方 圓 劉光輝 鄭永征 潘銘東 金威爾

（1.福建中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，福建福州 350122；2.福建中醫(yī)藥大學中西醫(yī)結(jié)合眼科研究所，福建福州 350004；3.福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院，福建福州 350004）

“升清”是中醫(yī)學中的基礎(chǔ)性詞匯，其詞義多涉及人體臟腑將水谷精微等營養(yǎng)物質(zhì)向上向外輸布、發(fā)揮滋養(yǎng)作用的這一動態(tài)過程?！吧濉币辉~雖然首見于清代的《寓意草》[1]28，但是“升清”的內(nèi)涵早在清代之前就有提及或闡述，由之發(fā)揮而來的升清法亦廣為應(yīng)用。即便如此，“升清”作為一種治法，其確切含義至今仍較模糊。究其原因，與“升”法多樣、“清”義模糊莫不相關(guān)。筆者查閱了古今相關(guān)文獻，對“升清”法探析如下。

1 升清的詞義及內(nèi)涵

1.1 升的詞義及醫(yī)學延伸意義 升本義為量器，始見于甲骨文，寫作“”，形似有柄的勺形量具。升為量器，故而引申為容器單位?！墩f文解字》[2]718釋義為：“十龠也。從斗，亦象形?！币蛏谧隽科鲿r，其動作包含把舀盛之物從低處舀起、提升的過程，又引申出“由低向高運動”之意，與“降”相對。之后，擴展為“登上、提高”之意。此外，“升”還有質(zhì)量提升、更新之意[3]。

雖然升的詞義眾多，但其在中醫(yī)學中多做容積單位或表達提高、上行之意使用。如《肘后備急方》[4]所載“以水二升漬，絞取汁”，此中“升”為量詞使?！端貑枴ち⒅即笳摗吩疲骸吧讯?，降者謂天；降已而升，升者謂地”[5]129，此中“升”為名詞或動詞使。

當代中醫(yī)學中，升的運用多與“脾胃升清降濁”治法相關(guān)，“上升、上輸、升提”等詞義頻見諸文獻[6]?！吨嗅t(yī)大辭典》中與升相關(guān)的釋義主要有以下四項[7]：（1）氣機運動的形式之一，指氣機的上升，與降相對，如“升降出入”；（2）藥物作用向上的趨向，多指輕清之品，如升麻；（3）中醫(yī)治法，以升提藥物治療氣機下陷的方法；（4）推拿的手法之一。其中釋義3與“升清”治法最為相關(guān)，但其釋義存在明顯的偏頗，需知，臨床“升”法包括但不局限于以升提藥物進行治療。

“清”在中醫(yī)學被賦予了廣泛的含義。其既可以做名詞解，用于代指物體輕清、稀薄的部分，如《素問·陰陽應(yīng)象大論》[5]10曰：“寒氣生濁，熱氣生清。”又可以做形容詞解，用于描述清凈、輕淡的物質(zhì)形態(tài)，如《靈樞·營衛(wèi)生會》曰：“五臟六腑，皆以受氣，其清者為營，濁者為衛(wèi)。”[8]還可以做動詞解，用于表示清升、清透或排出等活動，如《傷寒論》[9]中“清便欲自可”之“清”即為排出之意。

“清”詞性多樣，引申意義廣泛，給后世準確掌握“清”的概念帶來了困難。升清之“清”到底是何物質(zhì)，有觀點認為清即清氣[10]；有觀點主張“升清”所升之物質(zhì)為清陽，即水谷精微[11-13]或輕清升發(fā)之氣[14]；還有觀點更為廣義，提出清陽非單指陽氣中輕清精純者或水谷精微，應(yīng)為包含氣血津液等在內(nèi)的精微物質(zhì)[15-16]。這些分歧也影響了升清法范疇的界定，即升清法立論是否局限于脾胃。

1.3 升清的內(nèi)涵 雖然“升清”成詞的年代較晚，但是其內(nèi)涵早在各中醫(yī)典籍中被提及或被論述，代表者有《內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》《脾胃論》《寓意草》等。

《內(nèi)經(jīng)》蘊含了大量升降方面的思想，認為宇宙自然的活動形式和升降出入息息相關(guān)，并以此闡釋人體的生理、病理及疾病治療[17]?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》[5]10中“清陽為天，濁陰為地”、“清陽出上竅，濁陰出下竅；清陽發(fā)腠理，濁陰走五臟；清陽實四肢，濁陰歸六腑”等條文隱含了清陽當升之意；“清氣在下，則生飧泄，濁氣在上，則生?脹”[5]10之論述認為清濁異位時則生諸病。《內(nèi)經(jīng)》中雖未細述清和升清，但是相關(guān)提綱式的論述在后世醫(yī)家辨證施治之時給予了大量的啟發(fā)。

《傷寒論》內(nèi)容涉及大量外感失治、誤治，外邪入里，傷及中焦，升降失調(diào)成痞等，其所創(chuàng)六經(jīng)辨證體系無不蘊含升降之法。其組方或通過降濁祛邪，或寒熱并用，或配伍升降之品，以調(diào)理脾胃，共達升清降濁之目的。據(jù)有關(guān)研究統(tǒng)計，其中符合升清降濁之意的方藥占1/3[18]。

《脾胃論》上卷引用了大量《內(nèi)經(jīng)》原文為脾胃立論，中卷闡述了脾胃病的具體論治，下卷詳述了脾胃病與升降浮沉的關(guān)系。李東垣認為脾胃升降失常是疾病發(fā)生的關(guān)鍵，在《脾胃論》中“升清降濁”已然成為主要的治療原則。書中，李氏提出“不當與五臟中用藥法治之，當從《藏氣法時論》中升降浮沉補瀉法用藥耳”[19]7，創(chuàng)建了諸多以益氣升陽為治則的方劑。這些給后世帶來了重大的影響。

《寓意草》崇尚理中之法。喻嘉言在該書中借用醫(yī)案對升清降濁進行了發(fā)揮，指出“其升清降濁者，全賴中脘為之運用……故中脘之氣旺，則水谷之清氣，上升于肺，而灌輸百脈；水谷之濁氣，下達于大小腸，從便溺而消”[1]28，不僅首次提出了“升清”一詞，還對升清之機理、升降之樞等作了簡要闡釋。在明清時期，喻嘉言、黃元御等醫(yī)家法從“脾主升清”，治崇理脾升清，為升清降濁臨床應(yīng)用留下了寶貴的經(jīng)驗。至近現(xiàn)代，諸醫(yī)家言及升清，莫不推崇從脾胃立論。

2 升清與臟腑關(guān)聯(lián)

2.1 升由脾來 “脾主升清”之說源自《內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴そ?jīng)脈別論》[5]42曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱……”該條文對脾自下而上的輸布功能進行了具體描述，所述過程被后世醫(yī)家總結(jié)為“脾主升清”。在這一過程中，胃受納腐熟，經(jīng)脾散精，至上焦心肺；肺氣宣發(fā)，輸精微于腠理，肺氣肅降，傳糟粕于膀胱，完成物質(zhì)代謝循環(huán)。雖然參與這一過程的臟腑眾多，卻以脾臟為尊，此乃脾臟陰陽、五行屬性所定[20]。

從陰陽而論，脾臟為五臟中陰中之至陰。《素問·金匱真言論》[5]6曰：“腹為陰，陰中之至陰，脾也。”陰陽互根、陰陽消長是陰陽最重要的性質(zhì)之一。脾為至陰之臟，至陰而含陽——將水谷精微向上輸布的功能，即“升清”功能?！端氖バ脑础穂21]9指出：“陽生于下，脾以純陰而合陽氣；有陽則升，清陽上升是以溫暖而善消磨?！睆奈逍卸?，脾屬土。在五行之中，土具有生化、孕育、受納的特性。五行屬土之脾，居中焦，運化水谷化生精微，支撐人體的生命運動，有孕育、生長、升發(fā)之能力，是以脾主升清。

雖然當代醫(yī)家對“脾主升清”的源流及概念已經(jīng)進行了較多的討論，認為脾主升清是脾臟運化、統(tǒng)血、散精、維系臟腑等生理功能之概括[22，20]，而從陰陽五行而言，脾性至陰、五行屬土等特性是脾成為升清主要臟器的內(nèi)在原因。

2.2 胃佐升清 與脾氣主升不同，胃氣主降。胃氣主降指胃氣以下降為順，腐熟與消化水谷，把生成的食糜向下傳遞至小腸。胃降脾升既對立又統(tǒng)一，胃降則脾得升，脾升則胃得降，循環(huán)不已[23]。人體之中，脾升胃降一直處于平衡狀態(tài)，若胃降失調(diào)，脾失胃助，則必定影響升清功能，甚至出現(xiàn)嘔逆。

同時，胃腑為陽，脾臟為陰。李東垣認為胃為陽土、動而不息。其在《脾胃論》[19]60中曰：“夫脾者，陰土也，至陰之氣，主靜而不動；胃者，陽土也，主動而不息。陽氣在于地下，乃能生化萬物?！币馑技搓枤鉂撚诘?，春來上行而生發(fā)萬物；胃為陽土，居于下，動而不息，鼓動脾之陰土，助脾散精，佐脾升清。李東垣[19]59還明確提出脾之清陽依靠胃氣完成上升，曰：“脾為死陰，受胃之陽氣能上升水谷之氣于肺?！碑斀裼袑W者甚至基于此，主張胃主升之說[24]，雖然觀點有強行立說之嫌，但亦彰顯了胃腑對脾臟升清之輔佐功用。

2.3 膽輔升清 膽屬五行之木，秉承木性，喜升發(fā)條達而惡抑郁，能夠輔助脾胃等全身臟腑氣機的調(diào)節(jié)。唐容川[25]曰：“膽者，肝之腑，屬木，主升清降濁，疏利中土?！碧热裟憵馐?，將導(dǎo)致脾胃失司，完谷不化。膽經(jīng)主少陽之氣，居半表半里，通達人體臟腑之陰陽。脾氣上升有賴膽氣生發(fā)萌動。膽氣萌動少陽之氣，逐時輸注到各值時的臟腑經(jīng)脈。膽氣生發(fā)，則脾胃等臟腑之氣充沛調(diào)暢，方可正常發(fā)揮各自的生理功能[26]?！镀⑽刚摗穂19]4指出：“膽者，少陽春生之氣，春氣生則萬化安，故膽氣春生，則余臟從之?！贝送?，相火發(fā)自腎間命門，寄寓于膽腑等處。相火與生俱來，脾胃等諸臟腑藏瀉均靠相火鼓舞而運行。唐宗海[27]云：“膽中相火如不亢烈，則為清陽之木氣，上升于胃，胃土得其疏達，故水谷化”，表明脾胃之功能有賴寄寓于膽腑相火之資助，水谷精微的化生、傳輸均離不開膽中相火的催動。

2.4 腎與升清 腎在五行屬水，位居于下而屬陰，其性主靜，以升為順，與心相對[28]?！陡裰掠嗾摗穂29]曰：“人之有生，心為之火居上，腎為之水居下，水能升而火能降，一升一降，無有窮也，故生意存焉”，指出上下相交、水火相濟是升降之根本，與脾胃共同協(xié)調(diào)人體之升降。同時，腎臟尚有自身之升降。腎主藏精，受五臟之精而藏之，腎精蒸騰，化氣生血，化髓充腦，濡養(yǎng)清竅。腎精充沛，氣化有源，則氣血生化源源不斷。有學者基于氣血津液等廣義清陽之說，主張腎乃清陽之根[30，15]。如果腎精虧虛，則可導(dǎo)致精氣不升為病。如《壽世保元》[31]在談及耳病時，提出“其耳鳴、耳癢、耳聾者，皆屬腎虛，水不上流，清氣不升所致”。

3 升清法之細則與方藥

3.1 健脾升清 升清治法始于仲景。在《傷寒論》中，外感失治、誤治，外邪入里，可致脾胃升降失調(diào)，表現(xiàn)為嘔吐、下利、便秘等。此時治以祛邪降濁，輔以健脾升清。代表方有半夏瀉心湯、旋覆代赭湯等，藥用黃連、黃芩、旋覆花等苦降以瀉熱祛濁，生姜、半夏、參、棗辛開以健脾升清。

金元時期，李東垣基于“脾胃內(nèi)傷，百病由生”，多偏重補中升清，創(chuàng)立了益氣健脾升陽、甘溫除熱等治療大法，創(chuàng)制了補中益氣湯、益氣聰明湯等方，方中多選用柴胡、升麻等具有提升作用的藥物，并配伍黃芪、人參、白術(shù)、炙甘草等大益脾氣。

至明清時期，“升清”治法得到了進一步發(fā)展。喻嘉言用逆流挽舟之法，借經(jīng)方人參敗毒散治療痢疾；黃元御倡“中氣理論”，提出治在于輪轉(zhuǎn)中氣，使升降得宜，創(chuàng)制了黃芽湯等。近賢張錫純創(chuàng)制了升降湯、升陷湯等方劑，類歸益氣健脾，亦宗升清之理。

現(xiàn)代中醫(yī)升清法應(yīng)用廣泛，涉及消化系統(tǒng)疾病、泌尿生殖系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)及感覺器官疾病等多類疾病[32]。醫(yī)家崇東垣法義，重健脾升清，方藥多選用補中益氣湯加減或自擬升清降濁散，較少涉及其他經(jīng)典升清降濁方劑。劉永年在治療椎基底動脈供血不足性眩暈時，運用“平衡升降”的思想，投以“升清活血湯”，方藥以“補中益氣湯”為基礎(chǔ)，重視脾胃的作用，使氣機調(diào)暢、陰陽平衡、升降有序[33]。劉京本[34]在治療早期糖尿病腎病時發(fā)現(xiàn)，此期蛋白尿的形成與“脾虛氣弱、精微不升”關(guān)系密切，故選用“黃芪、白術(shù)、太子參”等以補氣健脾升清，臨床收效頗豐。臨床上亦有通過針灸手法以健脾、補脾、溫陽，采用溫陽升清理論指導(dǎo)干預(yù)輕度認知障礙，療效頗佳[35]。

3.2 理胃升清 理胃升清是升清治法中不可缺少的部分。脾胃在生理上相輔相成，故益胃氣、溫胃陽可使脾更好地發(fā)揮升清功能。如補中益氣湯中之升麻，李東垣釋義為“引胃氣上騰而復(fù)其本位，便是行春升之令”，白術(shù)的作用為“降胃中熱”[19]32?！秲?nèi)外傷辨惑論·飲食勞倦論》[36]中闡釋補中益氣湯的立方本旨時言“胃中清氣在下，必加升麻、柴胡”以“引清氣上升”，兩處均言升舉的是“胃氣”“胃中清氣”，除的是“胃中熱”，而非脾氣、脾中清氣或脾中熱。故益胃氣、升胃陽，胃氣強壯而得升，則脾氣健。胃喜潤惡燥，然一旦陽氣不升，濕氣太過，則多生疾病，故東垣謂“濕能滋養(yǎng)于胃，胃濕有余，亦當瀉濕之太過也”。益胃升陽除濕之法即針對胃氣虛弱易生濕濁，陽氣不升、濕濁不降的病情而設(shè)置[37]。

理胃升清法受到了舊時醫(yī)家的重視。單在《脾胃論》一書中，全書63首方劑中有30首直接與胃病有關(guān)，多首名稱含有“胃”字的方劑，如升陽益胃湯、安胃湯、清胃湯、胃風湯（兩方）、益胃湯、強胃湯、溫胃湯、藿香安胃散等[37]。這些方藥在當今仍然具有借鑒價值。

3.3 風藥助升 風藥多指有辛散升發(fā)、升肝膽之陽作用的藥物，常見者如柴胡、升麻、葛根、防風、羌活、獨活等?！镀⑽刚摗穂19]11云：“諸風藥升發(fā)陽氣，以滋肝膽之用?！崩顤|垣多用“升陽風藥”。在《脾胃論》全書63首方劑中，柴胡、升麻一同出現(xiàn)就有16首之多，單用柴胡者20首，單用升麻者24首[38]。可見除脾胃外，李氏還注重提升肝膽之氣機。

“清氣在下則生飱瀉”，風藥還可升清燥濕、疏肝理脾以止瀉。風藥勝濕基于升陽藥效。風藥屬木，升舉下陷之清陽，升肝膽之氣。陽氣得升，濁陰自降，達到祛除濕邪之目的。此類代表方劑有升陽勝濕湯等。疏肝理脾法亦是應(yīng)用肝膽升發(fā)之性，使肝氣暢達，脾氣得生，而泄瀉自止[39]，此類代表方劑有痛瀉要方，這類方劑中多用柴胡、升麻、防風、羌活等，共奏理脾升陽之效，與李東垣用藥思路不謀而合。朱曉嵐[40]發(fā)現(xiàn)治療慢性腹瀉時加葛根、羌活之類風藥可助脾升清，效果顯著。

3.4 補腎升清 補腎升清法多用于中醫(yī)五官科疾病。清陽清竅相關(guān)學說注重清陽和口眼耳鼻喉諸上竅的關(guān)系，強調(diào)補腎升清對上竅的重要性[15，30]。對于腎精虧虛、清陽不升、上竅失養(yǎng)的上竅疾?。喝缒坎≌?，常選用石斛夜光丸、杞菊地黃丸、三仁五子丸、加減駐景丸等[15]；如耳鼻喉病者，常用六味地黃湯、補骨脂丸、金匱腎氣丸等[41]。值得一提的是，這類治法所提及的清陽不再局限于狹義之水谷精微等，而是更為廣義的氣血津液等精微物質(zhì)。

腎間質(zhì)纖維化屬于中醫(yī)“水腫”“腰痛”“癃閉”等范疇，呂春燕[42]認為“清濁相干”是腎間質(zhì)纖維化的重要病機，采用“升清降濁法”治療腎間質(zhì)纖維化亦有確切療效，多選用益腎降濁湯、升清降濁湯等。劉福芝等[43]認為老年性耳聾多以腎精虧虛、精血不升論治，臨床上投以滋腎、升清并舉之方，往往可取得較好的療效。

4 結(jié)語

升清是中醫(yī)學中常見的基礎(chǔ)性詞匯，因“升”“清”在中醫(yī)學上的引申義多樣，造成升清法之確切含義模糊不清。升清具有豐富的醫(yī)學內(nèi)涵，作為一種生理行為，升清與脾、胃、膽、腎等臟腑相關(guān)；在治療細則上，升清法包含了健脾升清、理胃升清、風藥助升、補腎升清等具體方法，在臨床具有重要的應(yīng)用價值。但是需要注意人體氣機升降出入是多臟腑協(xié)作下的動態(tài)平衡，采用升清法糾正升清失衡時，不能只顧及脾胃，尚需重視膽、腎甚至其他臟腑的協(xié)同作用。