孟長海，王治英

(1河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000；2 河南中醫(yī)藥大學，河南 鄭州 450046；3河南中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450008)

2019年，一場突如其來的新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019，COVID-19)疫情在全球蔓延，引發(fā)了世界性災難。新華社援引世界衛(wèi)生組織數(shù)據(jù)，截至2020年7月2日，全球COVID-19確診病例達10 533 779例，死亡病例達512 842例[1]。在黨和人民政府的堅強領(lǐng)導下，我國通過中西醫(yī)結(jié)合的方式，特別是充分發(fā)揮了中醫(yī)藥作用，使疫情得到了控制，傳統(tǒng)中醫(yī)憑借傷寒、溫病理論防控傳染病的價值得到了新的證明和世界性關(guān)注。傷寒、溫病“約等于”傳染病的代名詞又一次引起了學術(shù)界討論。筆者在閱讀蘇芮、劉清泉《論流行性感冒與傷寒、溫病的關(guān)系》[2]一文時，對其提出的“《傷寒論》是關(guān)于寒性流行性感冒(簡稱流感)辨證論治的專著”“傷寒和溫病是外感熱病兩個互補的辨證體系，根據(jù)流感的臨床表現(xiàn)，可以將其分為寒性流感和溫熱性流感兩類”的說法有不同認識，現(xiàn)結(jié)合COVID-19疫情和個人體會，予以商榷。

1 COVID-19疫情下的傷寒、溫病之爭

COVID-19作為一種新出現(xiàn)的病毒感染性疾病，納入到國家傳染病管理，屬中醫(yī)疫癘范疇。關(guān)于COVID-19疫情的爭議，并沒有隨著世界性的大流行而形成中醫(yī)傷寒、溫病屬性的定論，至今還有不少學者對此探討。

一是從國家衛(wèi)生健康委員會、國家中醫(yī)藥管理局層面，先后發(fā)布8版《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》，從第三版開始對中醫(yī)辨證進行了系統(tǒng)說明：本病屬于中醫(yī)疫病范疇，病因為感受疫戾之氣，病位在肺，基本病機特點為“濕、熱、毒、瘀”[3]。此版本主要依據(jù)溫病立論指導治療。到第四版時描述為“本病屬于中醫(yī)疫病范疇，病因為感受疫戾之氣”，對“初期：寒濕郁肺”的判斷使中醫(yī)辨識在本質(zhì)上偏向“寒濕疫”，以傷寒立論[4]。至第七版，雖有說法上的差異，且各地域?qū)W者有不同觀點，但國家層面的中醫(yī)認識基本定型。

二是全國上下沒有形成統(tǒng)一的認識。在各地發(fā)布的診療方案中存在著不同的認識，依舊表現(xiàn)為溫病、傷寒的爭論。廣東省方案認為初期為濕熱郁肺[5]。天津?qū)W者研究認為“COVID-19患者初期發(fā)病時主要表現(xiàn)為發(fā)熱多、惡寒少，咳嗽，咯痰……病在上焦肺衛(wèi)，提示此階段屬于濕邪困表之證”[6]。河南學者認為“中醫(yī)證型以寒濕郁肺證、濕熱蘊肺證、疫毒閉肺證、濕阻肺胃證、濕遏肺衛(wèi)證為主”[7]。湖北學者認為，立足點要針對“濕熱疫毒”的病理表現(xiàn)及特點，離開了“濕熱疫毒”就離開了主要病因[8]。國醫(yī)大師熊繼柏認為此次COVID-19屬于溫熱濁毒之癘氣引起的疫病[9]。

針對疫情傷寒、溫病討論文獻很多，全國各地都有不同的治療方案。與此同時，關(guān)于溫病、傷寒屬性辯論在網(wǎng)絡、自媒體等都有表達?？傮w上來講，一方面中醫(yī)界公認COVID-19是中醫(yī)疫癘的一種，認可中醫(yī)具有治療傳染病悠久的歷史和價值；另一方面，因地域、學者學術(shù)認識等不同而對傷寒與溫病的判斷不同。這很容易導致中醫(yī)權(quán)威認識的缺失，究竟是溫病還是傷寒，還需要中醫(yī)界盡快給予權(quán)威的認知和判斷。

2 傷寒、溫病與現(xiàn)代醫(yī)學疾病對應研究

關(guān)于傷寒、溫病的本質(zhì)以及與現(xiàn)代醫(yī)學疾病的對應歷來是研究的熱點。學者主要圍繞三個方面進行探討。

2.1 傷寒和溫病的關(guān)系

傷寒與溫病的關(guān)系，推及《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》，而張仲景《傷寒雜病論》形成了以傷寒病為中心的六經(jīng)辨證體系；溫病學的形成歷時漫長，直到清代葉天士、吳鞠通創(chuàng)立衛(wèi)氣營血、三焦辨證體系之后才真正成為一門獨立學科。傷寒、溫病這兩大體系的形成標志著中醫(yī)治療外感性疾病的理論和實踐架構(gòu)的成熟。

關(guān)于傷寒的概念至今還有討論。傷寒之名首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)·熱論》：“人之傷于寒也則為病熱”“今夫熱病者皆傷寒之類也”[10]。傷寒有廣義、狹義之分。《難經(jīng)》第五十八難所言：“傷寒有五，有中風，有傷寒，有濕溫，有熱病，有溫病，其所苦各不同。”實際上，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中傷寒溫病還是有明顯區(qū)分的?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·生氣通天論》曰：“冬傷于寒，春必病溫……”《難經(jīng)》廣義傷寒論的提出，在形式上造成了傷寒溫病的統(tǒng)一與矛盾。一方面以廣義傷寒涵蓋了狹義傷寒和溫??；另一方面又把熱病、濕溫等無法明確歸屬，從而導致溫病有熱病、濕溫，傷寒有熱病、有卒中、有溫病的狀態(tài)。由此，在張仲景撰寫《傷寒雜病論》時也對廣義傷寒所涉及的卒中、溫病、風溫、傷寒等進行了闡述，而最終把重點放在了狹義傷寒。此后醫(yī)家基本上演化為這樣的理論體系，但隨著歷代對《傷寒雜病論》的推崇，外感熱病、傳染病傷寒法治療占據(jù)了重要地位。正如吳鞠通所言：“醫(yī)方之祖，必推仲景，而仲景之方，首重傷寒，人皆宗之”“晚近庸質(zhì)，不知仲景，寧識傷寒，不知傷寒，寧識溫病，遂至以治寒者治溫”[11]。直到明代吳又可《瘟疫論》的出現(xiàn)，更多的醫(yī)家逐漸發(fā)現(xiàn)用傷寒方治療溫病的不足，開始獨立探索溫病的發(fā)展邏輯，進而在明清時期出現(xiàn)了溫病研究的大量成果。特別是《瘟疫論》還首次提出“疫氣”的學說，從而也成為中醫(yī)病原學研究的里程碑。不過遺憾的是，中醫(yī)最終沒有發(fā)現(xiàn)病原體的存在。

縱觀歷代研究，傷寒學家也主張將傷寒概念廣義化，從而理所當然地將溫病學的發(fā)展當作傷寒后續(xù)，計算為傷寒論的一部分。也有醫(yī)家秉承兩者相分離觀點，在治療方法上不同，闡述病因病機不同。這就形成傷寒學派與溫病學派的分割化狀態(tài)。吳鞠通在《溫病條辨》序言中寫道“傷寒為法，法在救陽，溫熱為法，法在救陰。明明兩大法門，豈可張冠李戴耶？假令長沙復起，必不以傷寒法治溫也”[11]。明確溫病與傷寒病機、治療的區(qū)別，也為溫病學的發(fā)展起到了推動和奠基的作用。但從總體上講，學術(shù)界認為“傷寒學說為溫病學說的創(chuàng)立奠定了基礎(chǔ)，溫病學說是傷寒學說的繼承和發(fā)展”[12]。

2.2 傷寒、溫病與熱病的關(guān)系

傷寒和溫病的共同之處在于外感疾病，其中熱病為主要外感病?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》有專篇論述熱病。傷寒病治療的集大成者張仲景從傷寒立論，對于疾病的傳變、發(fā)熱等建立了六經(jīng)系統(tǒng)，對于發(fā)熱性疾病的治療取得了理想效果，以至于從漢至唐宋，《傷寒論》被視為治療外感熱病的“指南”，而溫病又被直接認為就是治療熱病的學說。全國統(tǒng)編中醫(yī)類規(guī)劃教材《傷寒論選讀》認為：《傷寒論》“原為外感病專著”[13]。全國統(tǒng)編第九版教材《傷寒論選讀》云：“傷寒的涵義有廣義和狹義之分。廣義傷寒是一切外感熱病的總稱……而狹義的傷寒是指外感風寒，感而即發(fā)的疾病。[14]”《溫病學》對于溫病的認識，更多的是與傳染病相對應?！皽夭∈歉惺軠匦岸鸬?，以發(fā)熱為主癥，多具有熱象偏重、易化燥傷陰等特點的一類急性外感熱病”[15]。特別是外感性疾病一般以發(fā)熱為主要表現(xiàn)，病位在肺衛(wèi)；而時發(fā)流感、非典、COVID-19等也以咳嗽、發(fā)熱等為主要表現(xiàn)，因此社會群體更多將發(fā)生的傳染病理解為溫病，從而把溫病與熱性傳染性疾病對應起來。而實際上，傷寒、溫病都有早期的特征，分別表現(xiàn)為發(fā)熱和不發(fā)熱。傷于寒而從本性，一直為寒證的表現(xiàn)，也可以由寒化熱，而溫病則表現(xiàn)為發(fā)熱的表現(xiàn)。

傷寒、溫病的分化性辯論最終還要落在疾病治療本身。對于兩者來講，發(fā)病渠道、病因病機上存在著很多共性之處，因此歷代醫(yī)家對于傷寒和溫病的判斷往往會形成不同的意見。這就如COVID-19疫情的發(fā)生，中醫(yī)界并沒有針對病情病性做出準確的傷寒或溫病屬性判斷。一是在該病發(fā)生之初，沒有引起中醫(yī)界的廣泛重視。從大量的臨床觀察看，本病以發(fā)熱、咳嗽、乏力為主要特征寫入國家治療方案，但實際情況是，這種明顯的體征和癥狀判斷已經(jīng)忽視了對初發(fā)癥狀的掌握和判斷，這個時期可能僅僅表現(xiàn)中風、肺衛(wèi)表證，但因為缺乏重視而代之以流感、普通感冒進行治療，或者不予關(guān)注而發(fā)展為肺部疾病。因此，在疫情發(fā)生早期，中醫(yī)并沒有確定的證據(jù)來描述是傷寒還是溫病，以至于在疾病發(fā)生后會引發(fā)爭論。二是COVID-19納入發(fā)熱病范疇。隨著國家疫情防控力度的加大，COVID-19開始脫離中醫(yī)視野進行集中管理，這時候發(fā)熱成了全國統(tǒng)一化的管理指標。除了國家和各省市確定的定點醫(yī)院外，中醫(yī)個體化診療、醫(yī)院門診的診療都失去了診療患者的機會，這對于中醫(yī)判斷疾病證型、發(fā)病原因等造成很大影響。而通過疾病管理的患者則會因為中醫(yī)藥介入不足而缺乏觀察機會。盡管后來從國家層面大力推廣中醫(yī)，設置中醫(yī)病區(qū)，但真正單純地使用中醫(yī)藥并通過溫病、傷寒立論指導的機會少了，這也導致接觸到COVID-19患者和未接觸到COVID-19患者的中醫(yī)學者在不同層面對疫情和屬性判斷做出不同認知。

因此，這里需要明確幾點：一是《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》所講傷寒與溫病、熱病有聯(lián)系但并不是可以互相取代。傷寒、溫病都可表現(xiàn)為發(fā)熱。二是熱病原因更多，有內(nèi)傷外感，不能簡單地認為傷寒、溫病為外感熱病。三是傷寒、溫病可以表現(xiàn)為發(fā)熱或不發(fā)熱的情況。因此，對于當下以體溫作為檢測指標的疫情防控，不能充分表現(xiàn)傷寒、溫病的特點。重癥急性呼吸綜合征(severe acute respiratory syndrome,SARS)之后，關(guān)于發(fā)熱性疾病與傷寒溫病的討論見多。鄧鐵濤教授指出：“傷寒與溫病都是針對傳染病的中醫(yī)理論，既有繼承，也有發(fā)展，應是逐漸融合為統(tǒng)一的熱病”“我們把傷寒與溫病學說經(jīng)過研究，使之統(tǒng)一起來，名之為外感病學”[16]。

2.3 傷寒、溫病與傳染病的關(guān)系

中醫(yī)對傳染病的認識歷史悠久，特別是疫情發(fā)生后，中西醫(yī)對于疫情防控的關(guān)注度都空前提升，這種熱度充斥在網(wǎng)絡、學術(shù)刊物和媒體中。一是展示了現(xiàn)代醫(yī)學對傳染病的認識，這個認識逐漸形成體系，構(gòu)筑起國家甲乙丙類傳染性疾病管控體系，而這其中有些疾病(如天花、麻風等)已經(jīng)利用現(xiàn)代醫(yī)學予以滅絕，還有些疾病(如艾滋病等)仍然處于研究探索階段。這些疾病都是中西醫(yī)對抗的主題。二是展示了中醫(yī)防治傳染病的成就。這里的理論主要就是傷寒、溫病，其中《傷寒論》《瘟疫論》《溫病條辨》等成為關(guān)注熱點。特別是在COVID-19大面積暴發(fā)、中醫(yī)藥及時參與控制疫情的影響下，中醫(yī)藥防治傳染病的成就贏得了肯定。中醫(yī)藥工作全程參與疫情防控，國家中醫(yī)藥管理局派出四批醫(yī)療隊、4 900余名中醫(yī)藥人員馳援湖北，約占援鄂醫(yī)護人員總數(shù)的13%，其中包括黃璐琦、張伯禮、仝小林3名院士。這次中醫(yī)藥援助隊伍規(guī)模之大、力量之強，是前所未有的[17]。

對于傳染病的關(guān)注，與社會的進步、經(jīng)濟發(fā)展、健康需要等息息相關(guān)。在疫情發(fā)生后，中醫(yī)關(guān)于傷寒、溫病的理論得到了重視，特別是在大數(shù)據(jù)時代，對于中醫(yī)在新發(fā)生傳染病認識上，進一步豐富了傷寒、溫病學說。筆者認為傳染病與傷寒、溫病的對應關(guān)系，不能簡單地理解為字面意思：①傷寒是一個大概念，包含了一些現(xiàn)代醫(yī)學所描述的傳染病，比如流感、SARS、COVID-19等以寒為主證或以寒化熱表現(xiàn)的部分，但是傷寒不能等同于傳染病。②溫病的概念相對狹窄，與現(xiàn)代醫(yī)學流腦、乙腦、SARS等傳染疾病表現(xiàn)為熱證的都有關(guān)系。這一點《溫病學》[12]中也有認識：“這類疾病起病突然，傳變迅速，病情較重，而且多數(shù)溫病具有傳染性和流行性。”③傷寒、溫病不能統(tǒng)領(lǐng)現(xiàn)代所有的傳染病。一方面，一些疾病表現(xiàn)的傳染性隱匿，與傷寒、溫病沒有直接的對應關(guān)系；另一方面，中醫(yī)所說外感性疾病與現(xiàn)代醫(yī)學缺乏對應性關(guān)系。比如流感，中醫(yī)認為是感觸外部邪氣，或熱或寒，但是這種外感性疾病的認識與現(xiàn)代傳染病流感病毒感染不能完全對應起來。這里面存在著理論交流的不足，從而導致各自治療方法的不同。

特別是中醫(yī)因為《傷寒論》的影響，在臨床治療方面很多疾病并不具有傳染性的特征，至今還有不少學者在探索傷寒、溫病究竟是什么樣的疾病。對于傷寒也提出許多假說，如克羅米亞剛果出血熱[18]、流行性出血熱[19]、流感[2]、寒疫[20]等。張仲景在《傷寒論序》中寫道：“余宗族素多，向余二百，建安紀年以來，猶未十稔，其死亡者，三分有二，傷寒十居其七。[13]”筆者有一種假說：如果不是因為張仲景在《傷寒論序》中提到家族因傷寒引起的死亡情況，醫(yī)者并不能準確地從整本《傷寒論》中找尋到傳染病的痕跡；相反，《傷寒論》已經(jīng)成為中醫(yī)內(nèi)外婦兒科、疑難雜癥的理論和實踐經(jīng)典。筆者認為，將傷寒與傳染病牽強附會地對應并不可取，其中有一部分是傳染病，還有一部分不是傳染病。

3 傷寒、溫病不能與流感完全對應，研究需要與時代共鳴

3.1 流感可表現(xiàn)為傷寒和溫病

流感是由流感病毒引起的一種急性呼吸道傳染病，流感起病急，雖然大多為自限性，但部分因出現(xiàn)肺炎等并發(fā)癥可發(fā)展至重癥流感[21]。

蘇芮等[2]認為，流感與傷寒之間有直接的對應關(guān)系，認為傷寒可以分為熱性流感和寒性流感，這是一個很有價值的探索。但是筆者認為，其中有可討論的地方：一是流感與《傷寒論》所論述六經(jīng)傳變規(guī)律并不一致?！秱摗泛诵牡睦砟钤谟诹?jīng)傳變，這是秉承《黃帝內(nèi)經(jīng)》六經(jīng)理論的進一步發(fā)揮。實際上，這樣的疾病傳變模式對于因外因引起的疾病同樣適用。二是流感作為一種傳染性疾病，其病原是病毒，而引起傷寒病的未必都具有病毒屬性，比如一些傷風感冒，只是單純溫度的原因，在發(fā)病機制上中醫(yī)更加關(guān)注外因內(nèi)因、邪氣正氣的作用，也可以歸屬于傷寒。三是傷寒性疾病并不都具有傳染性，流感性疾病是以病毒傳播人群為作用機制。這一點，在其團隊研究中已有認識?！拔覀兛梢哉f外感熱病包含流感，流感又根據(jù)病證特點分傷寒、溫病，兩者在流感的辨治中應該是統(tǒng)一的、交融的，而不是對立的[22]”。

中醫(yī)溫病立論很容易被認為是瘟病?！拔痢睔v來被認為是中醫(yī)的烈性傳染性疾病，這就導致了溫病與傳染性疾病的對應，因此，在臨床上也經(jīng)常采用溫病療法對抗各種傳染性疾病，而忽視患者體質(zhì)狀況。如在COVID-19疫情發(fā)生后，學術(shù)界更多地把開發(fā)藥物作為一種對抗疾病的方式，而研制的藥物是以對抗病毒為目的，從而出現(xiàn)了“雙黃連”事件，在治療疾病上不注重中醫(yī)辨證施治，不分寒熱虛實，從而導致藥物濫用。這樣的研究思路脫離了傷寒、溫病思路，拋棄了辨證論治的靈魂。

3.2 傷寒、溫病研究需要與時俱進

傷寒、溫病的研究畢竟不能脫離時代，在當前中西醫(yī)并存的模式下，對于傳染性疾病的認識，已經(jīng)形成了固化的防控思路——以病原和抗體確認作為診斷依據(jù)，主要從傳染源、傳播途徑、易感人群等進行防控，而把疫苗開發(fā)、抗病毒或病原藥物研發(fā)作為重點。

這就對中醫(yī)有不少的提示：一是在病原為基礎(chǔ)的現(xiàn)代傳染病認知體系中，中醫(yī)傷寒、溫病能不能脫離病毒或者細菌依舊保持自己獨立的發(fā)展，又如何與時代群眾進行共鳴，把該病講明白、讓人聽懂。現(xiàn)代一些學者排斥中醫(yī)使用病原學理論，排斥中醫(yī)使用現(xiàn)代技術(shù)手段檢測治療，那么這對于傷寒、溫病的發(fā)展會起到什么樣的作用？二是傷寒、溫病療法的傳統(tǒng)依據(jù)和現(xiàn)代醫(yī)學研究有沒有可以對應的地方，需不需要從現(xiàn)代藥理等角度進行對應性的探索，以提升對傷寒、溫病疾病判斷的精準性。三是傷寒、溫病如何更好對應研究。至今傷寒、溫病的研究依舊充滿著學術(shù)爭議，對于溫病是發(fā)端于《黃帝內(nèi)經(jīng)》、還是《傷寒論》的一部分，頗有爭議。而今在新的傳染病發(fā)生后，傷寒、溫病并不能依據(jù)現(xiàn)實達成權(quán)威共識。這就說明其中存在著許多標準化不足的問題，還需要繼續(xù)探索。

4 結(jié)語

誕生于東漢末年的《傷寒雜病論》與清代的《溫病條辨》被列入中醫(yī)四大經(jīng)典之中，對于傷寒、溫病的概念歷代醫(yī)家都有探討，表現(xiàn)為溫病是傷寒的一部分、溫病是傷寒的補充，但并未形成統(tǒng)一性的觀點，學術(shù)界依舊堅持認為溫病獨立于傷寒之外。近些年來學者進行了大量融匯性研究，其著力點主要集中在傳染性疾病的防治上。中醫(yī)在傳染病的防治方面具有優(yōu)秀的經(jīng)驗，并在疫情防控中得到了反復證明。但在新的時代，秉持傳統(tǒng)傷寒、溫病如何與現(xiàn)代醫(yī)學病原微生物理論對應，還有大量的工作要做。我們認為，傷寒、溫病對應現(xiàn)代什么疾病并不重要，重要的是能夠沿著傷寒、溫病的傳統(tǒng)思路，結(jié)合現(xiàn)代大數(shù)據(jù)、病原學理論和社會防疫的常識規(guī)則，形成中醫(yī)防控傳染病的有效理論和工作模式。