié)石的重要組成成分，其濃度與結(jié)晶抑制因子之間存在動(dòng)態(tài)平衡，代謝元素濃度過(guò)高或者結(jié)晶抑制因子占比減少，均會(huì)有晶體析出之象；二是尿液中的水溶劑大大減少，導(dǎo)致尿液濃度過(guò)高而析出晶體[5]。

從中醫(yī)學(xué)角度重新認(rèn)識(shí)尿液的組成成分，可將尿液中的結(jié)晶抑制因子溶質(zhì)以及水溶劑歸類于“精”的范疇，而尿酸等代謝元素可歸類于“病理產(chǎn)物”范疇。廣義的“精”包含了由氣血化生而成的構(gòu)成和維持人體生命活動(dòng)的精微物質(zhì)，包括血、津液及生殖之精、水谷精微、臟腑之精等[6]。正常人尿液始終處于過(guò)飽和狀態(tài)，有結(jié)石生成趨勢(shì)，此時(shí)結(jié)晶抑制因子能夠有效抑制晶體聚集成核從而阻斷結(jié)石的形成，故從功能來(lái)看，結(jié)晶抑制因子當(dāng)屬“精微物質(zhì)”類別。此外，《內(nèi)經(jīng)》將“津液”解釋為人體內(nèi)的流動(dòng)水液，并將尿液歸類于“津液”范疇[7]，而尿液的流動(dòng)性離不開(kāi)水溶劑的參與，故尿液中的水溶劑實(shí)為“津液”范疇。由于泌尿系結(jié)石是由于尿酸、草酸、鈣等代謝元素不斷堆積而成，與中醫(yī)學(xué)認(rèn)為結(jié)石乃痰濁瘀阻等病理產(chǎn)物日久停聚而致的病機(jī)思想不謀而合，故將尿酸等代謝元素歸類于“病理產(chǎn)物”范疇。

張志聰曰：“中焦之氣，蒸津液，化其精微，溢于外則皮肉膏肥，余于內(nèi)則膏脂豐滿。”脾為后天之本，為肌體生長(zhǎng)化生能量，所納水谷飲食在脾陽(yáng)之氣的運(yùn)作下化為精血津液并四布全身，尿液的生成及運(yùn)行均離不開(kāi)脾陽(yáng)的參與，如若脾陽(yáng)虧虛致使精微物質(zhì)停滯體內(nèi)而不運(yùn)，可化生膏濁痰濁等病理產(chǎn)物而堆砌成石。脾雖位居中焦，但其陽(yáng)氣扎根于坎中之陽(yáng)，腎中元陽(yáng)溫煦脾陽(yáng)生成，即“元陽(yáng)者，即無(wú)形之火，以生以化神機(jī)是也，性命系之，故亦曰元?dú)狻?張介賓《景岳全書(shū)·傳忠錄·陰陽(yáng)篇》)；坎中之陽(yáng)雖為其根本，但仍需脾陽(yáng)源源不斷的輸送精微物質(zhì)以蓄養(yǎng)不斷，誠(chéng)如《類經(jīng)》“精化為氣，元?dú)庥删病彼?。故脾腎二陽(yáng)榮辱與共，牽一發(fā)而動(dòng)全身，往往合而病發(fā)。如若脾腎陽(yáng)氣虧虛，一方面腎中元陽(yáng)虧虛，自身主水之力減，再加對(duì)脾、肺、三焦等臟腑陽(yáng)氣補(bǔ)充不及，致使肌體對(duì)津液及精微的通條氣化失司，痰濕瘀血等有形實(shí)邪聚而成形，導(dǎo)致尿液中溶質(zhì)濃度增高，尿液超飽和狀態(tài)形成，達(dá)到結(jié)石生成濃度閾值，生成機(jī)制啟動(dòng)，即所謂“水結(jié)則化為石”。另一方面，脾陽(yáng)虧虛導(dǎo)致精微物質(zhì)的化生不足，既不能生成結(jié)晶抑制因子抵抗結(jié)石進(jìn)展，亦不能生成水液稀釋尿液濃度，同時(shí)也阻礙腎中元陽(yáng)的填充，火缺薪柴而不旺，久之形成脾腎兩陽(yáng)俱虛的惡性循環(huán)，這也就解釋了為何陽(yáng)虛體質(zhì)是結(jié)石復(fù)發(fā)群體的常見(jiàn)體質(zhì)類型之一[2]。

2.2 “陰成形”太過(guò)是結(jié)石凝結(jié)之標(biāo)因 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，精、血、津液者，為流行于人體內(nèi)具有滋潤(rùn)濡養(yǎng)作用的液體，屬陰。陰者具有易于凝聚的特性，唯有陽(yáng)氣發(fā)揮溫煦推動(dòng)之功，促其周轉(zhuǎn)流動(dòng)于人體，方可避免聚而停滯。若陽(yáng)氣虧虛，氣促不行，陰液靜停，化生痰濁瘀血等病理產(chǎn)物，極易引發(fā)結(jié)石[8]、癥瘕[9]、結(jié)節(jié)[10]等有形之變，體現(xiàn)張景岳“陰?kù)o而凝，故成形”之意，證實(shí)“陰成形”太過(guò)實(shí)為結(jié)石發(fā)病的觸發(fā)因素。然而痰濁之邪既為結(jié)果又為起因，痰濁既生，則周身氣機(jī)受阻，脾腎先后天運(yùn)轉(zhuǎn)不利，陽(yáng)氣更衰，阻滯亦甚，痰濁漸增，如此往復(fù)，故痰濁與脾腎陽(yáng)虛相互制約，造成泌尿系結(jié)石患者復(fù)發(fā)率極高的局面[11]。

3 扶陽(yáng)法治療泌尿系結(jié)石

受《黃帝內(nèi)經(jīng)》“重陽(yáng)”觀念的影響，張仲景提“扶陽(yáng)法”并將其應(yīng)用于六經(jīng)疾病中。鄭欽安于《醫(yī)理真?zhèn)鳌吩疲骸八梁系拢澜绱蟪梢?。”?qiáng)調(diào)治病當(dāng)以調(diào)和脾腎二臟之陽(yáng)為要，使人體內(nèi)水不過(guò)寒，土能沖和，則百病可消[12]。張景岳認(rèn)為“陽(yáng)旺則氣化，而水即為精；陽(yáng)衰則氣不化，而精即為水”。脾腎兩臟，一主運(yùn)化，二主水，二臟陽(yáng)氣不足，不能溫化水液，聚生水濕痰濁，可致結(jié)石，故治療上注重使用升陽(yáng)藥物，陽(yáng)氣足則可化水液為陰精，避免結(jié)石再生[13]?；诠糯t(yī)家的理論支持，后世醫(yī)家于臨床治療結(jié)石上也秉持著脾腎同治、升陽(yáng)養(yǎng)陰為治療原則。李家琦等[14]治療脾腎陽(yáng)虛型泌尿系結(jié)石，注重先強(qiáng)脾健腎，復(fù)其氣化之功，再行化石之治，可用附子理中湯或補(bǔ)中益氣湯加減。張秋雨[15]所擬溫腎化石湯于治療腎虛濕熱型泌尿系結(jié)石療效確切，其組成以金匱腎氣丸為主方，陰陽(yáng)雙補(bǔ)，以期“陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮”。

泌尿系結(jié)石的形成實(shí)為“陽(yáng)化氣”不足，導(dǎo)致“陰成形”太過(guò)而觸發(fā)的結(jié)果，病機(jī)當(dāng)屬本虛標(biāo)實(shí)，治療以補(bǔ)脾健腎，培扶陽(yáng)氣為主，促進(jìn)肌體生成水溶劑、結(jié)石抑制因子等精微物質(zhì)，前者稀釋尿液，阻止尿液超飽和狀態(tài)的形成；后者抑制結(jié)石生成機(jī)制啟動(dòng)，阻止結(jié)石進(jìn)一步生成。臨床上常選用附子、干姜、黃芪等滋補(bǔ)藥物助“陽(yáng)化氣”，同時(shí)適當(dāng)給予熟地黃、酒山茱萸、當(dāng)歸、川芎等直補(bǔ)精微，陰中求陽(yáng)，使陽(yáng)生化有源。扶陽(yáng)的同時(shí)注重消除有形實(shí)邪，即阻止尿液中溶質(zhì)聚集，降低尿液濃度，避免結(jié)石析出，常予延胡索、香附、三棱、莪術(shù)、王不留行等行氣化瘀通淋。

4 典型病案

張某，男，58歲。2018年8月10日初診。主訴：雙側(cè)腰部間斷性疼痛并伴血尿5年。既往左側(cè)輸尿管結(jié)石手術(shù)史6年，左側(cè)腎結(jié)石病史5年，期間服用排石顆粒未見(jiàn)結(jié)石排除?，F(xiàn)癥見(jiàn)：腰膝痠耎，面色虛浮泛黃，缺少光澤，四肢倦怠無(wú)力，精神萎靡，每日瀉下3～4次，近年來(lái)陽(yáng)事不興，偶有遺精，陰囊潮濕，舌淡黯苔薄白、舌下絡(luò)脈紫，脈沉細(xì)。超聲結(jié)果顯示：左腎集合系統(tǒng)可見(jiàn)一結(jié)石，直徑約0.9 cm，左腎可見(jiàn)輕度積水；右側(cè)未見(jiàn)異常。中醫(yī)診斷：石淋(脾腎陽(yáng)虛證)；西醫(yī)診斷：腎結(jié)石。治宜健脾益氣，補(bǔ)腎通淋，方選附子理中丸加減。方藥：附子、人參、干姜各10 g，白術(shù)15 g，炙甘草、柴胡、枳實(shí)各12 g，白芍30 g，雞內(nèi)金15 g，金錢(qián)草30 g，黃芪、茯苓各15 g。配藥顆粒7劑，每日1劑，早晚飯前30 min沖服。二診(2018年8月26日)患者精神漸佳，食欲增加，腰間絞痛較前增加并伴血尿，舌淡黯、苔薄白，脈沉細(xì)。超聲復(fù)查結(jié)果提示左腎輕度積水，左輸尿管下端結(jié)石，直徑約0.9 cm。于上方基礎(chǔ)上增加延胡索18 g，囑患者服用2周，配合日常彈跳鍛煉。三診(2018年9月10日)患者自述于2日前腰部出現(xiàn)劇烈痠痛，排出1顆結(jié)石，2日內(nèi)腰部疼痛未再發(fā)作，尿液可見(jiàn)微量血絲，超聲復(fù)查結(jié)果提示左腎積水、左側(cè)輸尿管下端結(jié)石消失，觀察患者舌脈：舌淡、苔薄白，脈象和緩。遂停其湯藥，予附子理中丸行鞏固治療，并囑定期復(fù)查。

按：患者主訴為雙側(cè)腰部間斷性疼痛并伴血尿，且超聲結(jié)果提示左腎集合系統(tǒng)可見(jiàn)直徑約0.9 cm大小的結(jié)石，具備腎結(jié)石特征性癥狀表現(xiàn)。考慮到患者腎結(jié)石病史較久，有久病傷陽(yáng)之趨勢(shì)，再加平素規(guī)律服用排石顆粒，其內(nèi)苦寒清利藥居多，久服可攻克伐正，由此可見(jiàn)，該患者的根本病機(jī)是為體內(nèi)陽(yáng)氣不充，“陽(yáng)化氣”不足則津液不利，聚集堆砌形成有形實(shí)邪，形成“陰成形”太過(guò)之局面。腎為一身陽(yáng)氣之根本，內(nèi)藏命門(mén)之火，腎陽(yáng)虧虛，則命門(mén)之火無(wú)以溫煦脾土，脾腎兩臟所主水道通利功能失司，則化生水濕瘀血等病理產(chǎn)物，故見(jiàn)結(jié)石生成并反復(fù)發(fā)作，同時(shí)伴見(jiàn)陰囊潮濕等水飲征象以及舌淡黯、舌下絡(luò)脈青紫等瘀血表現(xiàn)。腎陽(yáng)不足，其所主腰府失以溫煦，膀胱氣化失司，精關(guān)啟閉失控，故見(jiàn)腰膝痠耎，陽(yáng)事不興，偶有遺精；脾陽(yáng)不足，氣血無(wú)以化，精微無(wú)所運(yùn)，上不榮頭面，故見(jiàn)精神萎靡，面黃虛浮。綜上所述，治療該患者當(dāng)以補(bǔ)益脾腎之陽(yáng)為要，故予附子理中湯直補(bǔ)脾腎虧虛之陽(yáng)氣，同時(shí)加予柴胡、枳實(shí)、白芍三藥，取四逆散理氣通陽(yáng)之意，加速陽(yáng)氣周轉(zhuǎn)于人體，通其郁滯，遏止病理產(chǎn)物的聚集形成；黃芪、白術(shù)、茯苓三藥健脾腎之氣，利水濕運(yùn)化，增強(qiáng)“陽(yáng)化氣”之功；雞內(nèi)金、金錢(qián)草既可通過(guò)加強(qiáng)輸尿管平滑肌張力以助結(jié)石排出體內(nèi)，又可通過(guò)降低尿液中尿酸、草酸鈣等濃度以降低結(jié)石的復(fù)發(fā)率，發(fā)揮遏制“陰成形”太過(guò)之用[16-17]。二診患者疲乏感等基礎(chǔ)病情緩解，證明藥證合一，可繼服本方，患者腰部疼痛加重證明結(jié)石活動(dòng)度增加，遂予延胡索18 g，既結(jié)合白芍以止痛，又聯(lián)合柴胡等行氣通淋藥物助石排出。三診時(shí)，患者已然排除結(jié)石，考慮到患者有反復(fù)發(fā)作的病史，故以改善患者體質(zhì)、鞏固已有療效、防治結(jié)石復(fù)發(fā)為治療目的，予患者附子理中丸常規(guī)服用，并囑患者定期復(fù)查。