張如潔，陳光華,冷冬玲,孫娟玲,王 燕

(江西中醫(yī)藥大學(xué)：1臨床醫(yī)學(xué)院，2附屬醫(yī)院，江西 南昌 330000)

直腸脫垂(rectal prolapse，RP)是指直腸皺襞全層向下移位，脫出肛門外的一種盆底功能障礙疾病。直腸全層脫出肛門外稱為完全性RP，部分脫垂僅直腸下端黏膜脫出，又稱黏膜脫垂，以直腸前壁為主。直腸壁脫垂不超過肛管直腸腔，則稱為直腸內(nèi)脫垂(內(nèi)套疊)。據(jù)脫出的長度不同可分：Ⅰ度脫垂(長度在3 cm以內(nèi))、Ⅱ度脫垂(長度在4～8 cm)、Ⅲ度脫垂(長度在8 cm以上)。該病多見于老年女性與兒童，常伴有大便失禁、便秘、便血、里急后重、肛門腫脹、黏液便等癥狀。RP的病因尚不十分明確，目前我們大多認(rèn)為是由直腸支持組織松弛、Douglas窩深陷、骶骨對直腸缺乏固定、乙狀結(jié)腸冗長等一系列解剖因素導(dǎo)致。因此，臨床治療旨在糾正解剖異常，修復(fù)脫垂的直腸，同時盡可能改善盆底功能，緩解相關(guān)癥狀。其中手術(shù)是治愈RP的主要手段，主要分為經(jīng)腹入路和經(jīng)會陰入路兩種。會陰手術(shù)與腹部手術(shù)相比，復(fù)發(fā)率較高，但其并發(fā)癥更少、死亡率極低，且無男性性功能障礙的風(fēng)險，廣受肛腸科醫(yī)生喜愛。故本篇旨在探討經(jīng)肛吻合器直腸切除術(shù)(stapled transanal rectal resection，STARR)、Delorme術(shù)、Altemeier術(shù)此三種常用會陰手術(shù)的發(fā)展歷史與應(yīng)用現(xiàn)狀，以期為臨床應(yīng)用提供指導(dǎo)。

1 三種常用術(shù)式

1.1 STARR

1997年LONGO教授發(fā)明吻合器[(直腸黏膜環(huán)形切除術(shù)(procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH)33 mm]治療痔瘡，PPH隨即在全世界流行[1]。在此基礎(chǔ)上，LONGO教授于2003年提出用STARR治療直腸膨出或內(nèi)套疊，同時可改善出口梗阻性便秘。目前，臨床多用STARR治療脫垂長度約2～3 cm的RP。STARR主要原理是：在肛門鏡下采用2把經(jīng)肛雙吻合器(PPH 33 mm)分別切除直腸中下段前壁及后壁冗長、脫垂的黏膜、黏膜下層腸壁組織并釘合，從而完成直腸全層切除。若脫垂嚴(yán)重，常規(guī)STARR無法達(dá)到治療效果，臨床可采用1把更大口徑的吻合器(PPH 36 mm)行選擇性吻合器經(jīng)肛門直腸黏膜部分切除術(shù)。

基于筆者的臨床實踐，術(shù)中操作需注意以下4點：①術(shù)中用壓腸板從CAD后窗插入時需在食指引導(dǎo)下進(jìn)行、用力輕柔以免損傷腸黏膜，尤其是直腸前壁，用力過猛可能導(dǎo)致直腸陰道瘺。②前端縫合需在脫垂的中上端，而非脫垂的最近端，以便將黏膜及黏膜下層盡可能多的拉入釘倉，切除更多冗余組織。③縫合前壁時，進(jìn)針不能太深，以免將陰道壁拉入釘倉，擊發(fā)前需指診確認(rèn)陰道后壁的完整性。④前后壁的吻合口位置不能在同一水平面，以避免術(shù)后腸腔狹窄。

RP解剖異常的確切意義尚不完全清楚，因此糾正直腸解剖異常的狀態(tài)能否恢復(fù)直腸的功能尚不明晰。但隨訪發(fā)現(xiàn)，STARR的雙吻合術(shù)式消除了直腸膨出及內(nèi)套疊，且術(shù)后直腸靜息壓、收縮壓、敏感性、順應(yīng)性均無明顯改變，肛門直腸抑制反射存在，可維持肛門自制，有效改善便秘、失禁，患者滿意度高[2]。同時，本術(shù)式并發(fā)癥發(fā)生率較高，包括排便急迫、出血、直腸血腫、排氣失禁等。若發(fā)生直腸會陰瘺、盆底感染、吻合口狹窄等嚴(yán)重并發(fā)癥，將直接導(dǎo)致手術(shù)失敗，需再次手術(shù)。臨床發(fā)現(xiàn)，STARR后有相當(dāng)一部分患者有不明原因的術(shù)后疼痛，短則幾周，長則數(shù)年。目前，我們認(rèn)為產(chǎn)生這種后遺痛有以下幾個可能：①吻合口纖維化，括約肌不能充分拉伸，直腸容量下降引起疼痛；②吻合處的創(chuàng)傷刺激了位于恥骨直腸肌及肛提肌水平的會陰及骶骨神經(jīng)叢，從而產(chǎn)生疼痛；③吻合口位置過低，肛管下段含大量的感覺上皮細(xì)胞，痛覺敏感。

STARR的遠(yuǎn)期療效尚待觀察，權(quán)威指南、綜述并未將本術(shù)式列為RP會陰手術(shù)的經(jīng)典術(shù)式。我國有相當(dāng)一部分臨床工作者在應(yīng)用、研究STARR，若能改良術(shù)式，減少或減輕并發(fā)癥，本術(shù)式作為近年治療RP的新興的微創(chuàng)術(shù)式，實用性將顯著提高。

1.2 Delorme術(shù)

1900年法國軍醫(yī)EDMOND DELORME首先提出以直腸黏膜環(huán)切、肌層折疊縫合的方式治療全層RP[3]。上世紀(jì)70年代，NAY等在DELORME的基礎(chǔ)上，采取局部注射腎上腺素浸潤麻醉劑以分離黏膜層、經(jīng)直腸會陰修復(fù)、保留肛管皮膚長度與直腸邊緣黏膜、修整肛管皮膚等方式先后改良Delorme術(shù)，提高手術(shù)成功率、降低了術(shù)后復(fù)發(fā)率與并發(fā)癥，使該術(shù)式逐漸流行[46]?，F(xiàn)今，Delorme術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)步驟是：術(shù)者首先在齒線上2 cm處做一環(huán)形標(biāo)記線，接著在該區(qū)域的黏膜下層注射腎上腺素溶液(1∶100 000)，沿著標(biāo)記線把黏膜下層從肌層分離，再用可吸收線折疊縫合裸露的肌層。最后，黏膜的兩個切緣縫合收攏，在齒線近端的肛管中形成新的吻合口。

該手術(shù)操作難點在于正確尋找黏膜下層與內(nèi)括約肌之間的間隙，臨床發(fā)現(xiàn)，術(shù)中無論是否加入血管緊張素(腎上腺素)，注射鹽水均可使黏膜層“浮”起來，有利于形成正確的平面；游離成功的關(guān)鍵點在于：游離到白色的環(huán)肌層后，電刀尖端應(yīng)始終保持微向上翹，緊貼黏膜下層，若在白色環(huán)肌層處游離，往深處游離時極易游離到內(nèi)環(huán)肌與外縱肌之間；游離時將普通電刀功率適當(dāng)調(diào)高并緩慢切割或使用超聲刀均能減少出血，同時做到及時、精確止血，保證術(shù)野清晰，達(dá)到“白色創(chuàng)面”，可提高手術(shù)成功率；此外，折疊縫合肌層時，縫線均要平行于直腸壁的縱軸，術(shù)者需掌握進(jìn)針深度，不得穿透直腸壁全層，避免腸瘺的風(fēng)險。

從術(shù)式可見Delorme術(shù)有兩個明顯優(yōu)勢：①切除冗余的直腸黏膜，糞便排出順暢，且清除了潰瘍面，能有效改善便秘、便血、里急后重感；②該術(shù)式未傷及內(nèi)括約肌，其中神經(jīng)分布完整，保護(hù)了直腸順應(yīng)性、敏感性。與此同時，肌層折疊縫合增強(qiáng)了肛門括約肌，可有效改善失禁。

由于Delorme術(shù)未打開盆底腹膜及腸壁，無法達(dá)到有效消除Douglas窩深陷、改善直腸支持組織松弛的目的，因此僅適用于脫垂長度<5 cm的患者，而不適用于脫垂嚴(yán)重以及合并嚴(yán)重肛門失禁的患者。Delorme術(shù)操作相對簡單、安全性高，多用于不能承受經(jīng)腹手術(shù)的年老體弱患者。近年臨床發(fā)現(xiàn)，本術(shù)式在兒童先天性RP及青壯年患者中也有很大的優(yōu)勢[56]。據(jù)報道Delorme術(shù)復(fù)發(fā)率較高，為16%～30%[78]。若多次行Delorme術(shù)，復(fù)發(fā)率可上升至47%～50%[910]。WARWICK等在回訪中發(fā)現(xiàn)，Delorme術(shù)聯(lián)合肛門環(huán)縮術(shù)(Thiersch術(shù))后可明顯降低復(fù)發(fā)率[11]。此術(shù)式的死亡率低，并發(fā)癥較少，查閱相關(guān)文獻(xiàn)可見術(shù)后并發(fā)絞窄性復(fù)發(fā)性RP的個案報道[12]?？傊珼elorme術(shù)是一項治療Ⅰ、Ⅱ度RP安全有效、并發(fā)癥少、改善盆底功能的手術(shù)。

1.3 Altemeier術(shù)

1889年MIKULICZ創(chuàng)立經(jīng)會陰直腸乙狀結(jié)腸切除術(shù)。1971年，ALTEMEIER等[13]報道其在19年間在117例患者中實施該術(shù)式，其中3例復(fù)發(fā)，無死亡病例，此后該術(shù)式逐漸流行并成為經(jīng)會陰治療RP的主流術(shù)式之一。因而我們常把該術(shù)式稱為Altemeier術(shù)。本術(shù)式的簡要步驟：術(shù)者在齒狀線上2～3 cm做一環(huán)周切口，加深切口并切開直腸壁全層，暴露直腸系膜。對多余的RP的腸系膜進(jìn)行游離和結(jié)扎，同時將直腸拉出肛門，腸系膜游離到無張力下直腸(或乙狀結(jié)腸)不能再被拉出肛門的位置。切除多余的直腸和乙狀結(jié)腸，最后使用縫線進(jìn)行無張力端端吻合。為提高手術(shù)成功率，臨床操作時應(yīng)注意以下幾點：①根據(jù)腸管水腫、擴(kuò)張及血運(yùn)情況制定切除長度，保證吻合口無張力；②確保近心端腸段具有足夠的腸系膜以避免該節(jié)段的局部缺血；③術(shù)中嚴(yán)格、精細(xì)止血以避免血管回縮、腸系膜血腫；④肛提肌前方可用縫線緊縮(肛提肌成形術(shù))，修復(fù)肛直角，以改善排便控制功能；⑤游離腸系膜時盡早暴露Douglas窩、顯露腹膜，順著內(nèi)側(cè)腸管向后上方游離，使后側(cè)腸管能更好更快的游離出來；⑥術(shù)中抬高Douglas窩，糾正腹膜深陷的解剖異常，提高手術(shù)成功率并減少復(fù)發(fā)。

Altemeier術(shù)的操作要求較高，為了有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守Altemeier術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證以及術(shù)中操作規(guī)范。Altemeier手術(shù)主要適應(yīng)證[1415]：①直腸全層脫垂，且長度>5 cm(必要條件)；②RP并嵌頓者；③年老體弱者；④不愿接受經(jīng)腹入路手術(shù)的中青年患者。臨床上，該術(shù)式也適用于復(fù)發(fā)性絞窄性RP、全層RP合并子宮脫垂者。

TROMPETTO等[16]回顧分析了43名行Altemeier術(shù)的RP患者(平均隨訪時間49個月)，發(fā)現(xiàn)48個月時復(fù)發(fā)率為40%，平均復(fù)發(fā)時間為17個月。文獻(xiàn)中關(guān)于本術(shù)式的長期隨訪(超過10年)較少，隨著時間推移，復(fù)發(fā)率是否明顯增大尚不明確。Altemeier術(shù)術(shù)后并發(fā)癥(發(fā)生率<10%)包括縫合處出血、盆腔膿腫、吻合口裂開、吻合口狹窄等[1718]。Altemeier術(shù)后可能出現(xiàn)排便失禁加重的情況，原因在于括約肌功能障礙從而導(dǎo)致直腸順應(yīng)性下降、儲備功能喪失。

綜上所述，Altemeier術(shù)是一項治療Ⅱ、Ⅲ度RP安全有效，并能有效降低復(fù)發(fā)率的術(shù)式，值得深入研究、推廣應(yīng)用。

2 結(jié)語

據(jù)相關(guān)報道，治療RP的手術(shù)多達(dá)100多種，包括經(jīng)腹、經(jīng)骶部、經(jīng)會陰、經(jīng)腹會陰4個途徑，臨床主要采用經(jīng)腹、經(jīng)會陰兩種。RP患者多年老體弱，難以承受長時間的腹部手術(shù)及其可能產(chǎn)生的感染風(fēng)險，故治療上多選擇會陰手術(shù)。STARR、Delorme術(shù)、Altemeier術(shù)可治療不同程度的RP，是經(jīng)會陰治療RP的常用術(shù)式。目前，哪種術(shù)式是治療RP的最優(yōu)方式尚無統(tǒng)一定論，外科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)衡量并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率、功能恢復(fù)、個人經(jīng)驗等多方面因素，為患者選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式。會陰手術(shù)術(shù)后可能降低括約肌壓力，有加重大便失禁的可能。如何減少術(shù)后并發(fā)癥，保證低復(fù)發(fā)率，同時恢復(fù)肛門直腸的功能，維持肛門自制仍是我們思考的命題，需要更多的臨床實踐。