夏曉天，饒正壽

1.洪湖市人民醫(yī)院，湖北洪湖 433299；2.華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院核醫(yī)學科，湖北武漢 430022

醫(yī)療風險事件的頻發(fā)直接影響醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的提升，盡可能地減少醫(yī)院醫(yī)療風險發(fā)生的國內(nèi)外衛(wèi)生領域共同面對的一個難題， 也是每一個醫(yī)療機構的重要工作。2022 年國家衛(wèi)生健康委發(fā)布《2022 年國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進目標》， 進一步強化十個方面醫(yī)療質(zhì)量安全改進目標，目標的實現(xiàn)與醫(yī)院綜合管理密切相關。 如何在醫(yī)療風險事件出現(xiàn)前，建立和完善有效的醫(yī)院醫(yī)療風險預警體系尤為重要。 在政策的引領下，通過提升縣域醫(yī)療水平，使縣級醫(yī)院作為分級診療的重要環(huán)節(jié)，協(xié)同建立真正的分級診療制度。目前，縣級醫(yī)院主要承擔縣域、區(qū)域性特色病、多發(fā)病及常見病等病種診療任務，多數(shù)醫(yī)院行政管理理念相對陳舊，經(jīng)驗不足，醫(yī)護人員受到專業(yè)基礎水平差，教學與科研學習交流不足等因素制約[1]，使醫(yī)院管理風險預警意識淡薄， 醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展受限。醫(yī)療風險預警是對可能發(fā)生在診療過程中的危機和風險進行提前預測及防范的一種戰(zhàn)略性管理手段，實施醫(yī)療風險預警機制能靈活準確地預測醫(yī)療風險。 縣域醫(yī)院，特別是公立醫(yī)院醫(yī)療風險預警體系的構建對于醫(yī)院綜合發(fā)展有至關重要的意義。

1 由按病種付費到按疾病診斷分組付費醫(yī)保制度的實施

DIP 是指按病種分值進行付費，DRG 是指按照疾病診斷相關分組進行付費[2]。 2020 年年末發(fā)布三級醫(yī)院等級評審（2020 版）率先將DRG 納入考核指標以來，各地紛紛出臺省內(nèi)細則， 湖北省和廣東省已將DRG 指標納入三級評審細則中。 以湖北為例，湖北三級綜合醫(yī)院等級評審要求參評醫(yī)院當年度DRG 組數(shù)達到712 組，CMI 需達到0.90 以上[3]。 DRG 除了可用于醫(yī)保支付，也可用于評價醫(yī)療服務質(zhì)量， 給醫(yī)院績效分配提供依據(jù)，實現(xiàn)人員與人員之間、科室與科室之間、機構與機構之間多維度的考核評價。 也可以通過DRG 數(shù)據(jù)的綜合提取與分析， 為臨床科室學科建設水平提升提供抓手，實現(xiàn)簡單病種的基層醫(yī)療機構下沉、疑難病種綜合醫(yī)院整治，促進醫(yī)療水平提升，推動醫(yī)療機構內(nèi)外延規(guī)模發(fā)展，向內(nèi)涵建設發(fā)展的轉(zhuǎn)型升級。 與此同時，合理校正了醫(yī)療服務行為，降低了患者的費用，全面推進管理模式、診療模式、服務模式、運營模式的轉(zhuǎn)換。通過機構內(nèi)流程的再造和技術創(chuàng)新，提升患者診療和就醫(yī)體驗，最終形成提高醫(yī)?；鹗褂眯艿挠行Ч芾砺窂?， 實現(xiàn)患者滿意，醫(yī)院發(fā)展和醫(yī)?；鸸?jié)約的三方共贏[4]，從源頭上降低醫(yī)療綜合風險。

然而， 縣域公立醫(yī)院在實際推進DRG 支付時會遇到一系列的困難與挑戰(zhàn)， 需要不斷地進行探索并完善，以此提高醫(yī)療服務質(zhì)量，降低醫(yī)療風險。實施DRG 付費后常有醫(yī)療的非預期行為，包括可能出現(xiàn)的推諉低組別患者、套用高組別治療、分解住院、非醫(yī)學目的的縮短住院時間等。在DRG 成本控制的壓力下，醫(yī)療服務可能產(chǎn)生醫(yī)療服務不足的情況。 更重要的是DRG 可能會對醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)患關系產(chǎn)生深遠影響，作為病種組合分類支付，DRG 是將臨床過程相近或資源消耗相當?shù)牟±Y(jié)合成若干組別， 無論醫(yī)療質(zhì)量或結(jié)局都劃為同一個DRG 組別，按照同一個支付標準進行結(jié)算。 雖然具有一定的控費效果，但鑒于醫(yī)療的特殊性，在衛(wèi)生領域環(huán)境中應該更注重醫(yī)療質(zhì)量，實現(xiàn)同病同質(zhì)，同價同治體系[5]?？h域公立醫(yī)院在推行DRG 支付時， 醫(yī)院管理部門應該建立正向的激勵機制， 引導醫(yī)療機構服務趨于規(guī)范，引導醫(yī)師以診療最佳、成本最優(yōu)的方式治療疾病，同時以醫(yī)院高質(zhì)量內(nèi)涵發(fā)展為目標，降低患者因為醫(yī)療服務不足而引起的醫(yī)療風險， 以DRG 為工作抓手構建醫(yī)療風險預警機制與實施細則。

2 醫(yī)保信息化管理的實施

為了實現(xiàn)公立醫(yī)院醫(yī)保工作， 特別是DRG 新形勢下的醫(yī)保結(jié)算方式，醫(yī)院信息化管理具有極其重要的現(xiàn)實意義。 首先，信息化管理有助于提高醫(yī)保數(shù)據(jù)管理的規(guī)范程度，特別在縣域公立醫(yī)院，醫(yī)保數(shù)據(jù)管理較為混亂，不規(guī)范的問題較突出。 由于事關DRG 信息提取，如果信息化處理數(shù)據(jù)錯誤，會導致醫(yī)保的核實和報銷比例有所下降，引起醫(yī)療機構無法對真實發(fā)生的醫(yī)療服務獲得醫(yī)保補償，進而導致部分醫(yī)療服務的水平下降，以此進入惡性循環(huán)，引發(fā)醫(yī)療風險[6]。 因此，對于必須實現(xiàn)各項醫(yī)保數(shù)據(jù)的整理、收集、歸集及保存的醫(yī)療機構，特別是信息化基礎較差的縣域醫(yī)療機構，應該積極向三級醫(yī)院信息化管理靠攏。 除此之外，信息化技術的應用能讓工作人員充分利用“互聯(lián)網(wǎng)+”大背景下醫(yī)療的優(yōu)勢。 最終實現(xiàn)在電腦的終端輸入患者的各項信息，就可以提取患者的就診記錄及相關資料。有效減少紙質(zhì)資料的儲存空間，進一步降低一線工作人員的勞動量，并提高整體的工作效率。 患者、醫(yī)師及授權的家屬能夠提供便捷地查閱相關醫(yī)保信息，全面提升醫(yī)療整體服務的有效性及針對性，切實降低醫(yī)療風險。

隨著我國“互聯(lián)網(wǎng)+”、大數(shù)據(jù)及信息化的不斷推進，醫(yī)保數(shù)據(jù)信息化管理能夠逐步實現(xiàn)醫(yī)療數(shù)據(jù)互信與共享[7]。 不同的醫(yī)院，不同的醫(yī)療機構，如果僅使用離線的數(shù)據(jù)資料，那么一旦更換了醫(yī)院較多的檢查可能需要重新完成。 隨著我國人員流動的增加，患者在不同的醫(yī)療機構之間就醫(yī)需求急劇增加，如果能獲得細化數(shù)據(jù)處理后標準流程的電子化醫(yī)保信息，能有效改善參?；颊哒w就醫(yī)體驗， 也為異地就醫(yī)的保證工作提供了可能性。對于醫(yī)保系統(tǒng)的信息化管理，①應加大醫(yī)療機構內(nèi)醫(yī)保管理力度；②應該提高執(zhí)行醫(yī)保的協(xié)議的規(guī)范性；③在開展改善工作前，需建立前、后反饋的質(zhì)量控制[8]。 只有這樣，才能在網(wǎng)絡處理中進行分享與及時傳輸，綜合提升醫(yī)療服務質(zhì)量，有效降低醫(yī)療風險。

3 網(wǎng)絡安全管理的實施

醫(yī)療行業(yè)利用信息化技術為患者提供了便捷醫(yī)療服務的同時，也伴隨產(chǎn)生了大量的醫(yī)療數(shù)據(jù)，而這些數(shù)據(jù)與患者隱私、醫(yī)療行為、醫(yī)學研究等密切相關。對于醫(yī)療事業(yè)單位而言，提高應對網(wǎng)絡安全事件的能力和建立網(wǎng)絡安全的應急機制，達到醫(yī)療風險預警的作用十分有必要。 根據(jù)《中華人民共和國網(wǎng)絡安全法》《國家網(wǎng)絡安全事件應急預案》《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》《中華人民共和國國民經(jīng)濟社會發(fā)展第十三個五年規(guī)劃綱要》等法規(guī)，可以看到國家高度重視醫(yī)療安全的網(wǎng)絡工作。

網(wǎng)絡安全隨著社會的快速發(fā)展，互聯(lián)網(wǎng)科技應用范圍不斷擴大。 與此同時，黑客入侵、惡意軟件病毒泛濫、數(shù)據(jù)信息暴露等眾多的網(wǎng)絡安全問題也日益突出。醫(yī)療行業(yè)由于其特殊性，網(wǎng)絡安全面臨的嚴峻形勢，主要體現(xiàn)在制度不健全，技術和管理人才短缺，管理和應對措施不到位這3 個重要方面[9]。 為了保證將醫(yī)療風險降到最低，網(wǎng)絡安全管理必須完善組織管理，構建健全的管理制度，并加強人才儲備，整體提高醫(yī)療機構內(nèi)全員思想認識。 同時構建網(wǎng)絡安全監(jiān)測預警和應急處理的體系。 監(jiān)測體系一般包括預警分級、預警監(jiān)測、預警研判、發(fā)布預警及預警解除5 部分[10]。 應急處理主要是指在網(wǎng)絡安全事件應急響應過程中，建立跨醫(yī)院管理部門的聯(lián)動應急處理體系，需要醫(yī)院行政部門、業(yè)務管理部門和技術支持部門的通力配合，應急體系一旦發(fā)現(xiàn)網(wǎng)絡安全事件，優(yōu)先處理，圍繞“基本響應-分級響應-擴大響應-應急結(jié)束”等布置進行實施。 在此基礎上實施的網(wǎng)絡安全管理才能實現(xiàn)對于醫(yī)療風險的綜合預警，創(chuàng)建安全可靠的醫(yī)療網(wǎng)絡安全。

4 突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急響應的實施

突發(fā)公共事件本質(zhì)是一個醫(yī)學問題，最終需要醫(yī)學的手段進行解決，縣域醫(yī)療機構綜合應對突發(fā)公共事件經(jīng)驗尚不完備，而由于縣域醫(yī)療機構處于基層醫(yī)院與大型綜合教學中間的銜接部分，應補齊公共衛(wèi)生領域的短板與弱項，提升公共衛(wèi)生事件處理能力，降低以此引起的醫(yī)療風險[11]。

傳統(tǒng)的縣域醫(yī)療機構應對突發(fā)公共事件，風險預警方式有信息獲取渠道單一、獲取延遲、統(tǒng)計不夠精準等弊端。新時代在“互聯(lián)網(wǎng)+”、大數(shù)據(jù)、云計算、人工智能等新興科學領域的蓬勃興起和迅速發(fā)展下，突發(fā)公共事件的風險預警體系也得到了快速發(fā)展。通過對醫(yī)療機構升級迭代，技術驅(qū)動型突發(fā)公共事件的風險評級機制的建立，醫(yī)療衛(wèi)生機構相關部門可以根據(jù)突發(fā)公共衛(wèi)生事件波及到的人數(shù)、影響范圍、臨床癥狀、發(fā)展趨勢等信息進行綜合監(jiān)測與評級， 當風險等級指數(shù)逼近臨界狀態(tài)時，提前及時采取防控措施，并第一時間上報全國突發(fā)公共事件網(wǎng)絡直報系統(tǒng)[12]。 在此系統(tǒng)建立的基礎上，縣域醫(yī)療機構才能在面對突發(fā)公共衛(wèi)生事件時， 化被動為主動，進行系統(tǒng)精準防控，將突發(fā)公共事件的醫(yī)療綜合風險降到最低。 隨著我國經(jīng)濟社會轉(zhuǎn)型發(fā)展的深入，醫(yī)院管理層應積極主動應對醫(yī)療風險，包括醫(yī)院系統(tǒng)風險和患者個體風險。

綜上所述，目前國家醫(yī)療衛(wèi)生制度改革仍在積極探索中，分級診療、雙向轉(zhuǎn)診、醫(yī)保DIP/DRG 支付、藥品器械集中帶量采集等政策的出臺對縣域公立醫(yī)院將產(chǎn)生深遠而全方位影響，同時也為醫(yī)院帶來前所未有的發(fā)展機遇和復雜挑戰(zhàn)。 由于地域級別，縣域醫(yī)院在開展醫(yī)療技術、人才引進及培養(yǎng)等方面都受到一定制約。 醫(yī)療技術力量相對較弱，醫(yī)療管理觀念相對滯后，醫(yī)院綜合教學、科研水平相對較低。 結(jié)合醫(yī)保制度、信息化管理、網(wǎng)絡安全及突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急響應等方面，綜合構建符合新時代醫(yī)療服務質(zhì)量安全的制度流程與體系構建。從被動應對醫(yī)療風險轉(zhuǎn)換為主動預警、提前干預、降低危害，最終總體提升醫(yī)療服務，保證醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。