基于“陽化氣，陰成形”理論治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎研究進(jìn)展

王雯雯，趙恒立

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)南 250014；2.煙臺市中醫(yī)醫(yī)院，山東 煙臺 264000)

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎(Gouty arthritis,GA)作為風(fēng)濕科常見疾病之一，是因體內(nèi)嘌呤代謝紊亂，尿酸鹽排泄受阻，導(dǎo)致的以高尿酸血癥為基礎(chǔ)的代謝性疾病[1]，以血尿酸升高、尿酸鹽沉積、腎臟損害、反復(fù)發(fā)作的關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)畸形等為主要臨床表現(xiàn)。朱丹溪在《格致余論·痛風(fēng)論》首次將“痛風(fēng)”作為一種疾病，認(rèn)為其多為血虛或血熱釀生濕熱痰濁，邪氣痹阻經(jīng)絡(luò)而成[2]。后世醫(yī)家多認(rèn)為痛風(fēng)的產(chǎn)生離不開血分的風(fēng)、痰、濕、熱、瘀阻于關(guān)節(jié)，其癥狀常表現(xiàn)為局部關(guān)節(jié)腫痛，體內(nèi)血尿酸升高、尿酸鹽沉積等代謝產(chǎn)物的增多及多臟器損害，病機(jī)根本在于陰陽失衡。人體正氣不足，氣化傳導(dǎo)失司，體內(nèi)濕、痰、瘀等病理產(chǎn)物堆積，久之化火化熱，出現(xiàn)血尿酸升高和關(guān)節(jié)腫痛癥狀，發(fā)為痛風(fēng)，故陽化氣失常為根本，陰成形失常為其結(jié)果[3]。筆者立足于“陽化氣，陰成形”理論，試從重視扶助陽氣以消解陰濁的角度，將有形的生理、病理與無形的氣化功能相聯(lián)系，為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診治提供理論依據(jù)。

1 “陽化氣，陰成形”理論芻議

《內(nèi)經(jīng)》援“陰陽”入醫(yī)，認(rèn)為陰陽為萬物之道，治病當(dāng)求于本?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》開篇論述陰陽總綱，指出“陽化氣，陰成形”，從陰陽學(xué)說指出氣與形生成轉(zhuǎn)化的根源依賴于陰陽特性?！峨y經(jīng)》曰：“積者，陰氣也，聚者，陽氣也”，從形態(tài)上闡述了積聚有形為陰，彌散無形為陽。后世張介賓在《類經(jīng)》注：“陽動而散，故化氣；陰靜而凝，故成形”，補(bǔ)充解釋了陽性溫煦、推動、興奮，可以化氣，能推動人體臟器功能，維持正常生理活動；陰性涼潤、抑制、寧靜，可以凝聚，形成人體細(xì)微物質(zhì)能量形質(zhì)，產(chǎn)生津血精液濡養(yǎng)形體官竅[4]。陰陽動靜正是“氣化成形”“形散為氣”轉(zhuǎn)化運(yùn)動的實(shí)質(zhì)?！峨y經(jīng)》載：“氣者，人之根本也。”《內(nèi)經(jīng)》：“陽氣者，若天與日，失其所，則折壽不彰”均指出“氣”是構(gòu)成及維持人體中“形”的實(shí)質(zhì)，是機(jī)體功能正常的基本物質(zhì)，并以“陽”為動力[5]。“陽化氣”是人體生、長、壯、老整個(gè)生命活動的推動者[6]。人體的一切生命活動離不開“陽化氣，陰成形”的相互作用與統(tǒng)一。

2 “陽化氣不足，陰成形太過”是痛風(fēng)發(fā)病的核心病機(jī)

痛風(fēng)在中醫(yī)學(xué)中被歸于“痹證”“白虎歷節(jié)”范疇。結(jié)合歷代名家觀點(diǎn)，痛風(fēng)的主要病因病機(jī)是素體正氣羸弱，陽化氣乏力，加之復(fù)感外邪，內(nèi)外合邪，使“濕、痰、瘀”等陰性產(chǎn)物搏結(jié)，日漸集聚混雜，亦反為致病因素，使氣血、筋骨、脈絡(luò)痹阻不通，不通則痛，發(fā)為痛風(fēng)，證屬本虛標(biāo)實(shí)[7]。人體中陰陽關(guān)系實(shí)為“陽統(tǒng)乎陰，陽主陰從”“有陽則生，無陽則死”[8]。因此，陽氣不足使得陽化氣不敷，陰成形過盛為痛風(fēng)的核心病機(jī)。

2.1 陽化氣不足是痛風(fēng)致病之本 陽為人之主導(dǎo)，陽氣不足亦可為致病之本。鄭欽安在《醫(yī)理真?zhèn)鳌窂?qiáng)調(diào)了“陽氣不傷，百病不作，陽氣一傷，群陰即起”的觀點(diǎn)。痛風(fēng)起病多是由于本體稟賦虧折或后天飲食失節(jié)，外邪侵襲，勞逸失調(diào)等，以上諸多病因均易傷伐陽氣，使臟腑陰陽失其常度而發(fā)病。究其發(fā)病根本實(shí)為正虛，即陽化氣不足。

2.1.1 遺傳因素：國內(nèi)外多項(xiàng)研究證實(shí)，高尿酸血癥具有高達(dá)42 %的遺傳風(fēng)險(xiǎn)[9-10]?，F(xiàn)代研究認(rèn)為痛風(fēng)為一種多基因遺傳病。鄭敏等[11]報(bào)道ABCG2、SLC17A1和SLC17A3基因功能缺陷型變異會減少腎臟和腸道對尿酸的排泄量；而SLC2A9、SLC22A11和SLC22A12基因功能過表達(dá)使尿酸的重吸收加強(qiáng)。Reginato等[12]提出目前研究中所識別的多數(shù)基因位點(diǎn)與腎臟的尿酸鹽轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)有關(guān)。目前，諸多基因研究均證實(shí)腎臟先天功能的正常在尿酸排泄及重吸收過程中起重要作用，這與中醫(yī)強(qiáng)調(diào)先天稟賦的觀點(diǎn)高度契合。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腎為先天之本，潛蟄元陽，主氣化，為陽氣主要根源，受后天充養(yǎng)，是氣化功能的主要動力。吳斌龍[13]提出，部分患者脾腎陽虛致寒濕內(nèi)生，或復(fù)感風(fēng)寒濕邪，致經(jīng)絡(luò)阻滯，寒濕為主要病機(jī)。姜德友教授認(rèn)為腎虛為痛風(fēng)致病之首，腎中精氣氣化不利對水濕及骨代謝的影響為發(fā)病關(guān)鍵。常見局部腫痛，遇寒易甚但膚溫不高，膚色正?；蛏担嬉娎Ь胛泛汝柼摵疂癖宰柚C[14]。故先天虧損致陽化氣失常，機(jī)制有二：一為脾腎陽虛，氣化不及，寒濕痹阻，腎為胃關(guān)，司氣化，蟄元陽，虛空則難以維持陽化氣運(yùn)動，復(fù)感寒濕外邪，經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)收斂凝阻，形腫畏寒作痛；二為寒濕內(nèi)滯，氣化不利，痰瘀互結(jié)蘊(yùn)毒，寒濕內(nèi)滯，脾腎陽虛亦甚，脾運(yùn)失司則生痰濕，寒凝血脈則成瘀，阻陽化氣，濕痰瘀復(fù)生，往此循環(huán)毒蘊(yùn)窠臼，諸邪峰起，膠固反復(fù)。

2.1.2 環(huán)境因素：柴秀蓮等[15]研究證實(shí)，地域、飲食結(jié)構(gòu)是誘發(fā)痛風(fēng)的重要因素。調(diào)查報(bào)告指出，川藏及東南沿海地區(qū)人群痛風(fēng)發(fā)病率逐年攀升，其中海拔、氣候及飲食結(jié)構(gòu)為主要誘因[16-17]?！稖夭W(xué)講義》言：“東南瀕海之區(qū)……熱力蒸動水濕，其潮氣上騰……吸入為病，即成濕熱、濕溫?！本镁訚駸嶂?，人易感受濕、熱之邪，陽氣被困厄耗傷不能隨時(shí)祛散，濕熱濁陰則無從遣，熱為陽邪，與濕互結(jié)，趨上易襲陽位，出現(xiàn)頭昏沉、神疲乏力、苔白膩或黃膩等癥。濕為陰邪，與熱互結(jié)，趨下聚積于關(guān)節(jié)易發(fā)為下肢關(guān)節(jié)卒然紅腫熱痛、拒按，觸之局部灼熱、喜涼，伴發(fā)熱、溲黃、舌紅苔黃等，或聚集水道，發(fā)為石淋、癃閉等濕熱蘊(yùn)結(jié)之證。

不僅濕熱傷人，風(fēng)寒濕亦可傷人。正如朱丹溪在《格致余論·痛風(fēng)論》中將引發(fā)痛風(fēng)的環(huán)境因素概括為“或涉冷水，或立濕地，或扇取涼，或臥當(dāng)風(fēng)”。《臨證指南醫(yī)案》指出：“痹證，皆由氣血虧損，腠理疏豁，風(fēng)寒濕三氣得以乘虛外襲，留滯于內(nèi)，致濕痰濁血，留注凝澀而得之”。《內(nèi)經(jīng)》云：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”，并以風(fēng)勝者行痹，寒勝者痛痹，濕勝者著痹區(qū)分，風(fēng)寒濕外邪侵犯人體，陽氣被傷，驅(qū)邪無力，邪伏脈絡(luò)漸進(jìn)積聚，暗耗氣血使陽愈虛，再遇外因觸動，內(nèi)外相合，則津液凝滯生痰濕、血行不暢成瘀毒，痰濕瘀等陰濁蘊(yùn)熱成毒，故痛風(fēng)之痹兼痛痹及著痹的特點(diǎn)。痛風(fēng)之痹表現(xiàn)為局部形腫痛劇，固定不移，附骨膠結(jié)，出現(xiàn)畸形或痛風(fēng)結(jié)節(jié)，受涼或入夜尤甚，臨床多見于寒濕痹阻證。路志正教授認(rèn)為，風(fēng)、寒、暑、濕、熱、毒等外感邪氣皆可引起痛風(fēng)發(fā)作。考希良[18]認(rèn)為風(fēng)寒濕熱等邪氣郁而成毒與觸動痛風(fēng)發(fā)作密切相關(guān)，故內(nèi)伏之毒遇誘因發(fā)作，成為痛風(fēng)發(fā)作反復(fù)的關(guān)鍵。

2.1.3 飲食因素：張琳等[19]研究認(rèn)為體重與血尿酸水平呈正相關(guān)。肥胖的主要原因是飲食上無節(jié)制，對酒精、生冷及高糖、脂肪、嘌呤的過量攝入，加重人體負(fù)擔(dān)，出現(xiàn)代謝異常，體重增加。早在《內(nèi)經(jīng)》中就提出“膏粱厚味，足生大疔”的理論?！度f病回春·痛風(fēng)》曰：“一切痛風(fēng)，肢節(jié)痛者……不可食肉，雖油炒熱物魚面……所以膏粱之人，多食煎炒、炙炒、酒肉熱物熏蒸臟腑，所以患痛風(fēng)、惡毒、癰疽者最多?！卑茬萚20]從“脾胃本虛”詳論痛風(fēng)的病因病機(jī)，認(rèn)為痛風(fēng)發(fā)病多為脾虛濕勝日久而生痰蘊(yùn)熱。仝小林等[21]認(rèn)為，過食肥甘、損傷脾胃是膏濁病的關(guān)鍵成因，基本病機(jī)為胃腸中滿、內(nèi)熱濁聚。因生冷漸損陽氣，酒蘊(yùn)濕熱之最，過甘腎氣不衡，肥膩黏滯不化，故久食生冷、酒肉、甘膩之品，一方面脾胃陽氣大傷，陽化氣失司，清氣不升，濁陰停聚，清濁上下分化無權(quán)，蘊(yùn)生痰濕，日后發(fā)病可見關(guān)節(jié)腫痛不甚、肢體沉重麻木、乏力、苔白、脈細(xì)等脾虛痰濕之證；另一方面腎為胃之關(guān)，腎被傷，關(guān)門不利，下焦?jié)彡幪禎癫换?，郁而化熱，熱灼腎絡(luò)形成瘀血，濕熱痰瘀夾雜，停聚于臟腑筋骨間則出現(xiàn)關(guān)節(jié)刺痛僵硬、屈伸不利、膚色紫暗腫脹、塊瘰硬結(jié)、舌紫暗、脈弦澀等痰瘀痹阻證。

2.1.4 勞逸因素：孫思邈在《千金要方》載：“養(yǎng)性之道，常欲小勞，但莫大疲及強(qiáng)所不能則堪耳”，故養(yǎng)生重在養(yǎng)陽，外在表現(xiàn)為勞逸均衡。勞作為致病因素通常分為三個(gè)方面，勞力、勞心、房勞。勞力指勞動過多，也包括劇烈運(yùn)動。王守軍等[22]認(rèn)為過度運(yùn)動是痛風(fēng)發(fā)病的危險(xiǎn)因素，適量運(yùn)動干預(yù)則對痛風(fēng)有正向治療作用?！端貑枴ば魑鍤馄吩唬骸熬靡晜?，久臥傷氣，久坐傷肉，久立傷骨，久行傷筋，是謂五勞所傷”，多因勞力過度，正氣耗損，外邪因入，伏藏暗耗氣血，使正愈損邪愈勝，氣血虧虛，肢體不榮，隱隱作痛，伴少氣懶言、倦怠乏力、舌淡苔白的虛證表現(xiàn)。

勞心即為長期用腦過多。七情致病主要包括致“郁”“虛”，怒傷肝，肝郁則橫逆克脾，脾運(yùn)化失司，滋生痰瘀濕濁；悲傷肺，肺行水不利，化生痰濕，肺朝百脈失司，血行不利則成瘀血；驚恐傷腎，氣化開闔不利，水濕內(nèi)停。故如《脾胃論》所言“凡怒、忿、悲、思、恐、懼，皆損元?dú)狻?。此時(shí)五臟相關(guān)，氣滯、痰濕、血瘀雜合，易見虛實(shí)錯(cuò)雜之證?！端貑枴分刑岬椒縿诰粕还?jié)則傷腎。腎儲精，肝藏血，肝腎同源，腎精不足，肝血亦虧，則出現(xiàn)關(guān)節(jié)酸軟疼痛、頭暈、苔少脈細(xì)等肝腎虧虛之證。

過逸亦可傷身，正如《金匱要略》言：“夫尊榮人，骨弱，肌膚盛，重因疲勞汗出，臥不時(shí)動搖，加被微風(fēng)，遂得之”。所以過勞則氣耗，陽必虛，過逸則氣血壅滯，陽亦損。告誡人們過勞或過逸愈久，陽氣均必不足，必傷及軀體氣血，外邪稍稍引動則血凝于筋骨肌腠，身體不仁，發(fā)為痹證。

2.2 陰成形太過是痛風(fēng)發(fā)病之標(biāo)

2.2.1 陰成形在無癥狀高尿酸血癥期的表現(xiàn)：痛風(fēng)發(fā)作并不是一蹴而就，部分患者在痛風(fēng)發(fā)作前有較長時(shí)間的高尿酸血癥期。此時(shí)患者多無確切的臨床體征，常于體檢時(shí)得知，極易忽視。但此時(shí)尿液pH值酸化，尿酸鹽逐漸沉積在關(guān)節(jié)、腎臟中，為痛風(fēng)發(fā)作蓄力，若查雙能CT或關(guān)節(jié)超聲往往能看到尿酸鹽的結(jié)晶沉積。劉東武等[23]認(rèn)為蓄積的尿酸鹽可看作痰濕陰濁之邪。周彩云等[24]通過回顧分析194例痛風(fēng)患者的臨床資料提出，痛風(fēng)患者血尿酸普遍升高，雖臨床表現(xiàn)有不同癥狀，但濕毒蘊(yùn)結(jié)為本病共同的病機(jī)特點(diǎn)。部分患者就診時(shí)常見倦怠乏力、納呆懶言、腹脹便溏、舌潤體胖大邊有齒痕、苔白厚或膩、身形壯實(shí)卻脈象沉緩或沉細(xì)等脾腎不足、痰濕蘊(yùn)結(jié)之證。此時(shí)疾病處于初始階段，陽化氣已失司，陰濁成形尚淺，隨著痰、濕、瘀等邪氣日漸累積，氣化障礙漸進(jìn)明顯，結(jié)而成“聚”，且濕邪貫穿始終，由病理階段不同可兼痰、瘀、熱等邪。隨著病程延續(xù)，氣傷演變?yōu)樾蝹?，疾病后期出現(xiàn)皮下結(jié)節(jié)、結(jié)石、腎積關(guān)格等，符合中醫(yī)理論中“聚證”向“積證”的演變。故在正氣尚可御邪時(shí)，應(yīng)盡早干預(yù)，在陰邪未發(fā)、將發(fā)之時(shí)對證辨治，阻邪于內(nèi)。

2.2.2 陰成形在痛風(fēng)發(fā)作期的表現(xiàn)：陽虛則陰盛。由于上述諸多原因?qū)е玛柣瘹獠蛔悖沟脵C(jī)體內(nèi)有形物質(zhì)漸進(jìn)蓄積，加之陽化氣溫煦、推動的力量減弱，氣血津精液有形之物的生成、輸布、排泄受阻，使得病理性的水濕、痰飲、瘀血等陰濁積聚。以上陰濁產(chǎn)物盛于內(nèi)，進(jìn)一步阻礙陽化氣，導(dǎo)致陰濁逐漸實(shí)于內(nèi)，量變則生質(zhì)變，聚于血脈表現(xiàn)為血尿酸、血糖、血脂升高，流注肌肉、皮膚發(fā)為紅腫熱痛，附著關(guān)節(jié)沉積而成痛風(fēng)石，脾腎內(nèi)蘊(yùn)濁毒則生石淋，甚或關(guān)格之變，即痛風(fēng)性腎病，演變?yōu)橥达L(fēng)急、慢性發(fā)作。

陰成形還表現(xiàn)為夜間多發(fā)。朱丹溪曾言：“夜則痛甚，行于陰”，后又見“痛風(fēng)者，遍身疼痛，晝靜夜甚……故名為白虎歷節(jié)風(fēng)”之描述，皆因痰濕瘀之邪性陰、質(zhì)重濁、性趨下，故易潛于下肢，平旦陽氣漸充盛可與邪氣抗衡，夜半陽氣最弱，邪盛正不足，又久臥血行滯澀，故好發(fā)于夜間。

痛風(fēng)日久，發(fā)展成為慢性疾病，此時(shí)氣血臟腑俱損，瘀血橫生，常見痛處皮色黯、舌紫暗、脈澀等血瘀之象。陰邪阻滯日久，痰濕瘀熱膠結(jié)，如油入面纏綿難化，正氣愈損，邪氣愈盛，反復(fù)發(fā)作，間期變短，久病傷陰耗血，形漸枯槁，患者苦不堪言。

3 “陽化氣，陰成形”指導(dǎo)痛風(fēng)分期治療

夫百病之生，皆有虛實(shí)，痛風(fēng)的辨證應(yīng)首辨虛實(shí)，結(jié)合“陽化氣不足為本，陰成形太過”的發(fā)病機(jī)制，遵循“急則治其標(biāo)，緩則治其本”進(jìn)行分期論治。

3.1 急則治其標(biāo)——急性期 痛風(fēng)發(fā)作時(shí)痛覺受多種高敏致痛因子影響。蓄積已久的濕熱痰濁，由外邪引動，流竄筋骨肌肉，痹阻氣血而成瘀，痰瘀濕熱膠著搏結(jié)發(fā)為痛風(fēng)，證多屬濕熱蘊(yùn)結(jié)，痰瘀互結(jié)，當(dāng)以緩急驅(qū)邪為要務(wù)，治宜利濕清熱，逐痰化瘀，常用方為四妙散、二妙丸、當(dāng)歸拈痛湯等，常用藥物為威靈仙、土茯苓、萆薢、茯苓、澤瀉、赤芍、牛膝等。熱盛者加虎杖、石膏、黃柏；濕盛者加車前子、薏苡仁；痰重者加枳實(shí)、陳皮、砂仁；瘀重者加大黃、紅花、川芎；陰虛者加生地、玄參。

3.2 緩則治其本——無癥狀高尿酸血癥期、間歇期、慢性期 高尿酸血癥總的治則為健脾益腎，化濕祛痰。常用方為五苓散、二陳平胃散、萆薢分清飲等及其加減方，常用藥物為半夏、茯苓、生地、白術(shù)、山藥、滑石等。熱盛者加赤芍、黃柏；痰濕盛者加薏苡仁、澤瀉、車前子、陳皮；瘀重者加桂枝、紅花。

間歇期、慢性期患者多病程日久，絡(luò)脈痹阻，積聚難消，出現(xiàn)痛風(fēng)石或關(guān)節(jié)變形。李培旭教授認(rèn)為此時(shí)脾腎陽化氣已傷，痰濕瘀熱等成形之陰邪余留未清。一則需強(qiáng)化如低嘌呤飲食、減脂、運(yùn)動等生活干預(yù)；二則治療應(yīng)攻補(bǔ)兼施，不可補(bǔ)益太過，防止閉門留寇，亦不可攻伐過多，使正氣愈損，治則補(bǔ)益脾腎，祛痰通絡(luò)；方選六味地黃丸合雙合湯加減等方，常用藥為熟地、杜仲、牛膝、山藥、薏苡仁、熟大黃、赤芍、茯苓，并酌加活血通痹之蟲、地龍及搜風(fēng)通絡(luò)之威靈仙、雞血藤、蜂房等。

4 小 結(jié)

近年來，痛風(fēng)和高尿酸血癥發(fā)病率逐年升高，發(fā)病年齡趨于年輕化，已成為僅次于糖尿病的第二大代謝疾病。中醫(yī)治療痛風(fēng)有獨(dú)到之處，其良好的效果受到患者青睞。筆者基于“陽化氣，陰成形”理論，認(rèn)為脾虛濕勝貫穿痛風(fēng)發(fā)病始終，從氣機(jī)失調(diào)到突然發(fā)病，再到病邪深入，各臟腑受累，由量變漸成質(zhì)變。其病機(jī)關(guān)鍵在于脾腎虧虛，陽化氣功能不足，致使?jié)?、痰、瘀成形之陰濁藏匿蓄積，使正氣愈損，濁邪愈盛，纏綿難愈。故治療在抓住病機(jī)關(guān)鍵的同時(shí)應(yīng)按虛實(shí)緩急分期論治。急當(dāng)化泄成形之陰實(shí)以緩峻，緩則應(yīng)扶陽補(bǔ)虛以求本，并結(jié)合科學(xué)生活鞏固療效。