杜珍珍 錢 銳 屈文帥 陳思穎

1.云南中醫(yī)藥大學(xué),云南 昆明 650000；2.云南省中醫(yī)醫(yī)院,云南 昆明 650000

痤瘡好發(fā)于青春期，是一種主要累及面部的毛囊皮脂腺單位慢性炎癥性皮膚病，有研究發(fā)現(xiàn)95%的人會(huì)有不同程度的痤瘡發(fā)生，3%～7%的痤瘡患者存在遺留瘢痕[1]。《素問·生氣通天論》有載“汗出見濕，乃生痤痱……寒薄為皶，郁乃痤”[2]，故在治療中應(yīng)重視對(duì)“郁”的理解，對(duì)此理論有研究認(rèn)為“陽(yáng)郁”存在于痤瘡發(fā)病的不同階段、不同證型[3]。也有學(xué)者在對(duì)此理論進(jìn)行研究后，運(yùn)用“五辨”理論解釋其中含義，將“郁”認(rèn)為是痤瘡發(fā)病的一項(xiàng)核心病機(jī)[4]。肝氣郁結(jié)，氣機(jī)疏泄失司，痤瘡患者多訴有起病前后壓力的增大，郁結(jié)憂思不得發(fā)泄，肝氣久郁而化熱，久可助脾火，加之青年男女，情志易激，肝陽(yáng)易亢，膽火易熾，肝膽火常兼夾濕熱瘀濁上犯頭面。孫龍和鄭瑋清[5]運(yùn)用疏肝法治療青春后期女性痤瘡的臨床觀察顯示療效確切，且未發(fā)生藥物不良反應(yīng)。

現(xiàn)代學(xué)者結(jié)合痤瘡患者多“濕熱體質(zhì)”的特點(diǎn)，認(rèn)為肝膽之火傷于脾，從而導(dǎo)致脾虛濕盛為本病的病機(jī)[6]?！吨T病源候論·凡六十五論》指出：“脾主肌肉，氣虛則肌腠開，為風(fēng)濕所乘；內(nèi)熱則脾氣溫，脾氣溫則肌肉生熱也。濕熱相搏，故頭面身體皆生瘡。”[7]32《外科正宗》言：“蓋瘡全賴脾土，調(diào)理必要端詳。”[8]均強(qiáng)調(diào)了痤瘡治療上應(yīng)首要注重調(diào)理脾胃濕熱。后世諸多醫(yī)家對(duì)脾虛濕熱釀生痤瘡的病因病機(jī)均有不同的見解，治法多樣，但認(rèn)識(shí)上基本與古代文獻(xiàn)記載一脈相承[9]。

脾土潤(rùn)木，利其疏泄，肝木疏土，助其運(yùn)化，痤瘡的發(fā)生與肝脾二臟關(guān)系密切：肝郁氣滯，郁而化火，可上蒸頭面，脾虛釀濕生熱，肝火夾濕熱循經(jīng)上擾其面，致局部氣血壅滯，郁而成痤。結(jié)合現(xiàn)代人生活特點(diǎn)[10]，錢銳教授認(rèn)為，痤瘡的發(fā)生多與飲食過于油膩、辛辣，喜冷飲等，易致脾失健運(yùn)，濕熱內(nèi)生相關(guān)，且由于疾病帶來(lái)的壓力增大，情緒失調(diào)等，易導(dǎo)致肝失疏泄，故從肝脾論治，解其“郁”結(jié)，對(duì)于改善痤瘡患者身心健康狀態(tài)具有明確可行性。筆者跟隨導(dǎo)師錢銳教授學(xué)習(xí)，臨床上采用調(diào)理肝脾法治療痤瘡屢獲良效，遂在此介紹其臨證經(jīng)驗(yàn)及典型醫(yī)案。

1 臨證經(jīng)驗(yàn)

錢銳教授從痤瘡病因病機(jī)的復(fù)雜性出發(fā)，強(qiáng)調(diào)痤瘡的治療應(yīng)重視氣機(jī)升降的調(diào)暢，并結(jié)合現(xiàn)代人生活特點(diǎn)，即一則飲食結(jié)構(gòu)主五味雜陳，肥甘厚味而易傷脾胃，二則社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)激烈，勞逸失度而易致肝失條達(dá)，故肝脾之治，存乎百病立法之先。錢銳教授根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，提出痤瘡之病證可分為下列四類。

1.1 肝經(jīng)郁熱 痤瘡患者常因情緒抑郁，或平素性情急躁，導(dǎo)致肝脈受遏，久郁生熱，郁熱內(nèi)蘊(yùn)而發(fā)病。此證以脅肋兩側(cè)灼熱、脹痛，口干口苦，心煩易怒，舌紅，苔黃，脈弦數(shù)為臨證要點(diǎn)，循經(jīng)發(fā)病則以兩側(cè)面頰及前額多見瘡點(diǎn)，《靈樞·病傳》言“病先發(fā)于肝，三日而之脾，五日而之胃”[11]，《金匱要略》述“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”[12]，明確指出了肝病傳脾的病理關(guān)系，治療可選丹梔逍遙散合益脾之品治以疏肝解郁，健脾和營(yíng)。

1.2 脾經(jīng)伏火 與陽(yáng)熱之火不同，伏火緣由脾胃虛弱引起的氣機(jī)升降失常，郁滯而化火，故前者治療注重瀉火，后者則需散火。臨床中此證患者多見口唇周圍瘡瘍潰爛，伴心煩、口干唇燥等癥狀?！吨T病源候論·唇口病諸候·口舌瘡候》言“手少陰心之經(jīng)也，心氣通于舌；足太陰脾之經(jīng)也，脾氣通于口。臟腑熱盛，熱乘心脾，氣沖于口與舌，故令口舌生瘡也”[7]55，指出口唇周圍瘡瘍的發(fā)生與脾臟關(guān)系密切。此證治療重在升散脾火，同時(shí)兼顧調(diào)中理氣，標(biāo)本得治。方選瀉黃散加減，《醫(yī)方集解》言瀉黃散治“脾胃伏火，口燥唇干，口瘡口臭，煩渴易饑，熱在肌肉”[13]，臨床用之每有良效。

1.3 中陽(yáng)虛弱 此證患者常因飲食不節(jié)或偏嗜，或勞倦，或思慮，或外感濕邪、困擾脾陽(yáng)，或素體脾胃虛弱等致脾陽(yáng)不足，臨床可見四肢欠溫，納呆，倦怠，面色萎黃，喜溫飲，尿清等癥。中臟不足，陽(yáng)氣鼓動(dòng)力弱，痤瘡多見于胸背，紅腫不甚，色澤淺淡?！毒霸廊珪て⑽浮费浴吧浦纹⒄撸苷{(diào)五臟，即所以治脾胃也；能治脾胃，而使食進(jìn)胃強(qiáng)，即所以安五臟也”[14]，故謂補(bǔ)足中陽(yáng)，五臟得益，治用理中丸加減溫中健脾。

1.4 久病瘀滯 久病者多虛，常生痰、致瘀，而“痰”病責(zé)之脾、肺、腎，“瘀”則肝、心、脾為損，是謂五臟氣機(jī)不暢，脈絡(luò)血行易滯成痰濁瘀滯，久則化熱。一來(lái)脾胃痰濕之邪停滯日久，阻滯氣機(jī)，氣血運(yùn)行受阻，血瘀于脈絡(luò)；二來(lái)《臨證指南醫(yī)案》言“心境愁郁，內(nèi)火自燃”[15]，氣血是情志維續(xù)的物質(zhì)基礎(chǔ)，若思慮郁結(jié)，必然影響血運(yùn)氣行，加之肝脾內(nèi)火相結(jié)，則成“瘀熱”，延及面部則可見痤瘡，病久則難消，脈絡(luò)不通而作痛，瘡點(diǎn)、瘢痕多結(jié)塊，色晦黯，舌脈以舌質(zhì)紫暗或見瘀點(diǎn)，脈細(xì)澀多見。錢銳教授認(rèn)為瘀滯除，熱漸消，瘡自愈，強(qiáng)調(diào)“氣行則血行，氣滯則血瘀”，治療此證當(dāng)以行氣解郁，清熱散瘀為法，方用自擬“散瘀解郁湯”，藥以柴胡、郁金疏肝行氣解郁，浙貝母、莪術(shù)、枳實(shí)、白芷消瘀散結(jié)止痛，瘀熱重者可加入赤芍、丹皮散瘀涼血，熱毒重者酌加炒梔子、白花蛇舌草、重樓等清熱解毒散結(jié)。

錢銳教授指出，痤瘡雖可分四證論治，然臨床病證多兼夾并見，治療需審度其勢(shì)，分辨輕重緩急，法需靈活多變，不拘一時(shí)，不拘一勢(shì)。

2 典型醫(yī)案

某女，26歲。2021年11月21日初診，以“面部痤瘡5月余”為主訴，患者言5月前因短時(shí)間內(nèi)工作壓力增大，自覺情緒煩躁焦慮，面部逐漸出現(xiàn)淡紅色皮疹，大小不等，自行至藥店購(gòu)買克林霉素軟膏等涂患處，2次/日，用藥后雖有好轉(zhuǎn)，但皮疹仍反復(fù)發(fā)作，時(shí)輕時(shí)重，遂來(lái)尋求中醫(yī)診治。現(xiàn)癥見：面部泛發(fā)皮疹，以淡紅色丘疹為主，散在分布，前額、唇周為重，伴瘙癢，觸之輕微疼痛，部分創(chuàng)面上可見膿頭。患者常自行擠壓，可有少量黃白相見膿液排出，后面部遺留廣泛暗棕色色素沉著。就診時(shí)訴自幼喜食辛辣，口舌瘡瘍反復(fù)發(fā)作，時(shí)感口干欲飲，自發(fā)病以來(lái)飲食尚可，眠差，入睡難，早醒，睡眠約4～5小時(shí)/晚，大便偏干，1～2次/d，小便正常。舌紅，苔黃厚，脈數(shù)。末次月經(jīng)：2021年11月1日至2021年11月4日，周期規(guī)律，量少，呈褐色，夾有血塊，經(jīng)行腹痛，月經(jīng)前后痤瘡明顯加重。診斷：痤瘡(肝脾失調(diào)，脾經(jīng)伏火證)。治以疏肝運(yùn)脾，清中散火，方選瀉黃散合理中丸加減。藥用：石膏20 g，炒梔子6 g，廣藿香10 g，防風(fēng)10 g，荷葉10 g，干姜5 g，北沙參10 g，甘草5 g，白術(shù)20 g，白芷10 g，白鮮皮10 g，地膚子10 g。3劑，兩日1劑，每日分三次服用。并囑清淡飲食，忌煙酒，每日以清水潔面，少化妝，養(yǎng)成良好的作息習(xí)慣。

2021年11月30日二診：自訴藥后面部痤瘡較前減少，已無(wú)皮膚瘙癢，兩日前夜間身穿薄衣外出后出現(xiàn)咳嗽、咽癢，稍感惡寒，無(wú)咯痰、發(fā)熱，情緒仍感煩躁焦慮，納眠可，大便不成形，小便正常。舌紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。今患者伏火漸消，但肝郁猶存，又有風(fēng)寒犯肺致咳，故治以疏肝健脾，祛風(fēng)止咳，此外，患者經(jīng)行腹痛，加溫經(jīng)行氣止痛之品，方選丹梔逍遙散加減。藥用：醋滇柴胡10 g，白芍20 g，當(dāng)歸20 g，川芎15 g，白術(shù)20 g，牡丹皮15 g，北沙參20 g，麩炒枳殼10 g，醋香附15 g，肉桂5 g，炒艾葉15 g，醋延胡索15 g，甘草5 g，郁金10 g，荊芥10 g，蟬蛻10 g，桔梗10 g。2劑，服法禁忌同前。

2021年12月12日三診：患者藥后感面部痤瘡新發(fā)明顯減少，自覺心情漸暢，面部?jī)H留有少數(shù)色素沉著，已無(wú)咳嗽、咽癢。舌淡紅，苔薄黃，脈弦?；颊弑碜C已解，予二診方去荊芥、蟬蛻、桔梗。3劑，服法禁忌同前。1周后電話隨訪得知患者面部已無(wú)新發(fā)痤瘡，后患者未再來(lái)診。

按語(yǔ)：患者青年女性，平素喜食辛辣刺激，傷及脾胃，釀濕生熱，脾胃升降失序，伏火內(nèi)生，又因工作壓力致肝郁氣滯，郁久化火，上蒸頭面，肝火夾濕熱循經(jīng)上擾頭面，局部氣血壅滯，郁而成痤。方中干姜?dú)w屬肺、脾等經(jīng)，取其辛通之性，可化濕通絡(luò)，石膏、梔子清火除煩，又調(diào)暢脾胃氣機(jī)，共為君藥。肺者，其華在毛，在體合皮，皮膚腠理之病，當(dāng)思肺經(jīng)受邪，《醫(yī)宗金鑒》指出“肺經(jīng)血熱……每發(fā)于面鼻，起碎疙瘩，形如黍屑，色赤腫痛，破出白粉汁”，故以北沙參易人參清肺益胃，防風(fēng)、廣藿香升散脾之伏火，為臣藥，白術(shù)健脾燥濕，荷葉化濕涼血，白芷、白鮮皮、地膚子祛風(fēng)燥濕止癢，共為佐藥，生甘草調(diào)和諸藥為使藥。諸藥相合，標(biāo)本兼治，意在清肝熱、散伏火、理脾胃。二診患者伏火漸除，即可盡行疏肝解郁健脾之法，而無(wú)伏火內(nèi)擾之憂，方選丹梔逍遙散加減，方中柴胡長(zhǎng)于疏肝，暢達(dá)氣機(jī)，為君藥；肝為剛臟，體陰用陽(yáng)，予當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝，共為臣藥；醋香附、郁金、川芎加強(qiáng)疏肝行氣解郁之功，牡丹皮化瘀涼血，北沙參清肺胃熱，白術(shù)健脾祛濕，枳殼與桔梗一升一降，為斡旋肝肺氣機(jī)升降之藥對(duì)，荊芥、蟬蛻祛風(fēng)止癢消瘡，肉桂、艾葉、延胡索意在溫經(jīng)止痛，共為佐藥；生甘草調(diào)和諸藥，為使藥。全方標(biāo)本兼顧，意在先散伏火，再予調(diào)理肝脾、化瘀瀉熱、祛風(fēng)止癢等法，同時(shí)結(jié)合起居調(diào)護(hù)，病自漸瘥。

3 小結(jié)

錢銳教授為云南省優(yōu)秀青年中醫(yī)、第五批全國(guó)中醫(yī)臨床優(yōu)秀人才研修項(xiàng)目培養(yǎng)對(duì)象，出生于中醫(yī)世家，慶齡醫(yī)藥第三代傳人，家學(xué)淵源，其結(jié)合二十余年臨床經(jīng)驗(yàn)，從肝郁結(jié)，脾火生角度出發(fā)，采用清肝熱、散伏火、補(bǔ)中陽(yáng)、化瘀熱等治法，運(yùn)用調(diào)理肝脾法辨證論治痤瘡，同時(shí)注重起居、飲食等調(diào)護(hù)，取得了良好的臨床療效。在此將其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如上，期待與廣大杏林同道進(jìn)一步交流學(xué)習(xí)。