程為平針?biāo)幉⒂弥委熤酗L(fēng)后完全性失語經(jīng)驗

崔 華，楊文韜，程光宇，王 軒，王超杰

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué),黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040)

中風(fēng)后完全性失語是由大腦皮質(zhì)語言功能區(qū)、補(bǔ)充區(qū)及其聯(lián)系纖維受損導(dǎo)致的言語交流能力障礙，約70%～75%中風(fēng)患者繼發(fā)不同程度的語言障礙[1-2]。完全性失語是最嚴(yán)重的一種失語類型，臨床表現(xiàn)為所有語言功能均嚴(yán)重障礙或幾乎完全喪失，嚴(yán)重影響患者的日常生活工作。西醫(yī)無針對性治療藥物，但是中醫(yī)藥治療本病具有獨特優(yōu)勢。程為平系黑龍江省名中醫(yī)，從事臨床工作40余年，對針灸及中藥治療神經(jīng)內(nèi)科疾病有獨到的認(rèn)識。程為平師承針灸學(xué)名家于志順教授，繼承并創(chuàng)新頭針理論[3]。程為平根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，結(jié)合腦神、五臟神學(xué)說以經(jīng)行頭項部經(jīng)絡(luò)為經(jīng)線，以傳統(tǒng)腧穴為主要坐標(biāo)點，根據(jù)腧穴自擬橫向走行的緯線，并根據(jù)腦網(wǎng)絡(luò)分區(qū)、腦纖維束結(jié)構(gòu)及功能，運用腦MRI成像、DTI成像及FMRI成像技術(shù)在顱骨表面投影區(qū)域，精準(zhǔn)分區(qū)取穴，重用頭針，以穴區(qū)為單元聯(lián)合行針手法，治療中風(fēng)后完全性失語，不僅在臨床收獲良效，同時為本病的治療提供理論依據(jù)[4]。

1 病因病機(jī)分析

程為平根據(jù)中風(fēng)后完全性失語的語言不利、表達(dá)障礙等臨床癥狀，結(jié)合歷代古籍文獻(xiàn)描述，將其歸屬于中醫(yī)“風(fēng)喑”“言謇”“不語”等范疇[5]，明確提出本病病位在腦，與五臟密切相關(guān)。語言功能的“形”體現(xiàn)于舌，五臟通過經(jīng)絡(luò)聯(lián)系舌，心經(jīng)系于舌本；肝經(jīng)絡(luò)于舌本；脾開竅于口，其經(jīng)連舌本，散舌下；肺系亦為喉嚨，主聲；腎經(jīng)沿咽喉挾于舌根；五臟精氣上承濡養(yǎng)舌體保證舌筋絡(luò)靈活而正常發(fā)音，《金匱要略》曰：“邪入于臟，舌即難言。”故五臟受邪可直接影響舌之功能活動?！夺t(yī)林改錯·口眼斜辨》載：“舌中原有兩管，內(nèi)通腦氣，即氣管也，以容氣之往來，使舌動而能言”，總結(jié)了“腦氣”通于舌竅以起音，中風(fēng)后腦髓空虛，氣血壅滯清竅，神不導(dǎo)氣，舌竅不通發(fā)為不語。程為平認(rèn)為，腦通過經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)聯(lián)絡(luò)頭面官竅、臟腑百骸，腦為元神之府，腦神司五臟神，五臟神提供氣、血、津、液精微物質(zhì)滋養(yǎng)腦神，腦神清明，五臟功能活動如常，人之思維、語言、精神活動方可有序進(jìn)行[6]。舌之語言功能屬“神”的范疇。神機(jī)不用，清竅不通，臟腑功能失調(diào)，舌絡(luò)不榮則語言不利。《素問·湯液醪醴論》言：“精神不進(jìn)，志意不治，故病不可愈也?！庇∽C了調(diào)和腦神、五臟神在中風(fēng)后完全性失語治療過程的重要性。故程為平臨證治療本病以補(bǔ)腦調(diào)神、開竅起音為法。

2 精準(zhǔn)分區(qū)，辨經(jīng)辨證取穴

中風(fēng)后完全性失語的頭針治療，大多針刺頭部運動性語言中樞與感覺性語言中樞所在的投射皮層功能區(qū)。有學(xué)者提出主管語言理解的腹側(cè)通路、語言表達(dá)背側(cè)通路的雙流模型，為臨床針刺治療中風(fēng)后失語提供更全面的語言功能腦定位分析[7]。程為平認(rèn)為中風(fēng)后完全性失語不可局限于針刺主要運動性和感覺性語言中樞相應(yīng)投影所在穴區(qū)，還需考慮與之密切關(guān)聯(lián)的腦網(wǎng)絡(luò)、腦纖維束功能，其可加強(qiáng)各腦區(qū)之間的功能協(xié)調(diào)與言語功能代償作用，利于恢復(fù)受損纖維束傳遞各腦區(qū)信息及修復(fù)語言加工過程[8]。因此程為平臨證治療中風(fēng)后完全性失語時，針刺頭部精準(zhǔn)分區(qū)取穴，主穴區(qū)為上星神庭穴區(qū)，配合率谷天沖浮白穴區(qū)、頷厭懸顱穴區(qū)，結(jié)合臨床經(jīng)驗穴如養(yǎng)腦穴、聽覺穴、命名穴等。

體針方面，程為平辨經(jīng)取穴，首先圍繞中風(fēng)損傷病灶辨經(jīng)取穴，循“經(jīng)脈所過，主治所及”之理，其次遵循《靈樞·經(jīng)脈》篇以經(jīng)脈癥候辨證取穴，除語言不利外的兼癥辨經(jīng)取穴。程為平常用體針腧穴配伍：心經(jīng)郁熱則配通里、神門；肝郁氣滯配太沖、足臨泣；脾氣不足配足三里、氣海；肺氣虛弱配列缺、太淵；腎精虧虛配照海、太溪；若病情初期失語情況較重，臟腑功能失調(diào)可多穴聯(lián)合運用。

2.1 選穴及依據(jù)

2.1.1 上星神庭穴區(qū)：上星神庭穴區(qū)即以曲差-神庭-曲差腧穴連線為中心線，左右兩針為上緣膀胱經(jīng)五處穴、中間一針取督脈上星穴，急性期病重時可以加下緣左右兩針寧心穴(曲差下0.5寸)、中間一針養(yǎng)腦穴(神庭下0.5寸)，諸穴叢刺向神庭0.8～1.0寸。程為平認(rèn)為膀胱經(jīng)為五臟俞、五志所寄，針五臟俞可安五志，即可調(diào)節(jié)五臟神；督脈與膀胱經(jīng)二者皆循脊背上巔入腦調(diào)養(yǎng)腦神；神庭穴為神之匯集聚散之地，是督脈、膀胱經(jīng)、胃經(jīng)三經(jīng)交會穴，叢刺神庭穴可通調(diào)頭部氣血以達(dá)全身，而且督脈與舌間接相聯(lián)系，“督脈的分支上貫心，入喉，上頤，環(huán)唇”刺之可激發(fā)督脈與膀胱經(jīng)的經(jīng)氣以養(yǎng)腦神與五臟神并濡養(yǎng)舌部[9]。上星神庭穴區(qū)神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)層面對應(yīng)腦Brodmann 9區(qū)、10區(qū)、32區(qū)域，而中風(fēng)后完全性失語的恢復(fù)程度與其腦區(qū)之間執(zhí)行認(rèn)知思維、信息的記憶和情緒調(diào)節(jié)等功能的協(xié)同密切相關(guān)[10]。另外，該穴區(qū)的位置與腦網(wǎng)絡(luò)分區(qū)中額上回、扣帶回腦區(qū)相聯(lián)系；腦纖維束與胼胝體膝部和壓部、上縱束、扣帶回重疊度較大，程為平認(rèn)為叢刺上星神庭穴區(qū)可聯(lián)絡(luò)額頂葉之間的神經(jīng)傳導(dǎo)沖動，聯(lián)絡(luò)運動性語言皮質(zhì)和感覺性語言皮質(zhì)，恢復(fù)腦的思維、信息的記憶和情緒調(diào)節(jié)等高級功能[11]；有效恢復(fù)完成雙側(cè)大腦半球的高級神經(jīng)機(jī)能，促進(jìn)中風(fēng)后完全性失語的恢復(fù)。

2.1.2 率谷天沖浮白穴區(qū)：該穴區(qū)以膽經(jīng)率谷-天沖-浮白穴連線為中心線，上緣左右兩針取聽覺穴(率谷上0.5寸)與命名穴(浮白穴上0.5寸)，下緣取率谷、浮白兩針，并刺天沖0.8～1.0寸?；颊呤дZ后不能進(jìn)行日常交流，多伴郁悶不舒，齊刺該穴區(qū)至膽經(jīng)天沖可疏肝膽之氣，“氣行則血行”，因此清利頭竅氣血瘀滯，以達(dá)通竅利音之效。該穴區(qū)與腦Brodmann37區(qū)、22區(qū)的后部(Wernicke區(qū))及角回緣上回相關(guān)，而BA22區(qū)參與腦閱讀中樞、命名性語言中樞、視覺性語言中樞的組成，若該處損傷，閱讀文字、命名語言等功能均不能完成。該穴區(qū)與弓狀束重疊度較大，其內(nèi)側(cè)為下縱束、下額枕束等，外側(cè)為弓狀纖維；而語言理解與語義處理通路由角回至眶部額下回的功能經(jīng)由下額枕束、下縱束和鉤狀束連接增強(qiáng)，當(dāng)下額枕束被破壞時，下縱束的前部和鉤狀束連接枕顳后區(qū)和眶額皮質(zhì)途徑，可在功能上補(bǔ)償修復(fù)語言理解過程，因此針刺該區(qū)可治療命名性失語、感覺性失語[12]。

2.1.3 頷厭懸顱穴區(qū)：該區(qū)以膽經(jīng)頷厭穴-懸顱穴為縱向中心線，上緣兩針取本性穴、語言穴(橫平頷厭左右各旁開0.5寸)，下緣兩針取和胃穴、交感穴(橫平懸顱左右旁開各0.5寸)，四針并刺至懸顱穴0.8～1.0寸。該區(qū)腧穴主要為膽經(jīng)腧穴，程為平指出該區(qū)與率谷天沖浮白區(qū)多涉及膽經(jīng)腧穴，可增強(qiáng)肝利膽之效，尚且“膽主決斷”，意在膽可決策人的高級精神活動，因此針刺兩穴區(qū)直接調(diào)節(jié)五臟神[13]，五臟神健而腦神安；頷厭[14]、懸顱穴為腦之引經(jīng)穴，因此通竅起音。此穴區(qū)與Brodmann6區(qū)下部、BA44區(qū)運動性語言中樞相關(guān)，對應(yīng)腦網(wǎng)絡(luò)分區(qū)額下回部分腦區(qū)；語法、語義、音韻等語言信息經(jīng)由Wernicke區(qū)分析綜合后，由弓狀纖維傳至Broca區(qū)運動性語言中樞，該區(qū)損傷不能接受腹側(cè)通路的語言信息，導(dǎo)致言語表達(dá)障礙，故該穴區(qū)可用于治療運動性失語。針刺該穴區(qū)可影響由弓狀纖維束和上縱束連接的顳葉上部皮層至額葉前運動皮層的背側(cè)語言表達(dá)通路，從而有助于語言功能的恢復(fù)[15]。

三區(qū)為足太陽膀胱經(jīng)、督脈、足少陽膽經(jīng)循行所過，足之三陽經(jīng)分別散于脾、腎、肝而皆通于心，督脈間接與舌相聯(lián)系，“舌為心之苗”，配合應(yīng)用疏通心之舌竅。調(diào)神方面，可和五臟神而調(diào)腦神，腦神充養(yǎng)，五臟神健[16]。神經(jīng)解剖方面，優(yōu)化卒中后腦區(qū)網(wǎng)絡(luò)連接，改善中風(fēng)受損語言功能區(qū)域血液循環(huán)，激活各腦葉、腦區(qū)之間受損的神經(jīng)纖維連接環(huán)路及相關(guān)語言功能區(qū)，代償與協(xié)調(diào)健側(cè)與患側(cè)未受損的皮層功能[17-18]。

2.2 針刺操作 頭針刺到帽狀腱膜下，需要透過顱骨的高阻抗。程為平認(rèn)為精準(zhǔn)分區(qū)取穴是提高療效的前提，更重要的需配合醫(yī)者針刺手法，讓針感透過軟腦膜，其神經(jīng)沖動到達(dá)三叉神經(jīng)脊束核、脊髓丘腦束后，刺激神經(jīng)纖維發(fā)出語言信息至大腦皮層，激活并代償調(diào)節(jié)受損的皮層語言功能區(qū)[19]。進(jìn)針頭部腧穴時針身與腧穴呈15°，進(jìn)針后采用快速捻轉(zhuǎn)提插手法，針刺得氣后，拇食指固定針柄，搖動針身而聚氣守氣；再配合拇食指上下提壓針身、左右擺動，可加強(qiáng)刺激頭部經(jīng)氣疏通達(dá)到一定深度與寬度，促進(jìn)針下氣血傳導(dǎo)擴(kuò)散。三種手法各2次/s，每穴施手法約60 s，最后行捻轉(zhuǎn)提插之法，并觀察患者是否耐受，留針40 min。體針進(jìn)針時直刺或斜刺，留針過程中行捻轉(zhuǎn)提插手法即可。操作時注意不要單向捻轉(zhuǎn)針身，否則易造成肌纖維纏繞、滯針等。1次/d，期間行針2次。針刺治療6 d，休息1 d，為1療程。程為平總結(jié)臨床針刺“微針之道，在于調(diào)氣；手法之要，在于治神”。其一囑醫(yī)者操作時，應(yīng)調(diào)勻氣息，守針下之神，勿失經(jīng)氣；其二囑患者放松，行針時與患者盡量交流，行針時簡單問及姓名、日期等日常問題，集神氣通至舌竅，指導(dǎo)并糾正發(fā)音。

3 針?biāo)幉⑴e

中風(fēng)后失語初期，患者不能言語，腦髓空虛、氣血壅滯清竅較重，程為平常針刺聯(lián)合中藥治療。針刺疏通頭部及全身經(jīng)絡(luò)氣血，中藥口服平秘臟腑陰陽；二者并用可蕩滌腦及一身之瘀滯，通竅起音。臨床因患者中風(fēng)后完全失語，病癥復(fù)雜多變，程為平認(rèn)為本病的治療不應(yīng)拘泥傳統(tǒng)一方一證思路，應(yīng)在常見證型的基礎(chǔ)上仔細(xì)推敲用藥。程為平自擬中風(fēng)后失語基礎(chǔ)方，功可行氣活血、通竅起音，遣方用藥以理氣活血化瘀之品佐以息風(fēng)豁痰安神藥，如當(dāng)歸、郁金、川芎、丹參、遠(yuǎn)志、石菖蒲、天麻、雞血藤等[20]。病久入絡(luò)者，加地龍、紅花活血通絡(luò)；伴肢體偏枯者，加桑枝、桂枝祛風(fēng)通絡(luò)；痰濕、痰熱阻滯清竅者，加姜半夏、陳皮、浙貝母、海藻清熱燥濕化痰，氣血虛弱不榮舌絡(luò)者，加茯苓、炒白術(shù)、黨參健脾益氣。

4 典型病案

患者，男，45歲，2020年3月27日初診，以“語言不利1月余”為主訴?；颊呒覍俅龌颊?個月前突發(fā)言語功能障礙，伴視物不清，無惡心嘔吐，走路不穩(wěn)，意識清晰，二便正常，遂就診于雞西市當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診。頭顱CT示：左側(cè)顳枕頂葉大面積腦梗死。西醫(yī)診斷：急性大面積腦梗死。予對癥治療2周后病情穩(wěn)定，視物不清好轉(zhuǎn)，遺留言語障礙、認(rèn)知功能減退。為進(jìn)一步尋求中醫(yī)治療就診于我院?，F(xiàn)癥見：語言功能障礙，只可發(fā)“嗯”“啊”單音節(jié)語氣詞，面容沮喪，認(rèn)知功能下降，飲食不知饑飽，舌暗紅，苔少津，脈沉緩澀。功能性語言溝通能力檢查法(CFCP)評分35分，日常生活能力量表(ADL)評分45分。既往冠心病史、高血壓病史。西醫(yī)診斷：腦梗死，混合性失語。中醫(yī)診斷：中風(fēng)后失語，氣滯血瘀證。治療：叢刺上星神庭穴區(qū)，并刺率谷天沖浮白區(qū)、頷厭懸顱穴區(qū)，配合列缺、照海、太溪、三陰交、足臨泣、太沖。頭針行針按上述針刺操作2次，體針行提插捻轉(zhuǎn)2次，留針40 min，1次/d，針刺治療6 d，休息1 d，共針刺4周。同時口服中藥湯劑，組方如下：當(dāng)歸、郁金、川芎、丹參、石菖蒲、雞血藤、夜交藤、炙甘草各15 g，遠(yuǎn)志、天麻各10 g。針刺后進(jìn)行語言功能訓(xùn)練，囑家屬陪同患者學(xué)習(xí)簡單識圖卡片，鼓勵患者多交流。

2020年4月20日二診：患者語言不利較前改善，可說簡單語句，記憶力、理解力較前好轉(zhuǎn)，飲食知饑飽，舌淡紅，苔薄黃，脈弦滑。CFCP評分130分，ADL評分71分。停服中藥，在首次穴方基礎(chǔ)上加神門、間使，繼續(xù)針刺8周。囑家屬繼續(xù)陪同患者學(xué)習(xí)、交流。

2020年6月23日三診：患者言語不利明顯好轉(zhuǎn)，可簡單回答問題，記憶、理解力均進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，可自主思考，自行外出，部分記憶仍模糊，舌淡紅，苔薄白，脈弦緩有力。CFCP評分198分，ADL評分85分，隨訪半年患者可以日常交流。

按：根據(jù)患者失語癥狀及舌暗紅，苔少津，脈沉緩澀等四診資料，辨為氣滯血瘀證?；颊呒韧懈哐獕?、冠心病史，其動脈壓力長期過高，心臟排血阻力增大，久之腦脈血行不暢，易發(fā)本病。本病病機(jī)屬瘀血阻絡(luò)，氣血不榮腦髓，舌竅不通。治療應(yīng)補(bǔ)腦調(diào)神，理氣活血通竅。程為平叢刺上星神庭穴區(qū)，并刺率谷天沖浮白區(qū)、頷厭懸顱穴區(qū)，起到一經(jīng)帶多經(jīng)、多針透一穴的整合作用，留針期間配合行針可增強(qiáng)針感；聯(lián)用活血化瘀與息風(fēng)豁痰安神藥，可疏通中風(fēng)后頭部經(jīng)絡(luò)氣血，開竅以起音。初診體針配穴列缺、照海，列缺通任脈，照海通陰蹺脈，兩脈合與肺系咽喉，疏通腦竅的同時利氣起音；配穴太溪、三陰交，可健脾和胃、補(bǔ)益肝腎；針刺足臨泣、太沖可平肝息風(fēng)。上星神庭穴區(qū)安神定志養(yǎng)腦，該區(qū)對應(yīng)腦解剖結(jié)構(gòu)，可調(diào)節(jié)雙側(cè)大腦半球的高級神經(jīng)精神機(jī)能，故二診、三診時患者自覺記憶、認(rèn)知能力有明顯改善。針刺神門、間使穴寧心安神?；颊卟∽儾课辉陲D葉，故針刺率谷天沖浮白穴區(qū)、頷厭懸顱穴區(qū)可促進(jìn)受損腦神經(jīng)細(xì)胞言語功能的恢復(fù)，激活同側(cè)語言中樞功能網(wǎng)絡(luò)，完成聽覺感知-語言信息輸出通路，從而提高患者的理解能力、語言能力、書寫能力以及智力等[15]。另外，囑家屬陪同患者交流學(xué)習(xí)，使治療事半功倍。

5 小 結(jié)

綜上所述，程為平謹(jǐn)守病機(jī)，衷中參西，以補(bǔ)腦調(diào)神、開竅起音之法貫穿治療中風(fēng)后完全性失語全過程。程為平根據(jù)腦神、五臟神學(xué)說、經(jīng)絡(luò)理論，結(jié)合腦的神經(jīng)結(jié)構(gòu)功能，運用頭針精準(zhǔn)分區(qū)取穴，上星神庭穴區(qū)調(diào)神養(yǎng)腦，語言區(qū)開竅起音，三區(qū)聯(lián)用可調(diào)和腦神、五臟神，激活患者受損的大腦語言中樞功能區(qū)及其纖維環(huán)路，重組卒中后損傷區(qū)域的腦網(wǎng)絡(luò)[21]。程為平治療時與患者進(jìn)行交流，集神氣于舌竅，可增強(qiáng)治療效果。另外，程為平辨證辨經(jīng)配伍體針腧穴，結(jié)合中藥共奏理氣活血、豁痰安神、開竅起音之功。