楊 晗 鐘秋喜 周佳瑋

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇南京 210029）指導(dǎo)：周惠芳

低促性腺激素性閉經(jīng)（hypogonadotropic amenorrhea，以下簡稱低促性閉經(jīng)）是由于下丘腦或垂體功能障礙引起促性腺激素（Gn）減低[1]，即卵泡刺激素（FSH）和黃體生成素（LH）減低，繼而導(dǎo)致卵巢無排卵[2]，以月經(jīng)停閉、不孕為主癥，兼見其他性腺功能減退癥狀。本病發(fā)病原因主要有神經(jīng)性厭食、過度運動、精神心理應(yīng)激反應(yīng)、產(chǎn)后大出血、占位病變、顱腦損傷等[3-5]。近年來，由于社會及家庭的壓力增加及對纖瘦身材追求而過度減肥，促使了本病的發(fā)生率逐年升高。低促性閉經(jīng)嚴重威脅患者生育能力、身心健康，乃至影響家庭關(guān)系及日常生活，故對本病診療方法的研究具有重要意義。目前西藥治療以雌孕激素替代、補充外源性促性腺激素為主，前者為建立人工周期，后者多運用于有生育要求的患者，但有發(fā)生卵巢過度刺激綜合征（OHSS）的風險。促性腺激素釋放激素（GnRH）泵療法適用于下丘腦功能障礙的低促性閉經(jīng)[6]，因其能模擬GnRH脈沖釋放，故在下丘腦性閉經(jīng)的治療方案中最為接近女性生理，但因其需持續(xù)給藥及專業(yè)護理，尚未被廣泛應(yīng)用?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對本病缺乏長期、有效的治療方案。低促性閉經(jīng)可歸屬于中醫(yī)學(xué)“閉經(jīng)”“不孕”等范疇，中醫(yī)對本病的治療具有一定優(yōu)勢。

周惠芳教授為江蘇省名中醫(yī)，師從國醫(yī)大師夏桂成教授，從醫(yī)30余載，臨床經(jīng)驗豐富。周師認為，月經(jīng)周期“圓運動”的建立，根本在于腎之陰陽充盛，亦賴于氣血正常運行。而低促性閉經(jīng)是一種月經(jīng)周期出現(xiàn)異常的疾病，表現(xiàn)為月經(jīng)節(jié)律的消失，故而本病病機不離腎之虛、氣血郁。低促性閉經(jīng)的發(fā)生發(fā)展與情志因素、飲食失調(diào)等關(guān)系密切，故肝心脾三臟與本病亦相關(guān)。周師認為，治療低促性閉經(jīng)旨在恢復(fù)月經(jīng)周期的正常節(jié)律，因此在辨證論治的同時，應(yīng)當重視序貫治療以修復(fù)并強健月經(jīng)各期的生理特性，并且強調(diào)在藥物治療的同時，應(yīng)當指導(dǎo)患者調(diào)節(jié)情志、調(diào)整生活方式，充分發(fā)揮非藥物療法的作用?，F(xiàn)將周師辨治低促性閉經(jīng)的診療思路總結(jié)分析如下。

1 究本探源，闡述病機

1.1 腎陽偏虛，施化不足為發(fā)病之本 《傅青主女科》云：“經(jīng)水出諸腎”，《醫(yī)學(xué)正傳·婦人科》云：“月經(jīng)全借腎水施化，腎水既乏，則經(jīng)血日以干涸?！敝軒熣J為，經(jīng)水如期滿溢主要依賴腎之陰陽氣血活動的變化。胞宮血海隨腎之陰陽消長轉(zhuǎn)化，出現(xiàn)盈虧滿溢的“圓運動”，故腎虛為經(jīng)閉之本。而低促性閉經(jīng)患者常因性激素水平低，兼有除閉經(jīng)及不孕外的其他性腺功能減退癥狀，如性欲減退、腰膝酸軟等，臨證兼見畏寒怕冷。周師臨證總結(jié)本病發(fā)病之本在于腎虛，多偏陽虛。

1.2 心腎失濟，后天失養(yǎng)為發(fā)病之始 心為五臟六腑之大主，心藏神，主血脈。精神心理應(yīng)激是低促性閉經(jīng)臨床常見病因，周師認為，如精神心理遭受過度刺激，心神擾亂，氣血郁閉，則胞絡(luò)不通、心腎失濟、精血匱乏，故而出現(xiàn)經(jīng)水斷來之癥?！吨窳峙谱C治》云：“脾胃傷損，飲食減少，氣耗血枯，而經(jīng)不行。”周師認為，臟腑之精氣，先天腎氣為其根本，亦有賴后天之脾的化生充養(yǎng)。低促性閉經(jīng)患者多有過度節(jié)食減重史，脾氣失養(yǎng)于水谷，不能化生氣血精微，致使臟腑乏于濡養(yǎng)，一身根本之腎氣亦受其損。生化不足，則經(jīng)后陰長緩慢；氣血虛弱，則經(jīng)間期轉(zhuǎn)化活動欠利；腎氣受損，則經(jīng)前陽長遲滯。上述因素終致月水后期，甚有不來。

1.3 肝郁不舒，氣機不暢貫穿始終 肝主疏泄，主藏血。周師認為，氣機條達，血運有常，則胞脈暢通、轉(zhuǎn)化順利，月經(jīng)方能如期來潮。低促性閉經(jīng)患者常因月水不來而產(chǎn)生焦慮情緒，且近年來女性的社會及家庭壓力亦迫使其情緒焦慮，故見肝氣郁結(jié)之證貫穿始終。氣血活動長期受限，經(jīng)間期轉(zhuǎn)化不利，排卵不暢，故月水不來，孕育不能；疏泄之功亦受損傷，則月水排泄不暢，閉而不來。

2 固本斷源，遣方辨治

2.1 溫腎助陽，疏肝解郁 周師認為治療本病主要從水木兩方面入手，腎主封藏，肝主疏泄，二者動靜相宜，達的候，排經(jīng)血。腎虛則封藏失職，陰精陽氣耗散，肝郁則疏泄不利，氣血活動滯澀，故而胞宮無精氣濡養(yǎng)，沖任胞脈滯澀不暢，月水不來。母水虛弱，病及子木，損則俱損。腎之陽氣為一身陽氣之根本，乙癸同源，故溫腎助陽、培補腎精，則肝之陽氣、陰精充盛，氣血活動旺盛，再加以疏肝之品，則周身氣機條達，沖任胞脈通暢。故周師臨證時常用巴戟天、淫羊藿、鹿角片、仙茅、菟絲子等溫腎助陽之品；陽得陰助，生化無窮，周師常用山藥、山萸肉、白芍、熟地黃、龜甲、鱉甲等以陰中求陽。周師亦常用香附、陳皮、郁金、柴胡等以解肝郁、調(diào)氣機，以達補而不滯之目的。周師根據(jù)多年臨床經(jīng)驗自擬溫腎疏肝方，藥物組成為鹿角片、巴戟天、菟絲子、山萸肉、山藥、香附、郁金，全方共奏溫腎助陽、疏肝解郁之效。方中鹿角片甘咸溫，巴戟天甘辛微溫，二者均入腎、肝經(jīng)，為溫補腎陽之峻品，共為君藥；菟絲子平補陰陽、肝腎同補，山藥氣陰雙補，山萸肉補益肝腎以陰中求陽，三者共為臣藥；香附、郁金疏肝行氣解郁，為佐藥。

2.2 寧心安神，固護脾胃 周師認為，精神心理應(yīng)激、過度節(jié)食減重為本病的常見病因。臨證時，周師常在自擬溫腎疏肝方的基礎(chǔ)上根據(jù)病因化裁。若精神心理受到過度刺激，則心神受傷，氣機紊亂，升降失常，心腎失交，治以寧心安神、交通心腎，周師常選用龍骨、龍齒、酸棗仁、首烏藤等安神之品。脾主運化，為后天之本，若過度節(jié)食減重，導(dǎo)致水谷缺乏，則運化乏源，后天匱乏，臟腑失養(yǎng)，而脾必先受其擾，治以健脾益氣、固護后天，周師常選用黨參、白術(shù)、茯苓、炮姜等健脾之品。

2.3 衷中參西，序貫調(diào)周 國醫(yī)大師夏桂成教授依據(jù)月經(jīng)周期的生理特點[7]，將其分為陰長之經(jīng)后期，重陰轉(zhuǎn)陽之經(jīng)間期，陽長之經(jīng)前期，重陽轉(zhuǎn)陰之行經(jīng)期，后又將經(jīng)后期細化出初、中、末三期，經(jīng)前期細化出前半期、后半期。經(jīng)后初期以滋陰為要，中期佐以助陽，末期陰陽并重以助氣血活動。經(jīng)前前半期以助陽為要，經(jīng)前后半期加以理氣，以促濁瘀排出。周師秉承夏桂成教授補腎調(diào)周理論，認為本病因長期處于性激素低落狀態(tài)而閉經(jīng)，故初診時月經(jīng)周期多停滯在經(jīng)后期，初診治療在溫腎疏肝的同時，不忘滋養(yǎng)腎陰、陰陽并重，佐以理氣之品，加強氣血活動，促進重陰轉(zhuǎn)化，以達氤氳之候?？紤]本病患者長期閉經(jīng)易出現(xiàn)情志郁結(jié)，為提高患者依從性，緩解患者焦慮情緒，周師常以雌孕激素序貫配合調(diào)周法進行治療，在自擬溫腎疏肝方的基礎(chǔ)上，于序貫治療的前半周期酌加滋腎陰之品，于后半周期酌加溫陽活血之品。

2.4 心理疏導(dǎo)，飲食調(diào)攝 情志抑郁、精神過度緊張，節(jié)食及體重驟減，過度運動均會導(dǎo)致低促性閉經(jīng)。故調(diào)整心態(tài)，放松心情，必要時給予心理疏導(dǎo)，選擇合理健康的減肥方式，避免體重驟減，進行適量的運動，保持良好的生活方式，則可從病因角度防治本病。周師認為健康的飲食習(xí)慣、良好的生活作息，可以強健人體諸臟生理功能，調(diào)整內(nèi)環(huán)境，抵御疾病，故臨證時注重引導(dǎo)患者改變生活方式，并給予適宜的心理疏導(dǎo)，可起到事半功倍之效。

3 驗案舉隅

張某，女，29歲。2020年8月1日初診。

主訴：月經(jīng)稀發(fā)2年，停經(jīng)18個月?；颊?年前進行過節(jié)食減重，2020年5月23日查婦科彩超示：子宮內(nèi)膜厚度5 mm，子宮及雙附件未見明顯異常。末次月經(jīng)：2019年2月6日。否認性生活史?？淘\：閉經(jīng)，帶下近無，無腹痛、乳脹，腰酸時作，畏寒怕冷，手足冰冷，情緒煩躁，焦慮抑郁，納食尚可，夜寐欠安，大便易稀溏，舌質(zhì)淡紅、苔薄白，脈沉細。西醫(yī)診斷：繼發(fā)性閉經(jīng)（低促性閉經(jīng)？）；中醫(yī)診斷：閉經(jīng)（腎陽虛、肝郁脾虛證）。治以溫腎健脾，疏肝解郁。予歸芍地黃湯、溫腎疏肝方加減。

處方1：鹿角片10 g（先煎），菟絲子10 g，山萸肉10 g，白芍10 g，山藥10 g，牡丹皮10 g，香附10 g，郁金10 g，黨參15 g，龍齒20 g（先煎）。14劑。每日1劑，分早晚飯后溫服。

處方2：鹿角片10 g（先煎），巴戟天10 g，菟絲子10 g，山萸肉10 g，山藥10 g，香附10 g，郁金10 g，川牛膝10 g，龍齒20 g（先煎）。14劑。每日1劑，分早晚飯后溫服。

另予口服芬嗎通（雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片復(fù)合包裝，磚紅色片為雌二醇片2 mg，黃色片為雌二醇2 mg+地屈孕酮片10 mg，各14片），前14 d服用處方1及芬嗎通磚紅色片每日1片；第15天起，服用處方2及芬嗎通黃色片每日1片，14 d。治療1個月為1個治療周期。另囑患者每日22時前入睡，并注意飲食調(diào)攝、調(diào)節(jié)情緒。處方2服畢后停藥，若停藥后10 d內(nèi)，月經(jīng)來潮，則于月經(jīng)來潮第3天或第4天早上查性激素五項，經(jīng)凈后復(fù)診；若停藥10 d后月經(jīng)尚未來潮及時復(fù)診。

2020年9月15日 二 診：患 者 末 次 月經(jīng) 為9月6日。9月8日 月 經(jīng) 周 期 第3天 查 性 激 素：LH 0.04 mIU/mL（正常范圍：2.12～10.89 mIU/mL），F(xiàn)SH 0.49 mIU/mL（正常范圍：3.85～8.78 mIU/mL），雌二醇（E2）42 ng/L（正常范圍：24～114 ng/L），睪酮（T）53.04 ng/dL（正常范圍：0～75.00 ng/dL），泌乳素（PRL）10.09 ng/mL（正常范圍：2.74～26.72 ng/mL）?；颊邘律远?，余癥同前。根據(jù)患者輔助檢查結(jié)果明確診斷為低促性閉經(jīng)，繼用初診治法治療8個周期。

2021年4月21日復(fù)診：患者末次月經(jīng)為4月12日。4月14日月經(jīng)周期第3天，查性激素示：LH 4.39 mIU/mL，F(xiàn)SH 6.80 mIU/mL，E221 ng/L，T 46.55 ng/dL，PRL 16.17 ng/mL?；颊邘抡＃瑹o腹痛、乳脹，腰酸不顯，怕冷消失，情緒調(diào)和，納食尚可，夜寐安，大便成形，舌質(zhì)淡紅、苔薄白，脈弦。停藥觀察3個月。

隨訪3個月，患者月經(jīng)可如期來潮。

按語：本案患者初診時因沖任胞宮虛寒凝滯，腎之陰陽氣血消長受限，故月水不來，兼見怕冷、手足冰涼；肝氣郁結(jié)，情志不調(diào)，故見情緒煩躁、焦慮抑郁；脾氣虛弱，運化不能，故見大便稀溏。月經(jīng)停閉18個月，子宮內(nèi)膜菲薄，考慮患者長期閉經(jīng)，焦慮抑郁情緒明顯，故周師給予芬嗎通，建立人工周期，同時配合調(diào)周法治療。初診時周師辨明患者月經(jīng)周期停滯于經(jīng)后期，故在溫腎疏肝健脾的基礎(chǔ)上不忘滋腎陰，一者促進經(jīng)后陰長，再者可達陰中求陽之效，方選溫腎疏肝方合歸芍地黃湯加減，酌加黨參健脾、龍齒助眠，與芬嗎通磚紅色片同服，并于服芬嗎通黃色片時換溫腎疏肝方單服，加入川牛膝活血通經(jīng)、龍齒助眠，以達衷中參西、序貫調(diào)周的目的。周師強調(diào)臨證時應(yīng)給予患者適宜的心理疏導(dǎo)，囑其養(yǎng)成健康的生活方式。二診時，患者月經(jīng)來潮，癥狀未見明顯改善，結(jié)合病史及基礎(chǔ)性激素結(jié)果，明確診斷為低促性閉經(jīng)，故繼予上法續(xù)服8個周期。復(fù)診時患者復(fù)查促性腺激素較前明顯改善，癥狀顯著好轉(zhuǎn)，停藥觀察3個月，月經(jīng)可如期來潮。整個治療過程中，周師抓住該病的發(fā)病特點，審證求因、辨證論治，同時采用中西結(jié)合序貫治療，并重視對患者進行心理疏導(dǎo)、調(diào)整患者生活方式，故而療效顯著。

4 結(jié)語

周師總結(jié)多年臨床經(jīng)驗，認為低促性閉經(jīng)病位在腎，涉及肝心脾三臟，基本病機為腎陽偏虛，兼夾肝郁，治當溫腎助陽以固本，疏肝解郁以斷源，兼以寧心安神、固護脾胃，同時予序貫治療以恢復(fù)月經(jīng)正常周期。周師在診治本病時，堅持審證求因、治病求本、臨證變通的原則，同時中西醫(yī)結(jié)合，多角度分析病情，抓住診療核心，充分發(fā)揮中醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)各自的優(yōu)勢，并在臨床工作中積極地總結(jié)分析，又及時地反饋于臨床，以求進一步優(yōu)化本病的診療方案。