新環(huán)境下醫(yī)院面臨的財(cái)務(wù)管理問題及對(duì)策

高巍 徐州市口腔醫(yī)院 王曉飛 王梓瑄 徐州市衛(wèi)生信息中心 郭忠奇 徐州市中心醫(yī)院

引言

近年來(lái)，隨著醫(yī)療體制改革工作的深入開展，醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作的重要性日漸凸顯，但伴隨著新政策以及許多新技術(shù)的廣泛應(yīng)用，過(guò)去傳統(tǒng)的管理模式已無(wú)法完全適用目前新形勢(shì)下的問題，通過(guò)建立一套切實(shí)可行的“分析問題—提出對(duì)策—監(jiān)測(cè)整改”的管理模式，可有效提高醫(yī)院應(yīng)對(duì)新形勢(shì)財(cái)務(wù)管理問題的能力，從而進(jìn)一步保障醫(yī)院乃至整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的高效可持續(xù)發(fā)展。

一、新形勢(shì)下醫(yī)院面臨的財(cái)務(wù)管理問題及相關(guān)原因

（一）財(cái)政專項(xiàng)補(bǔ)助資金使用及管理不善

財(cái)政資金補(bǔ)助是目前我國(guó)公立醫(yī)院發(fā)展的重要推動(dòng)因素，隨著財(cái)政投入的日益增加，目前政府部門的監(jiān)管方式也從過(guò)去的粗獷式轉(zhuǎn)型為目前的重監(jiān)管、重實(shí)效，但很多公立醫(yī)院未能做到與時(shí)俱進(jìn)。以筆者所在城市舉例，許多三級(jí)公立醫(yī)院每年可獲得數(shù)百萬(wàn)元以上的財(cái)政專項(xiàng)補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)用于疾病預(yù)防、設(shè)備購(gòu)置、人才引進(jìn)培養(yǎng)、重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)等方面，但在獲得大量的財(cái)政補(bǔ)助資金的同時(shí)，大多數(shù)醫(yī)院對(duì)財(cái)政資金的管理及使用上存在諸多問題，根據(jù)近3年的考核發(fā)現(xiàn)，許多醫(yī)院期末的財(cái)政資金賬面會(huì)結(jié)余大量財(cái)政專項(xiàng)資金。按照目前的政策財(cái)政專項(xiàng)補(bǔ)助資金如果在兩個(gè)年度內(nèi)未使用完畢將會(huì)被財(cái)政部門收回，一旦發(fā)生此種情況，將會(huì)造成極其嚴(yán)重的后果：一是資金補(bǔ)助的項(xiàng)目面臨“斷供”的風(fēng)險(xiǎn)，如果醫(yī)院放棄此項(xiàng)目則造成前期投入成本的浪費(fèi)；如果繼續(xù)開展此項(xiàng)目，則醫(yī)院不得不自行匹配經(jīng)費(fèi)，對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)資源造成損失。二是如果因?yàn)楣芾聿簧圃斐蓪ｍ?xiàng)補(bǔ)助資金被收回，相關(guān)醫(yī)院將在未來(lái)幾年內(nèi)不再獲得財(cái)政經(jīng)費(fèi)資助，醫(yī)院將會(huì)在影響力和經(jīng)濟(jì)上受到雙重打擊，損失一大批潛在的發(fā)展機(jī)遇。

原因分析：

造成財(cái)政資金使用進(jìn)度緩慢的成因主要有兩個(gè)，一是專項(xiàng)資金的使用信息在醫(yī)院相關(guān)科室間流轉(zhuǎn)不暢，各部門互相間缺少有效溝通，資金使用監(jiān)管不到位，醫(yī)院未能建立有效的專項(xiàng)資金審批、使用以及監(jiān)管制度，經(jīng)常造成財(cái)務(wù)部門、項(xiàng)目管理部門、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人等多方掌握的項(xiàng)目資金使用進(jìn)度不一致。二是醫(yī)院財(cái)務(wù)人員專業(yè)性不強(qiáng)，對(duì)最新的財(cái)政政策內(nèi)容、資金使用范圍等學(xué)習(xí)不到位，而其又害怕違規(guī)使用專項(xiàng)資金，致使許多項(xiàng)目支出不敢從項(xiàng)目專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)中支出。

（二）醫(yī)院信息化建設(shè)薄弱

醫(yī)院信息化建設(shè)已是新時(shí)代醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)發(fā)展的必經(jīng)之路，但目前我國(guó)各醫(yī)院的信息化建設(shè)參差不齊，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)決策者因無(wú)法看到醫(yī)療信息化的長(zhǎng)遠(yuǎn)前景而踟躕不前。筆者所在城市許多醫(yī)院的信息化建設(shè)目前還處于剛起步階段，諸多信息化系統(tǒng)如財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)、收費(fèi)及住院系統(tǒng)、醫(yī)院辦公系統(tǒng)等無(wú)法兼容，許多數(shù)據(jù)需要從相關(guān)系統(tǒng)中導(dǎo)出并通過(guò)手工匯總分析方能使用。另外，由于功能的不完善，醫(yī)院的許多指標(biāo)仍是由科室醫(yī)務(wù)人員根據(jù)本科室統(tǒng)計(jì)紙質(zhì)票據(jù)進(jìn)行上報(bào)，在浪費(fèi)大量人力資源成本的同時(shí)，也造成了信息統(tǒng)計(jì)錯(cuò)誤以及時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等風(fēng)險(xiǎn)，從而進(jìn)一步導(dǎo)致在計(jì)算績(jī)效工資、病例數(shù)據(jù)分析，乃至醫(yī)院長(zhǎng)期發(fā)展決策等方面都受到錯(cuò)誤的影響，造成嚴(yán)重的財(cái)務(wù)資源損失。

原因分析：

醫(yī)院信息化建設(shè)薄弱的成因主要有三個(gè)，一是醫(yī)院購(gòu)置信息化系統(tǒng)時(shí)缺乏科學(xué)完善的頂層設(shè)計(jì)和系統(tǒng)規(guī)劃，很多科室處于各自為戰(zhàn)的局面，目前大多數(shù)醫(yī)院招標(biāo)引進(jìn)的財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)、病案管理系統(tǒng)、收費(fèi)及住院系統(tǒng)等均由不同的廠家提供，而這些廠家在市場(chǎng)上處于競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系，其系統(tǒng)及數(shù)據(jù)的不兼容也是必然的后果，同時(shí)醫(yī)院決策層對(duì)于信息化建設(shè)的長(zhǎng)期性意識(shí)不足，未能意識(shí)到這是一個(gè)需要不斷優(yōu)化改進(jìn)的過(guò)程。二是醫(yī)院缺乏專業(yè)的信息化管理人員，很多醫(yī)院信息科人員水平僅限于一些硬件上的更換或者維修，對(duì)于系統(tǒng)操作，程序的修改及完善等技能都不強(qiáng)，對(duì)醫(yī)院各科室信息化的需求也掌握不到位。三是醫(yī)院決策層對(duì)于信息化建設(shè)投入力度不夠，僅限于購(gòu)買一套系統(tǒng)，符合運(yùn)營(yíng)需要即可，而未能把信息化建設(shè)當(dāng)作一個(gè)長(zhǎng)期的、需要不斷投入的過(guò)程，面對(duì)高額的后續(xù)投入成本，許多日常管理所需的信息化項(xiàng)目也就經(jīng)常擱置。

（三）醫(yī)院行政科室人員數(shù)量龐大

據(jù)資料顯示，從目前的形勢(shì)中看，公立醫(yī)院的人力成本已占醫(yī)院總成本的50%~60%，在醫(yī)院總成本中，所占比例最大[1]。而隨著對(duì)醫(yī)院精細(xì)化管理政策要求的不斷加大，各醫(yī)院職能科室的分類也越來(lái)越細(xì)化，在一次次政府部門考核獲得漂亮數(shù)據(jù)的背后隱藏了大多數(shù)醫(yī)院行政人員數(shù)量過(guò)于龐大這一問題。日益增長(zhǎng)的行政后勤人員對(duì)于醫(yī)院的診療收入貢獻(xiàn)甚微，卻不斷加劇目前本已沉重的人力資源負(fù)擔(dān)，使得醫(yī)院的收入大部分用來(lái)支付人員工資，而無(wú)法擴(kuò)展新的業(yè)務(wù)，對(duì)醫(yī)院進(jìn)一步發(fā)展、擴(kuò)大收入造成了阻礙。另外，龐大數(shù)量的行政人員卻未能顯著提高現(xiàn)有的工作效率，工作始終集中在少數(shù)個(gè)人能力強(qiáng)，專業(yè)素質(zhì)過(guò)硬的員工手中，造成“忙的忙死、閑的閑死”的現(xiàn)狀，也進(jìn)一步造成了醫(yī)院骨干人才流失的風(fēng)險(xiǎn)。

原因分析：

一是目前部分醫(yī)院只重視對(duì)“財(cái)力”和“物力”資源的控制，忽視對(duì)“人力”資源的管理。即使在少數(shù)重視人力資源管理醫(yī)院，人力成本的核算與管理也往往被忽視[2]。目前很多醫(yī)院行政科室的負(fù)責(zé)人是由臨床專業(yè)轉(zhuǎn)型而來(lái)，相關(guān)負(fù)責(zé)人臨床業(yè)務(wù)水平過(guò)硬，但欠缺激勵(lì)團(tuán)隊(duì)合作以及行政管理的經(jīng)驗(yàn)，往往以不斷增加科室人員數(shù)量來(lái)解決工作問題。二是科室人員專業(yè)能力參差不齊，科室負(fù)責(zé)人往往傾向于將任務(wù)強(qiáng)加給有經(jīng)驗(yàn)、有能力的員工，常常“鞭打快?！币员愀行实赝瓿晒ぷ鳎t(yī)院又未曾對(duì)行政后勤人員建立科學(xué)的績(jī)效考核機(jī)制，也因此經(jīng)常造成科室及工作人員間互相推諉，科室氛圍惡劣等結(jié)果，嚴(yán)重影響工作效率。三是部門設(shè)置不科學(xué)，醫(yī)院有時(shí)盲目追求部門健全，部門間職能重疊現(xiàn)象嚴(yán)重，而許多新增或新組建的科室不得不配置一定數(shù)量的員工，造成了人力資源的浪費(fèi)[3]。

二、相應(yīng)問題的對(duì)策

（一）共性問題的應(yīng)對(duì)策略

1.加大各科室人員業(yè)務(wù)的培訓(xùn)

根據(jù)上述問題分析，許多醫(yī)院在日常財(cái)務(wù)管理中均面臨人員經(jīng)驗(yàn)、業(yè)務(wù)技能、政策把握等方面的不足，需通過(guò)各種形式來(lái)加強(qiáng)人員培訓(xùn)，一是根據(jù)科室職能的不同，輪流選派各科室主任外出參加業(yè)務(wù)或者管理學(xué)學(xué)歷方面的培訓(xùn)，在促進(jìn)其個(gè)人能力提高的同時(shí)，也能起到激勵(lì)個(gè)人對(duì)醫(yī)院的認(rèn)同感。二是定期邀請(qǐng)各專業(yè)領(lǐng)域的專家舉行財(cái)務(wù)管理、信息化管理、人力資源管理以及各種專項(xiàng)技能的專題繼續(xù)教育培訓(xùn)班，在培養(yǎng)業(yè)務(wù)人才的同時(shí)也能提高醫(yī)院的影響力。三是鼓勵(lì)各科室不定期開展院內(nèi)的專題小組討論，將工作中發(fā)現(xiàn)的問題、個(gè)人工作方法的創(chuàng)新、科室間好的建議進(jìn)行交流，在發(fā)現(xiàn)工作短板、拓展思路的同時(shí)也能增進(jìn)同事間的友誼和認(rèn)同感。

2.全面推行信息化建設(shè)

按照之前論述，信息化技術(shù)在醫(yī)院科室間的應(yīng)用已經(jīng)無(wú)所不在，在病人信息核對(duì)、醫(yī)療查房、換藥時(shí)往往只需要一個(gè)掃碼器即可，現(xiàn)有的信息化技術(shù)已經(jīng)可以完全取代人工計(jì)算、統(tǒng)計(jì)甚至數(shù)據(jù)分析等工作。醫(yī)院應(yīng)全面推行信息化將避免過(guò)去煩瑣、重復(fù)且容易出錯(cuò)的人為因素，提高數(shù)據(jù)核對(duì)的準(zhǔn)確度，同時(shí)也能極大減少人力資源成本。

（二）財(cái)政資金使用方面的對(duì)策

1.建立科學(xué)有效的資金使用管理制度及審批流程

各醫(yī)院應(yīng)根據(jù)現(xiàn)行的會(huì)計(jì)管理制度以及本醫(yī)院內(nèi)科室的職能設(shè)置建立一套科學(xué)的資金管理制度及審批流程，明確“誰(shuí)主管、誰(shuí)分配、誰(shuí)使用、誰(shuí)負(fù)責(zé)”的專項(xiàng)資金管理原則[4]。對(duì)于資金使用過(guò)程應(yīng)該做到公開、透明，所有項(xiàng)目資金的使用人報(bào)銷項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)時(shí)需報(bào)項(xiàng)目牽頭部門審批，持牽頭部門的審批單方可至財(cái)務(wù)部門報(bào)銷。財(cái)務(wù)部門應(yīng)在每季度末將專項(xiàng)資金使用情況以書面形式同時(shí)告知項(xiàng)目管理部門及項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，督促其及時(shí)使用項(xiàng)目資金。

2.科學(xué)制定預(yù)算表，提高各部門參與度，提高預(yù)算執(zhí)行率

在進(jìn)行財(cái)務(wù)資金申報(bào)時(shí)，醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)組織項(xiàng)目人、項(xiàng)目管理部門、財(cái)務(wù)部門共同論證申報(bào)資金項(xiàng)目的可行性，明確申報(bào)的金額、醫(yī)院配套比例、資金的使用范圍。收到項(xiàng)目資金后，項(xiàng)目人應(yīng)根據(jù)實(shí)際下達(dá)的項(xiàng)目資金和項(xiàng)目實(shí)施方案對(duì)項(xiàng)目預(yù)算進(jìn)行細(xì)化，將年度資金計(jì)劃分解成月度計(jì)劃，將費(fèi)用細(xì)化至具體項(xiàng)目[4]，做到可量化，可考核，同時(shí)將細(xì)化指標(biāo)報(bào)項(xiàng)目牽頭部門、財(cái)務(wù)及審計(jì)部門備案。

3.加強(qiáng)過(guò)程監(jiān)管，建立監(jiān)測(cè)指標(biāo)

醫(yī)院財(cái)務(wù)及審計(jì)部門應(yīng)在項(xiàng)目資金的使用過(guò)程中不斷跟進(jìn)監(jiān)督其使用進(jìn)度及范圍，制定嚴(yán)格的獎(jiǎng)懲制度，將項(xiàng)目資金的使用納入項(xiàng)目人的績(jī)效考核指標(biāo)，同時(shí)建議相關(guān)醫(yī)院將財(cái)政專項(xiàng)資金使用率作為監(jiān)測(cè)指標(biāo)，按季度對(duì)照項(xiàng)目人細(xì)化的預(yù)算表對(duì)其項(xiàng)目資金的使用進(jìn)度進(jìn)行比對(duì)監(jiān)測(cè)，在臨近年末時(shí)，針對(duì)資金使用率不達(dá)標(biāo)的項(xiàng)目人，醫(yī)院應(yīng)在扣除其相應(yīng)績(jī)效工資的同時(shí)，也可根據(jù)情節(jié)嚴(yán)重程度停止其未來(lái)2~3年申報(bào)項(xiàng)目的資格。

（三）信息化建設(shè)問題的對(duì)策

1.科學(xué)地研究并制定醫(yī)院信息化建設(shè)規(guī)劃

醫(yī)院應(yīng)依照各科室實(shí)際工作中對(duì)信息化建設(shè)的訴求，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院信息化管理體系精細(xì)化構(gòu)建。無(wú)論是制度架構(gòu)，還是人力資源配置，乃至是患者對(duì)象，或者是疾病信息，都需要結(jié)合實(shí)際情況，合理地設(shè)定對(duì)應(yīng)信息化操作流程[5]。醫(yī)院應(yīng)先對(duì)各科室實(shí)際工作中信息化的需求及目前的問題進(jìn)行了解，科學(xué)、準(zhǔn)確地確定相應(yīng)的目標(biāo)，對(duì)信息化建設(shè)的重要任務(wù)進(jìn)行整體的規(guī)劃，要求應(yīng)依照醫(yī)院的實(shí)際需要及發(fā)展的程度來(lái)確定最終的發(fā)展方向，然后再制訂出具體的工作規(guī)劃，從而有效增強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)的合理化、具體化、規(guī)范化并具有一定的競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)[6]。同時(shí)，信息科負(fù)責(zé)人應(yīng)及時(shí)跟進(jìn)各個(gè)建設(shè)階段的實(shí)施進(jìn)度，通過(guò)滿意度調(diào)查等方式不斷發(fā)現(xiàn)問題并及時(shí)整改，通過(guò)信息化水平的提高來(lái)真正提高各部門工作效率，減少其工作量，從而獲得其對(duì)信息化建設(shè)工作的支持。

2.加大資金投入

按照政策要求，醫(yī)院可以通過(guò)多中渠道加大信息化投入，一是醫(yī)院自籌資金，根據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布的相關(guān)條例明確表明，當(dāng)前所有醫(yī)院用于信息化建設(shè)的資金投入應(yīng)至少大于醫(yī)院收入的百分之五[6]。二是向政府部門申請(qǐng)補(bǔ)助資金，用于補(bǔ)助某一項(xiàng)信息化建設(shè)的投入。三是鼓勵(lì)醫(yī)院管理人員通過(guò)申報(bào)信息化科研課題來(lái)獲得科研經(jīng)費(fèi)資助，在獲得經(jīng)費(fèi)的同時(shí)也能進(jìn)一步探索新的信息化建設(shè)及管理經(jīng)驗(yàn)。

3.建立監(jiān)測(cè)指標(biāo)

建議相關(guān)醫(yī)院將信息化建設(shè)滿意度列為監(jiān)測(cè)指標(biāo)，根據(jù)目前醫(yī)院發(fā)展的需要建立一套百分制的滿意度打分表，將現(xiàn)有的信息化系統(tǒng)運(yùn)行情況、可操作性、需求是否及時(shí)滿足等因素按權(quán)重設(shè)立打分項(xiàng)。在全院范圍內(nèi)進(jìn)行打分評(píng)估，平均分在60分以上，則表明醫(yī)院針對(duì)信息化建設(shè)的舉措基本正確，如平均分60分以下則需立即改進(jìn)，同時(shí)建議將每年滿意度得分情況納入對(duì)信息部門的績(jī)效考核指標(biāo)。

（四）行政科室人員冗余問題的對(duì)策

1.精簡(jiǎn)職能部門

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)實(shí)際需求來(lái)設(shè)置行政科室崗位，將職能重疊的部門進(jìn)行合并，根據(jù)按需設(shè)崗、按工作量設(shè)崗的原則，編制醫(yī)院崗位方案，同時(shí)實(shí)行雙向選擇、競(jìng)爭(zhēng)上崗、逐級(jí)聘用制度，提高人力資源對(duì)崗位的認(rèn)可度和工作積極性[7]。

2.外包服務(wù)

外包服務(wù)是PPP模式的一種，由醫(yī)院向第三方機(jī)構(gòu)支付資金，第三方機(jī)構(gòu)向醫(yī)院提供項(xiàng)目服務(wù)包含保潔、安保、信息化維護(hù)、醫(yī)療垃圾轉(zhuǎn)運(yùn)、停車場(chǎng)管理等方向，隨著社會(huì)企業(yè)運(yùn)作能力的不斷強(qiáng)化，在我國(guó)公立醫(yī)院后勤服務(wù)中，可以利用社會(huì)企業(yè)的優(yōu)勢(shì)資源來(lái)促進(jìn)公立醫(yī)院后勤服務(wù)的發(fā)展[8]。通過(guò)將一些非核心工作外包的方式，相關(guān)行政科室僅需要負(fù)責(zé)與外包公司以及醫(yī)院各部門進(jìn)行溝通并反饋，監(jiān)管項(xiàng)目服務(wù)質(zhì)量，提出整改要求即可，此種措施可保障工作的高效、及時(shí)且產(chǎn)出成本低，不需要花費(fèi)多余的人力資源成本。

3.制定科學(xué)的績(jī)效分配制度及激勵(lì)機(jī)制

適度且具有針對(duì)性的績(jī)效考核可以提高醫(yī)院科室的整體運(yùn)行效率[2]。醫(yī)院在完善績(jī)效分配制度時(shí)可賦予行政科室主任更大的權(quán)限，每個(gè)行政科室給予科主任一定的績(jī)效再分配的份額，將科室工作進(jìn)行量化和動(dòng)態(tài)管理，遵循按勞分配兼顧公平和效率的原則，同時(shí)將考勤，科研、獎(jiǎng)項(xiàng)及榮譽(yù)等指標(biāo)納入績(jī)效分配及激勵(lì)機(jī)制體系中，做到能者多得，多勞多得，增加人員穩(wěn)定性和凝聚力。

4.建立監(jiān)測(cè)指標(biāo)

建議相關(guān)醫(yī)院將年度人力資源支出成本占醫(yī)院總成本的增長(zhǎng)率作為此問題的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，如增長(zhǎng)率為0或者是負(fù)數(shù)則以上控制手段切實(shí)有效，如增長(zhǎng)率為正數(shù)，這需進(jìn)一步進(jìn)行研究分析并改進(jìn)。

結(jié)語(yǔ)

新形勢(shì)下醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)面臨的挑戰(zhàn)還有很多，醫(yī)院財(cái)務(wù)管理也是一項(xiàng)長(zhǎng)期且復(fù)雜的過(guò)程，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)不斷地對(duì)照新政策、新環(huán)境以及自身的實(shí)際情況，發(fā)現(xiàn)問題、面對(duì)問題、制定對(duì)策、解決問題，不斷地與時(shí)俱進(jìn)，才能始終立于不敗之地。