李忠肇 邢士新 康俊峰 武文革 張 增

隨著醫(yī)療衛(wèi)生條件的改善，人口老齡化問題日益突出，隨之而來的是老年性疾病的增多。胸腰椎壓縮性骨折就是其中之一。據(jù)美國國家健康研究所報告顯示：每年大約有45萬人會發(fā)生該類骨折，并有增多的趨勢[1]。作為老年人的多發(fā)病，胸腰椎壓縮性骨折一方面給患者身心帶來巨大痛苦，其帶來的并發(fā)癥如褥瘡、深靜脈血栓、尿路感染、墜積性肺炎造成了患者較高的病死率。另一方面，也給患者家庭帶來巨大的經(jīng)濟負擔(dān)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)采用經(jīng)皮椎體成形術(shù)及經(jīng)皮球囊擴張椎體后凸成形術(shù)治療。通過向椎體內(nèi)注入骨水泥，可以增加椎體強度及穩(wěn)定性。然而手術(shù)不能完全恢復(fù)患椎對脊柱應(yīng)力的承擔(dān)、不能解決骨質(zhì)疏松問題，以致術(shù)后患者面臨胸腰背部疼痛、活動受限及相鄰椎體再發(fā)骨折的風(fēng)險。中醫(yī)藥治療骨傷科疾病具有悠久的歷史和獨特的優(yōu)勢：一方面可以彌補現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不足，另一方面甚至可以獨立應(yīng)用于該類骨折的治療，并取得了一定研究成效。現(xiàn)將中醫(yī)藥在治療胸腰椎壓縮性骨折的研究進展綜述如下。

1 病因病機

中醫(yī)學(xué)典籍雖無明確對“胸腰椎壓縮性骨折”的記載，但在《醫(yī)經(jīng)精義》中有：“腎藏精，精生髓，故骨者，腎之合也，髓者，精之所生也，精足則髓足，髓在骨內(nèi)，髓足則骨強”，表明人體骨骼的生長發(fā)育均依賴于腎精所化之骨髓。同樣在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中提到：“女子七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭”“男子八八，天癸竭，精少，腎氣衰，形體皆極”，說明隨著年齡的增長，人體各器官衰竭，而腎氣虧虛，無所化生，骨骼自然也得不到滋養(yǎng)，發(fā)為“骨痿”。而年高骨枯之時稍遇暴力，終成骨折。所以無論是古人在骨折后給予活血化瘀、補益肝腎的中藥，還是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)骨折術(shù)后輔以滋補肝腎、活血止痛的中醫(yī)藥治療都可以明顯改善患者的疼痛癥狀，促進骨折的愈合，改善患者的骨質(zhì)情況，提高患者生活質(zhì)量。

2 中醫(yī)藥內(nèi)治法在胸腰椎壓縮性骨折中的輔助治療作用

雖然所用方藥不同，但是大量最新臨床科研結(jié)果顯示，內(nèi)服中藥對胸腰椎壓縮性骨折療效明顯。邵加龍等[2]治療62例經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)后老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折的患者，對照組在經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)后口服碳酸鈣D3片，觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予益腎補髓膏，結(jié)果顯示：觀察組在術(shù)后各隨訪時間點VAS疼痛評分、ODI評分較術(shù)前均明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);骨密度(BMD)在術(shù)后6個月末次隨訪時觀察組優(yōu)于對照組(P<0.05)。錢曉亮等[3]治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折的患者84例，給予對照組口服阿侖膦酸鈉腸溶片及碳酸鈣 D3片，持續(xù)服用46周；觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用仙靈骨葆膠囊，持續(xù)服用46周。結(jié)果：觀察組骨密度較對照組升高，而后椎體前緣丟失高度、傷椎 Cobb 角則較對照組降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組的疼痛指數(shù)(ODI)、VAS(視覺模擬評分表)評分較對照組降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組護骨素(OPG)、特異性堿性磷酸酶(ALp)水平較對照組升高，而Ca2+、視覺模擬評分表、血清骨鈣素(BGP)水平則較對照組降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。無論是中藥湯劑益腎補髓膏還是中成藥仙靈骨葆膠囊，二者都通過滋補肝腎、益精填髓來改善骨質(zhì)疏松再輔以祛瘀止痛藥物，骨折術(shù)后遺留疼痛可減，疏松的骨折也得以改善，表現(xiàn)在骨密度的增高，可見中醫(yī)藥內(nèi)服在改善胸腰椎壓縮性骨折方面確有療效。

3 中醫(yī)藥外治法對胸腰椎壓縮性骨折的治療作用

3.1 中藥外敷對胸腰椎壓縮性骨折的治療作用李筆鋒等[4]采用鮮藥雙柏膏外敷治療單純胸腰椎壓縮性骨折患者80例。治療組患者在疼痛、壓痛、瘀斑、腫脹癥狀評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。楊亨文[5]使用祛瘀止痛散外敷治療經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)后腰背痛的患者86例，對照組給予腰背肌功能鍛煉、靜滴血栓通、靜滴骨瓜提取物、中頻脈沖治療。治療組在對照組的基礎(chǔ)上給予祛瘀止痛散外敷治療。結(jié)果顯示：治療組治愈率為7.32%，顯效率為58.54%，有效率為34.14%，無效率為0；對照組治愈率為0，顯效率為10%，有效率為77.5%，無效率為12.5%；治療組優(yōu)于對照組。差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。中藥外治與內(nèi)治法不同，補益肝腎之法藥物多由脾胃吸收，而外治之法多趨向于瀉法，正如方中雙柏散及祛瘀止痛散，二方多偏于活血而通絡(luò)，祛瘀止痛，所以在改善患者疼痛方面外敷中藥治療更有優(yōu)勢。

3.2 手法復(fù)位在胸腰椎壓縮性骨折中的應(yīng)用羅仕華等[6]觀察魏氏手法聯(lián)合外用三七斷骨巴布膏治療60例骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折臨床研究中，對照組使用抗骨質(zhì)疏松藥物、腰部墊枕及腰背肌功能鍛煉，治療組在對照組基礎(chǔ)上予以魏氏手法復(fù)位及外用三七斷骨巴布膏。在綜合療效比較時，治療組和對照組總有效率分別為93.33%和76.67%，治療組明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。張獻偉[7]在分析過伸牽引手法整復(fù)聯(lián)合經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療114例骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折(OVCF)的療效。對照組接受 PKP治療，觀察組先接受過伸牽引手法整復(fù)然后接受PKP治療。觀察組椎體前緣高度較對照組高，而后凸 Cobb 角、VAS 評分、ODI 評分較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。說明OVCF的患者接受過伸牽引手法整復(fù)后行PKP治療有助于恢復(fù)傷椎高度，緩解疼痛，糾正后凸畸形，加快促進脊柱功能恢復(fù)?！夺t(yī)宗金鑒》云：“夫手法者，謂以兩手安置所傷之筋骨，使仍復(fù)于舊也”。中醫(yī)正骨作為中醫(yī)治療骨折的方式，以其簡、便、廉、驗等特點仍發(fā)揮優(yōu)勢。如洛陽正骨學(xué)派、羅氏正骨學(xué)派，多講究“機觸于外，巧生于內(nèi)，手隨心轉(zhuǎn)，法從手出”。將錯位的骨體施以“摸、接、端、提、推、拿、按、摸”的相應(yīng)手法給予復(fù)位，改變局部神經(jīng)、血管的壓迫狀態(tài)，緩解疼痛，繼施以接骨續(xù)筋、活血止痛的藥物，加以修養(yǎng)，則病體可復(fù)。

3.3 針灸療法在胸腰椎壓縮性骨折治療的應(yīng)用李娟等[8]觀察熱敏灸對80例骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折術(shù)后康復(fù)患者的療效，給予對照組碳酸鈣D3片、骨化三醇膠丸;觀察組在此基礎(chǔ)上予熱敏灸干預(yù)(術(shù)后第1個月取關(guān)元、氣海、血海;術(shù)后第2～3個月取膈俞、腎俞)。治療結(jié)果顯示：在治療1個月、2個月、3個月后,治療組骨痂形成評分均高于對照組(P<0.05)；觀察組 VAS、ODI 評分明顯低于對照組(P<0.05);術(shù)后半年內(nèi),觀察組再骨折率明顯低于對照組(P<0.05);觀察組治療后血清 BGP、BALP水平明顯升高，與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。張瀅等[9]使用針灸對72例骨質(zhì)疏松壓縮性骨折患者治療，給予對照組常規(guī)治療： 鮭魚降鈣素鼻噴劑(疼痛劇烈者增加劑量)、葡萄糖酸鈣片、康復(fù)訓(xùn)練;而觀察組常規(guī)治療同對照組，針灸療法：夾脊(病變椎體兩對、下兩對夾脊)、督脈、腎俞、大腸俞、委中、陽陵泉、絕骨。結(jié)果觀察組總有效率為97.22%，對照組總有效率為80.56%，觀察組療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。文章中熱敏灸取穴一方面補氣活血，一方面輔助腎氣，最終不離補腎益精、活血化瘀之法。而針刺試驗中，一方面調(diào)夾脊、督俞等脊柱旁穴位，又加腎俞、大腸俞、陽陵泉、絕骨補腎氣而益筋骨?，F(xiàn)代研究證實，華佗夾脊穴、督脈能夠緩解患者肌肉痙攣，恢復(fù)肌肉的張力，可以減輕骨折水腫、炎癥癥狀，從而使骨折生物力學(xué)結(jié)構(gòu)重建，骨折疼痛顯著減輕。針刺一定程度上可以抑制骨吸收,從而減少骨破壞、促進骨密度水平提升,進而減輕疼痛。再者針刺治療與其他藥物聯(lián)合能夠發(fā)揮協(xié)同功效,促進藥物療效提升并且延緩骨丟失,進一步改善病情，因此,針刺用于胸腰椎壓縮性骨折起到積極治療作用[10]。

4 中醫(yī)的內(nèi)外結(jié)合治療對胸腰椎壓縮性骨折的作用

曾維再[11]治療100例胸腰椎壓縮性骨折，對照組給予中藥內(nèi)服外敷治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予針刺治療。結(jié)果顯示觀察組治療的總有效率為96.7%，明顯高于對照組(80.0%)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組在胸腰椎功能障礙和疼痛程度改善方面更為明顯。申楊勇等[12]治療96例骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折患者，其中對照組予青鵬軟膏治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上予四神煎加減治療。觀察組患者術(shù)后1周、術(shù)后1個月的VAS評分、Cobb角評分均低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)?？梢娭嗅t(yī)藥多種治療方式結(jié)合，可發(fā)揮各自的優(yōu)勢，實現(xiàn)了中醫(yī)藥在現(xiàn)代醫(yī)療實踐中的臨床價值。

5 結(jié)論

胸腰椎壓縮性骨折給患者帶來了巨大的痛苦，給社會造成了一定的壓力。而采用PKP治療雖可以糾正傷椎強度及結(jié)構(gòu)，然而不良脊柱后凸畸形未能完全糾正，椎小關(guān)節(jié)間力學(xué)平衡變化失穩(wěn)，使得小關(guān)節(jié)處脊神經(jīng)后支的末梢神經(jīng)仍受到異常刺激，最終造成脊柱兩側(cè)軟組織處于緊張痙攣狀態(tài)，引發(fā)疼痛。另外，外傷及手術(shù)創(chuàng)傷可能會加重傷椎周圍腰背筋膜的損傷，患者病變周圍軟組織并未得到治療，而且骨折后傷椎局部會大量釋放局部炎性因子、氧自由基等，刺激神經(jīng)，造成患者自覺疼痛逐步加重。因此PKP手術(shù)在緩解疼痛、增加骨密度、減少骨折再發(fā)方面有所欠缺。而臨床上大量使用非甾體抗炎藥止痛抗炎所帶來的諸如胃腸道出血的弊端也日益凸顯。中醫(yī)藥在胸腰椎壓縮性骨折的治療方面取得了理想效果：王春虎等[13]使用壯骨湯聯(lián)合經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療老年性骨質(zhì)疏松性脊柱壓縮性骨折，治療后患者血清 BGP、BALP的水平明顯升高,且骨密度、 腰痛程度及骨折愈合情況均有明顯改善。血清 BGP的水平與骨轉(zhuǎn)換速率變化呈現(xiàn)顯著相關(guān),它是骨形成的標志物, 也是骨轉(zhuǎn)換標志物。因此血清 BGP 水平增高,表示骨轉(zhuǎn)換加強,骨形成速率大于骨吸收速率,骨密度得以增加[14]。而現(xiàn)代藥理學(xué)研究也表明活血化瘀類藥物有利于促進成骨細胞增殖，抑制骨吸收，改善患者骨代謝情況[15，16]。這是中藥通過補益肝腎、活血化瘀能夠改善骨質(zhì)，治療胸腰椎壓縮性骨折的原因。綜上所述，臨床試驗表明中醫(yī)藥治療胸腰椎壓縮性骨折臨床療效確切、無不良反應(yīng)，無論輔助手術(shù)治療還是單獨使用都取得了滿意的效果，甚至能克服西藥治療帶來的各種毒副作用，能為廣大醫(yī)護工作者提供治療思路。但不可否認目前中醫(yī)藥治療胸腰椎壓縮性骨折尚存在缺陷，有待完善：仍以小樣本甚至個案的研究為主，缺乏多中心、大數(shù)據(jù)、大樣本的支持。因此在未來的研究過程中需要增大樣本，進行大數(shù)據(jù)、多中心研究，從樣本量、雙盲、均衡、隨機分組等方面提高臨床試驗的可靠性，使中醫(yī)藥更好地服務(wù)于胸腰椎壓縮性骨折的患者。