任勤分期論治兒童過敏性鼻炎之經(jīng)驗

王秋榮

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300380）

指導(dǎo)：任 勤

兒童過敏性鼻炎以鼻塞、鼻癢、打噴嚏和流清水鼻涕為主要臨床表現(xiàn)，IgE介導(dǎo)的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)是其發(fā)生發(fā)展的主要病理因素。近年來，由于空氣污染、生活方式轉(zhuǎn)變及其他因素的影響，我國兒童過敏性鼻炎患病率已高達15.79%，且有不斷上升的趨勢[1]。本病可歸屬于中醫(yī)學(xué)“鼻鼽”“鼽嚏”等范疇，其病因責(zé)之肺熱、脾虛、腎寒等[2]。

任勤教授為第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，師從著名兒科專家李少川教授，善于運用經(jīng)方治療兒科過敏性疾患及疑難雜癥，探本求源，直中病所。任師認為，經(jīng)方藥味精煉，配伍嚴謹，是中醫(yī)的經(jīng)典方、標(biāo)準(zhǔn)方、規(guī)范方，值得醫(yī)者認真研究應(yīng)用。筆者有幸侍診于側(cè)，觀任師以八綱辨證為總綱，結(jié)合臟腑經(jīng)絡(luò)辨治兒童過敏性鼻炎，并在此基礎(chǔ)上根據(jù)病程將本病分為三期六型，運用經(jīng)方化裁治之，每每獲效，現(xiàn)將其辨治經(jīng)驗總結(jié)如下，以饗同道。

1 審悉病機，著眼風(fēng)邪

任師認為，兒童過敏性鼻炎的發(fā)作在外責(zé)之衛(wèi)外不固、六淫外襲，常以風(fēng)邪為首，兼夾寒、濕、熱邪侵襲肌表、頭面，致肺氣失宣。外邪犯肺，人體正氣欲鼓邪外出，故氣上而噴嚏；風(fēng)為百病之長，風(fēng)盛則癢，且小兒為純陽之體，易感邪化熱，熱盛傷津，津干則燥，燥盛則癢，故鼻干、鼻癢喜揉。

在內(nèi)常責(zé)之肺、脾、腎三臟不足，其中以肺氣虛為關(guān)鍵。《內(nèi)經(jīng)·本神》[3]197云：“肺氣虛則鼻塞不利，少氣”，肺開竅于鼻，主氣司呼吸，肺虛則呼吸不暢而鼻塞，氣虛則津液失于固攝而清涕自出。小兒脾常不足，若脾失健運，濕濁化生，上貯于肺，故可出現(xiàn)鼻塞、流涕。土生金，母病及子，易致肺脾同病。腎主骨生髓，為后天之本，小兒腎常不足，腎氣虛則生長發(fā)育遲緩，氣血虛弱，外邪易乘虛而入。此外，若鼻炎反復(fù)發(fā)作不愈，則久病耗傷，或過用溫燥之品可致腎陰失于滋養(yǎng)，虛火內(nèi)生，鼻竅為之枯槁焦萎。

2 分期分型，標(biāo)本兼顧

任師根據(jù)兒童過敏性鼻炎臨床表現(xiàn)并結(jié)合多年臨證經(jīng)驗，將本病分為三期六型進行辨治：無癥狀期多為衛(wèi)表不固型，以季節(jié)性過敏性鼻炎患兒為主；疾病初起為初期，因外感六淫邪氣誘發(fā)，病程多在1周內(nèi)，以肺經(jīng)伏熱和風(fēng)寒犯肺兩型居多；隨著病情遷延，病程超過1周者為遷延期，臨床以虛實夾雜、痰瘀阻絡(luò)、肺腎陰虛三型更為常見。

任師主張以“疏風(fēng)利竅”為本病治療大法貫穿治療始終，常選用《濟生方》中蒼耳子散作為基礎(chǔ)方化裁。方中蒼耳子、辛夷性溫味辛而散風(fēng)，芳香而通竅；白芷辛溫，升陽明之清氣，引藥上行、通竅止痛；薄荷辛涼，清利頭目、芳香通竅，又可遏制辛溫太過。全方共奏疏利肺氣、芳香開竅之功。

2.1 無癥狀期 患兒鼻炎反復(fù)發(fā)作，呈季節(jié)性，無癥狀期多為衛(wèi)表不固型，應(yīng)注重調(diào)理體質(zhì)。任師秉持“未病先防”之思想，強調(diào)此類患兒每年癥狀發(fā)作前1個月應(yīng)提前予以調(diào)理，可預(yù)防其發(fā)作或減輕發(fā)作時癥狀[4]。根據(jù)小兒臟腑薄弱、衛(wèi)表不固之生理特性，任師常以玉屏風(fēng)散合過敏煎加減以解表和里。過敏煎為當(dāng)代大家祝諶予所制，由防風(fēng)、烏梅、五味子、銀柴胡組成[5]。其中烏梅、五味子斂陰固澀，防衛(wèi)氣外出；防風(fēng)解表祛風(fēng)，為風(fēng)藥之潤劑；銀柴胡性涼味甘，與防風(fēng)相配以散風(fēng)。四味相伍，有收有散，合玉屏風(fēng)散共奏益氣固表、實衛(wèi)和營之功。

2.2 初期

2.2.1 肺經(jīng)伏熱型 此型患兒臨床常以鼻塞、流黃濁涕為主要表現(xiàn)，可兼有發(fā)熱、惡風(fēng)、咽痛、口渴、眼癢喜揉、便干等癥，舌紅、苔黃，脈浮數(shù)，指紋紫滯。

葉天士《臨證指南醫(yī)案·幼科要略》[6]中提及：“襁褓小兒，體屬純陽，所患熱病最多?！毙悍纬２蛔?，六淫外襲，易從熱化，火熱之邪循經(jīng)上犯于鼻竅而為病。隨著飲食結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)變，膏粱厚味比比皆是，小兒脾常不足，若飲食不加節(jié)制，調(diào)護失當(dāng)，易化生濕濁，留滯大腸，且小兒純陽之體，易感邪化熱，形成胃腸積熱之勢，加之火熱之邪循經(jīng)上犯于肺，發(fā)為此病。此型多見于素體大腸熱盛、復(fù)感風(fēng)熱者，任師常以疏風(fēng)清熱、宣肺通竅為治療大法，方選銀翹散合蒼耳子散加減。該方謹遵《內(nèi)經(jīng)》[3]154“風(fēng)淫于內(nèi)”“熱淫于內(nèi)”，治以辛涼甘苦之訓(xùn)。方中金銀花味甘、連翹味苦以疏風(fēng)清內(nèi)外之熱，芳香通竅、辟穢化濁；薄荷、牛蒡子味辛而性涼，散頭面之風(fēng)熱以通竅；荊芥、淡豆豉溫而不燥，去性存用，辛散透表達邪；桔梗載藥上行，為方之舟楫；竹葉輕清之劑，可清上焦風(fēng)熱，增強金銀花、連翹清散風(fēng)熱之功；蘆根味甘性寒，可瀉肺經(jīng)伏熱，生津；蒼耳子、辛夷、白芷祛風(fēng)通竅；甘草調(diào)和藥性。諸藥合用，肺熱得清、竅通涕止，正如吳鞠通《溫病條辨》[7]所言：“太陰風(fēng)溫、溫?zé)?、溫疫、冬溫，初起惡風(fēng)寒者，桂枝湯主之；但熱不惡寒而渴者，辛涼平劑銀翹散主之?！?/p>

若癢甚，加蟬蛻、僵蠶，祛內(nèi)風(fēng)以通竅；若大便干結(jié)，加決明子、火麻仁、大黃以瀉熱通便。小兒臟氣輕靈，隨撥隨應(yīng)，用藥不宜過重，選用藥物均系輕清之品，以祛邪而不傷正。

2.2.2 風(fēng)寒犯肺型 此型患兒臨床常以鼻塞、流清涕、鼻癢、打噴嚏為主要表現(xiàn)，可兼有惡寒、發(fā)熱、頭痛、口不渴等癥，舌淡紅、苔薄白，脈浮緊，指紋浮紅。

“風(fēng)寒乘之，陽經(jīng)不利，則為壅塞，或為清涕”[8]，風(fēng)寒之邪乘虛而入，腠理不固，停于鼻竅而鼻塞，正邪交爭，氣機逆亂，則津液運行失常而流涕不止?！毒霸廊珪るs病謨》[9]言：“凡由風(fēng)寒而鼻塞者，以寒閉腠理，則經(jīng)絡(luò)壅塞而多鼽嚏”，寒主凝滯，客于肌表，衛(wèi)陽被遏，氣道不利，內(nèi)不能肅降、外不能宣泄，故噴而上為嚏。此型多見于肺衛(wèi)失調(diào)、外犯風(fēng)寒者，任師以解表和營、宣肺通竅為治療大法，方選桂枝湯合蒼耳子散加減。方中桂枝辛溫發(fā)散，助衛(wèi)陽、通經(jīng)絡(luò)，祛在表之邪；白芍微寒，收斂營陰，與桂枝相輔，營衛(wèi)同治；生姜辛溫，助桂枝驅(qū)散外邪，又能和胃止嘔；甘草調(diào)和藥性，合桂枝辛甘化陽，合白芍酸甘化陰，使衛(wèi)氣旺于外，營氣充于內(nèi)?！秱摗吩唬骸疤栔酗L(fēng)，陽浮而陰弱。陽浮者，熱自發(fā)，陰弱者，汗自出。嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之?！盵10]蒼耳子、辛夷辛溫解表通竅；白芷、薄荷芳香開竅。全方共奏調(diào)和陰陽、顧護營衛(wèi)之功。

若流涕不止，加葶藶子、大棗，取《金匱要略》葶藶大棗瀉肺湯之意以瀉肺中水飲；若噴嚏頻頻，加烏梅、五味子收斂外泄之肺氣以止嚏。

2.3 遷延期

2.3.1 虛實夾雜型 此型患兒臨床常以鼻塞、流清水樣涕或黏白涕、鼻癢、打噴嚏為主要表現(xiàn)，可兼有惡寒、無汗或有汗、少氣懶言、氣短、腹脹、便溏、納差等癥，舌淡、苔薄白，脈浮緊，指紋浮紅。

小兒肺氣不足，衛(wèi)氣無法宣發(fā)至肌表，導(dǎo)致腠理疏松，外邪易侵；脾氣虛，則水液代謝失調(diào)?！爸T病水液，澄澈清冷，皆屬于寒”，流清涕多為寒飲不化，飲停于肺，上發(fā)于鼻竅所致[11]。加之小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，對環(huán)境變化適應(yīng)能力較弱，寒溫不知自調(diào)，易受風(fēng)寒邪氣侵襲，形成衛(wèi)表不固、外感邪氣、正邪交爭、津液停聚于內(nèi)之勢。此型患兒以肺脾氣虛、不能固表為本，外感風(fēng)寒之邪為標(biāo)，任師以疏風(fēng)通竅、溫肺固表為治療大法，標(biāo)本兼治，方選小青龍湯合玉屏風(fēng)散合蒼耳子散加減。小青龍湯治療外感風(fēng)寒、內(nèi)停水飲之證，玉屏風(fēng)散實衛(wèi)固表，蒼耳子散疏風(fēng)利竅。小青龍湯中麻、桂相須為君，發(fā)汗解表以散表邪，且麻黃可宣發(fā)肺氣以通竅，桂枝助陽化氣，以利水飲，正如《金匱要略》[12]131所言：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”；干姜、細辛為臣，散寒溫肺化飲，兼助麻、桂祛表邪；五味子酸甘斂陰，可收斂外泄之肺氣，白芍和營養(yǎng)血，且小兒肺脾常不足，二者可防發(fā)散太過，耗傷肺氣。玉屏風(fēng)散中黃芪甘溫，補肺脾之氣以固表；白術(shù)益氣健脾以實衛(wèi)；防風(fēng)走表而散風(fēng)邪。蒼耳子散中蒼耳子、辛夷溫肺解表通竅，白芷、薄荷芳香開竅。諸藥合用，使?fàn)I衛(wèi)和、腠理密，外邪難侵，內(nèi)飲得化則鼻竅自通。

若脾虛畏寒、清涕不止，可加茯苓，取《金匱要略》苓甘五味姜辛湯之意，溫脾陽、散水飲；若自汗較重，加煅龍骨、煅牡蠣、浮小麥以加強固表止汗之效；若鼻塞重，加桃仁、地龍、浙貝母以活血化瘀、軟堅散結(jié)、通經(jīng)活絡(luò)。

2.3.2 痰瘀阻絡(luò)型 此型患兒臨床常以鼻塞為主要表現(xiàn)，可兼有張口呼吸、夜間鼾鳴、嗅覺減退、眼周發(fā)青、膚色暗沉、易疲乏、納差、大便或軟或稀，舌暗紅、苔白或膩、有齒痕，脈沉或弦細，指紋紫滯。

小兒脾胃之體成而未全，脾胃之氣全而未壯，脾弱易傷，不能化生水谷精微，津液輸布失常，化生痰濕，濕濁留滯于鼻竅而為病，加之鼻炎反復(fù)發(fā)作，日久不愈，外邪久留清竅不去。《臨證指南醫(yī)案》[13]有言：“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”，瘀于鼻竅絡(luò)脈，與痰濕相結(jié)，痰瘀阻絡(luò)，鼻塞日久難愈。此型患兒常合并腺樣體肥大、鼻竇炎等病，日久邪氣留戀絡(luò)脈不去，深入血分，而致痰瘀互結(jié)于體內(nèi)，共同致病[14]。任師以溫經(jīng)化痰、散瘀通竅為治療大法，方選桂枝茯苓丸合消瘰丸、蒼耳子散加減。桂枝茯苓丸出自《金匱要略》[12]230：“婦人宿有癥病，經(jīng)斷未及三月，而得漏下不止，胎動在臍上者，為癥痼害……桂枝茯苓丸主之。”中醫(yī)講究異病同治、治病求本，二者病癥雖不同，但病位都在血分，病機均為瘀血互結(jié)于體內(nèi)，取其活血化瘀之用。方中桂枝扶陽散寒，溫通經(jīng)脈以行郁滯；牡丹皮涼血活血以消瘀；桃仁活血化瘀，散結(jié)消腫；赤芍涼血消瘀，養(yǎng)血和營；茯苓健脾化痰，祛瘀而不傷正。消瘰丸出自《醫(yī)學(xué)心悟》，方中玄參清熱化痰；牡蠣軟堅散結(jié)；貝母化痰消腫散結(jié)。

若鼻出血，加白茅根、生側(cè)柏葉以涼血止血；若鼻塞甚，加地龍、夏枯草、山慈菇以化瘀通絡(luò)。

2.3.3 肺腎陰虛型 此型患兒臨床常以鼻塞、少涕為主要表現(xiàn)，可兼有眼干、口干、口唇嫣紅、面色潮紅、五心煩熱、盜汗等癥，舌紅、少苔，脈細數(shù)，指紋淡紅。

肺為嬌臟，喜潤惡燥，鼻炎反復(fù)發(fā)作難愈，傷津耗氣，肺臟失于濡養(yǎng)，致肺之氣陰兩虛?！澳I水主五液”[15]，肺通調(diào)水道，為水之上源，腎為水之下源，小兒腎常虛，若先天失養(yǎng)或病久腎中精氣虛衰，水液運行失常，涕屬五液，故腎虛則涕失常。陳修園《醫(yī)醫(yī)偶錄》[16]言：“肺氣之衰旺……全恃腎水充足，不使虛火煉金，則長保清寧之體”，腎陰不足，陰虛火旺，虛火煉金，腎虛及肺而致肺腎陰虛，鼻竅為之枯槁焦萎。此型患兒鼻炎日久不愈，肺虛及腎，肺腎陰虛，虛火上炎。任師以養(yǎng)陰益腎、疏風(fēng)通竅為治療大法，方選麥味地黃丸合蒼耳子散加減。麥味地黃丸由腎氣丸去桂枝和附子，加麥冬、五味子化裁而來，腎氣丸出自《金匱要略》[12]71：“虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味腎氣丸主之?！狈街猩攸S滋腎壯水、填精益髓。山萸肉補腎益精，溫而不燥、補而不峻；山藥甘平，氣陰雙補、肺脾腎同治，略兼澀性以收斂肺氣；麥冬清肺熱、養(yǎng)肺陰，生津潤燥；五味子上斂肺氣，下滋腎陰。上四藥相配，既助生地黃滋養(yǎng)腎陰，又可養(yǎng)肺陰、益肺氣。牡丹皮入血分，善清透陰分伏熱；澤瀉主入腎經(jīng)，善瀉相火；茯苓健脾滲濕，助山藥健運肺腎而不留濕。蒼耳子散中蒼耳子、辛夷、白芷、薄荷疏風(fēng)通竅。全方配伍，補瀉并用，以補為主，共奏滋腎養(yǎng)肺通竅之功。

若鼻干無涕，加南沙參、黃精以潤肺益腎；若陽虛畏寒，加細辛、附子以溫腎助陽。

3 驗案舉隅

王某，男，8歲。2021年12月18日初診。

主訴：流清水鼻涕2月余，加重3 d。患兒間斷流清水鼻涕2月余，3 d前受涼后加重?？淘\：流清水鼻涕，晨起噴嚏頻作，鼻塞、鼻癢，頭痛，常自汗，不咳，納欠佳，二便調(diào)，舌淡紅、苔薄白，脈浮緊。查體：咽微紅，眼周可見色素沉著，鼻黏膜蒼白水腫，鼻腔可見白色分泌物；心音有力，心率108次/min，律齊；雙肺呼吸音清。輔助檢查：血常規(guī)示嗜酸性粒細胞百分比為8%；過敏原檢測示對蛋清、牛奶、花粉、戶塵螨過敏。西醫(yī)診斷：過敏性鼻炎；中醫(yī)診斷：鼻鼽（虛實夾雜證）。治以疏風(fēng)通竅，溫肺固表。方選蒼耳子散合小青龍湯加減。處方：

桂枝6 g，生麻黃5 g，細辛3 g，五味子10 g，生黃芪10 g，防風(fēng)10 g，烏梅6 g，甘草6 g，炒蒼耳子6 g，辛夷6 g（包煎），白芷10 g，薄荷6 g（后下）。3劑。每日1劑，水煎300 mL，分2～3次服。

2021年12月21日二診：患兒流涕、噴嚏癥狀減輕，鼻塞癥狀消失，仍有自汗，大便干，2日一行。予初診方去細辛、生麻黃，生黃芪用量增至15 g，加白芍15 g、火麻仁10 g，4劑。

2021年12月25日三診：患兒鼻部癥狀基本消失，汗出明顯減少。守二診方繼服14劑。

2022年1月9日電話隨訪，患兒諸癥悉平。

按：本案患兒病程日久，流清涕反復(fù)發(fā)作不愈，處于慢性遷延期。根據(jù)小兒“肺脾常不足”的生理特點可知其肺嬌易病、脾弱易傷。長期飲食失節(jié)、護理不當(dāng)皆致肺脾氣虛、腠理不固，故患兒常汗出不止。脾虛不運，氣不化津，內(nèi)生痰飲，停于肺竅，“清涕者，腦冷肺寒所致”[17]，患兒清涕連連，反復(fù)不愈，為寒飲不化，飲停于肺，上發(fā)于鼻竅，恰逢3 d前觸冒風(fēng)邪，形成肺脾氣虛為本，外受風(fēng)邪、內(nèi)停水飲之勢。任師辨為虛實夾雜之證，治以疏風(fēng)通竅、溫肺固表，予蒼耳子散合小青龍湯加減。方中生麻黃疏風(fēng)散寒；桂枝、防風(fēng)祛邪固本，宣通鼻竅；細辛溫肺化飲通竅；生黃芪補肺脾之氣以固表；烏梅、五味子斂肺生津，鞏固其本；炒蒼耳子、辛夷、白芷、薄荷芳香開竅；甘草調(diào)和諸藥。諸藥配伍使外邪得祛、內(nèi)飲得化、氣虛得固、鼻竅得通。二診時患兒表寒證已解，故去辛溫發(fā)散之生麻黃、溫?zé)嶂毿?，增生黃芪用量取固表斂汗之意，加白芍合桂枝調(diào)和營衛(wèi)以固表，火麻仁潤腸通便。三診時癥狀基本消失，守方繼服鞏固療效，預(yù)防復(fù)發(fā)。

4 結(jié)語

兒童過敏性鼻炎病位在肺，與脾腎密切相關(guān)，總的病機為臟腑失調(diào)、風(fēng)痰阻絡(luò)，又與血瘀相關(guān)，故任師臨證時強調(diào)搜風(fēng)祛邪、化痰散結(jié)、活血通絡(luò)，以恢復(fù)臟腑之功能。同時，任師尤其注重小兒先天肺脾腎不足之特點，在面對復(fù)雜多變的病機時，觀其外證，知犯何逆，謹守病機，活用經(jīng)方，每獲佳效。