運(yùn)用涼潤通絡(luò)法治療糖尿病皮膚瘙癢癥

黃仕喆 魏 杰 戎士玲

（河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，河北石家莊 050011）

糖尿病皮膚瘙癢癥是糖尿病常見的難治性并發(fā)癥，該癥發(fā)生率約為2.7%[1]，且與糖尿病病程及患者年齡密切相關(guān)。臨床上糖尿病皮膚瘙癢癥患者往往無原發(fā)性皮膚損害，但常出現(xiàn)發(fā)作性皮膚瘙癢等臨床表現(xiàn)，瘙癢難耐時(shí)可見皮膚抓痕，進(jìn)一步刺激皮膚使之產(chǎn)生肥厚、苔蘚樣變、色素沉著等病理改變[2]。瘙癢對(duì)患者的睡眠質(zhì)量、情緒等產(chǎn)生不良影響，導(dǎo)致血糖波動(dòng)[3]，又加重皮膚瘙癢癥狀，形成惡性循環(huán)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于糖尿病皮膚瘙癢癥多采取對(duì)癥治療，主要以抗組胺藥及鎮(zhèn)靜催眠藥口服以及爐甘石洗劑、皮質(zhì)類固醇激素軟膏或霜?jiǎng)┚植客庥脼橹鱗2]，治療方法局限且總體效果欠佳。中醫(yī)治療糖尿病皮膚瘙癢癥具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，我們根據(jù)本病病機(jī)特點(diǎn)，總結(jié)出“涼潤通絡(luò)”的基本治法，并擬“涼潤通絡(luò)方”，臨床治療本病獲得較好的療效，現(xiàn)介紹如下。

1 涼潤通絡(luò)之理論內(nèi)涵

涼潤通絡(luò)即“涼潤并用，佐以通絡(luò)”，涼而不傷正，潤而不滋膩，經(jīng)絡(luò)通則氣血和，是清熱涼血、滋陰潤膚、活血通絡(luò)相結(jié)合的一種治法。病雖有熱，但并非治以“熱者寒之”，選涼者，可清內(nèi)熱、祛濕熱、涼血解毒，性平而不傷正；證雖有虛，但并非治以“虛則補(bǔ)之”，擇潤者，以潤滋陰，補(bǔ)而不過。陰虛內(nèi)熱或濕熱日久傷陰，可以潤法清燥邪，但又不止以滋陰潤燥藥物治之，還可治以養(yǎng)血潤燥、清熱潤燥。通絡(luò)者，因疾病日久入絡(luò)，兼見瘀阻之象，故佐以活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)，使絡(luò)脈通則氣機(jī)暢、氣血和。涼潤通絡(luò)法使機(jī)體熱去津生，瘀血除而經(jīng)絡(luò)通，邪去正安，臟腑通暢，氣血調(diào)和。

2 糖尿病皮膚瘙癢癥的病機(jī)特點(diǎn)

2.1 消渴日久，發(fā)為瘙癢 糖尿病屬中醫(yī)學(xué)“消渴”范疇，陰虛和燥熱貫穿疾病發(fā)展始終，且兩者相互影響。張介賓在《景岳全書·卷之十八理集·雜證謨·三消干渴》中言：“蓋水不濟(jì)火，則火不歸原……水虧于下之消證也”，明確提出消渴的病機(jī)為真陰不足，并認(rèn)為“真陰不足，火不歸原”，因而“火浮于上，游于中，爍于下”，形成上、中、下三消。燥熱即陽盛概念的具體化，是對(duì)消渴病變過程中外感和內(nèi)生陽邪病理變化的概括?！栋Y因脈治·卷三·三消總論》[4]言：“上則煩渴引飲，中則消谷易饑，下則小便頻數(shù)，燥萬物者，莫燥乎火，而三消之?！薄夺t(yī)宗金鑒·雜病心法要訣·消渴總括》[5]曰：“三消皆燥熱病也?！毕嗜站?，燥熱化火，內(nèi)舍于血，血熱互結(jié)，煎灼津液，導(dǎo)致血瘀而氣血運(yùn)行不暢，如《醫(yī)林改錯(cuò)·積塊》曰：“血受熱則煎熬成塊?！蓖瑫r(shí)，陰虛則脈道失濡而僵化，血液失養(yǎng)則血虛，共致血運(yùn)不暢。由此，“陰虛”“燥熱”雜至，合而為“血瘀”。

根據(jù)糖尿病皮膚瘙癢癥的臨床表現(xiàn)，可將其歸于中醫(yī)學(xué)“風(fēng)瘙癢”“癢風(fēng)”等范疇；若將皮膚抓破，血痕累累則稱為“血風(fēng)瘡”；局部瘙癢者稱為“陰癢”“谷道癢”[6]?！度彘T事親·劉河間三消論》云：“夫消渴者，多變聾盲、瘡癬、痤、痱之類”，說明古代中醫(yī)已經(jīng)認(rèn)識(shí)到消渴病有著諸多變癥，皮膚瘙癢就是其中之一。糖尿病皮膚瘙癢癥的發(fā)病是由于消渴日久，病情遷延，陰虛、燥熱、血瘀相互影響，致使氣血津液耗損，不能濡養(yǎng)肌膚。

2.2 陰虛燥熱，瘀血入絡(luò) 《靈樞·決氣》云：“腠理發(fā)泄，汗出溱溱，是謂津……皮膚潤澤，是謂液?！苯蛞簩?duì)濡養(yǎng)滋潤皮膚至關(guān)重要，氣血津液局部不足或運(yùn)行異常均可導(dǎo)致瘙癢。《素問》記載：“風(fēng)邪客于肌中則肌虛，真氣發(fā)散，又被寒搏皮膚，外發(fā)腠理，開毫毛，淫氣妄行，則為癢也”，《證治準(zhǔn)繩·幼科》曰：“諸痛為實(shí)，諸癢為虛”，均提出瘙癢與虛密不可分?，F(xiàn)代醫(yī)家仝小林教授認(rèn)為“脾虛濕蘊(yùn)，日久郁而化熱，濕熱蘊(yùn)結(jié)，肌膚不得疏泄透達(dá)”而發(fā)為本病[7]，亓魯光教授則認(rèn)為“消渴日久，機(jī)體虧虛，臟腑失養(yǎng)，內(nèi)生風(fēng)、燥之邪，病邪蘊(yùn)于肌膚，導(dǎo)致皮膚瘙癢”[8]。病消渴者多陰虛，陰不制火則內(nèi)燥，陰虛木旺則易生內(nèi)風(fēng)。陰虛燥熱內(nèi)蒸，耗竭血分，肌膚濡潤失常可發(fā)為瘙癢；內(nèi)風(fēng)妄動(dòng)，加重瘙癢癥狀，甚則干燥脫屑，且風(fēng)為百病之長(zhǎng)，正氣虛弱，肌腠疏松，易夾雜他邪傷人，蘊(yùn)于肌膚亦可發(fā)為瘙癢。

《中醫(yī)臨床大全》[9]有言：“血瘀作癢證，病程纏綿，瘙癢久治不愈，尤以身體壓迫處，如腰周圍、足背、表帶處瘙癢明顯，抓痕累累，紫褐色痕道遍布?！睆埌l(fā)榮教授認(rèn)為，消渴日久，瘀血、濕熱等病理產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積，失去對(duì)機(jī)體的濡養(yǎng)滋潤作用，亦發(fā)為瘙癢[10]?！鹅`樞·脈度》曰：“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)，絡(luò)之別者為孫?！苯j(luò)脈具有易滯易瘀、易入難出、易積成形的病機(jī)特點(diǎn)[11]。清代葉天士提出“久病入絡(luò)”，“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”。消渴日久，瘀血阻絡(luò)，并可影響氣機(jī)運(yùn)行，導(dǎo)致皮膚瘙癢。

綜上，糖尿病皮膚瘙癢癥病機(jī)無外乎消渴日久，陰虛燥熱血瘀更甚，陰津虧虛不能輸精于肌膚腠理，致使皮膚失養(yǎng)而發(fā)為瘙癢，以陰虛燥熱為本，瘀血入絡(luò)為標(biāo)。

3 涼潤通絡(luò)法在糖尿病皮膚瘙癢癥中的運(yùn)用

基于糖尿病皮膚瘙癢癥的病機(jī)，我們考慮燥熱、血瘀皆由陰虛失養(yǎng)所致，非通不能去瘀，非涼不能清熱，但正虛又不耐攻伐，故不能純通、純涼，因此治以涼潤通絡(luò)法，即涼潤并用佐以通絡(luò)。從滋陰養(yǎng)血潤膚、清熱涼血潤燥、活血化瘀通絡(luò)出發(fā)，自擬涼潤通絡(luò)方，藥物組成：生地黃、玄參、枸杞子、山萸肉、太子參、知母、地骨皮、黃柏、雞血藤、全蝎、丹參、當(dāng)歸、蟬蛻、徐長(zhǎng)卿。

3.1 涼潤以滋養(yǎng)肌膚 陰虛燥熱是糖尿病皮膚瘙癢癥的核心病機(jī)之一。朱丹溪在《格致余論》中言：“人之一身，陰不足而陽有余。”陰不足，則陽無以歸原，陽浮越于外則生燥熱。熱灼肌膚使其失于濡養(yǎng)，臨床可見皮膚干燥脫屑、瘙癢難耐，可伴口干口渴，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。對(duì)此當(dāng)治以滋陰養(yǎng)血潤膚、清熱涼血潤燥，使陰長(zhǎng)熱消，肌膚失養(yǎng)狀態(tài)得以改善?！皼鰸櫷ńj(luò)方”方中生地黃甘寒質(zhì)潤，清熱涼血、滋陰潤燥；山萸肉、枸杞子均歸肝、腎二經(jīng)，補(bǔ)益肝腎之陰；太子參既能補(bǔ)益肺脾之氣，兼能養(yǎng)陰生津，現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，太子參多糖具有較好的降血糖活性，其含有的部分多糖不僅可以明顯改善胰島素的耐受，抑制部分炎癥因子的表達(dá)，還可以調(diào)節(jié)脂聯(lián)素Acrp30和瘦素水平，發(fā)揮胰島素增敏作用[12]；知母、黃柏清熱瀉火，還可滋陰潤燥，常相須為用，配伍地骨皮、玄參增強(qiáng)清熱滋陰之功。諸藥合用，涼潤共行，補(bǔ)陰之不足以養(yǎng)血潤膚，使陰陽平和，則燥熱無以化生，肌膚濡養(yǎng)得源，顧護(hù)有道。

3.2 通絡(luò)以化瘀止癢 無論是陰虛脈道失養(yǎng)導(dǎo)致血行不暢，還是燥熱耗傷津液導(dǎo)致脈絡(luò)瘀阻，糖尿病皮膚瘙癢癥發(fā)作的另一重要病機(jī)是瘀血入絡(luò)。絡(luò)脈不通，津血運(yùn)行失常，無法滋養(yǎng)肌膚，發(fā)為瘙癢；瘀血易結(jié)難化，絡(luò)脈易滯難通，病久則伴有血痂、色素沉著的病損改變；舌質(zhì)紫黯，伴瘀點(diǎn)、瘀斑，脈象細(xì)澀。對(duì)此當(dāng)治以活血化瘀通絡(luò)?！皼鰸櫷ńj(luò)方”方中丹參主入血分，清熱涼血、活血化瘀，《神農(nóng)本草經(jīng)》言其“味苦微寒，主心腹邪氣，腸鳴幽幽如走水，寒熱積聚，破癥除瘕，止煩滿，益氣”；當(dāng)歸辛行溫通，為活血行瘀之良藥。二藥合用不僅可以涼血活血、化瘀通絡(luò)，還可滋陰補(bǔ)血、扶助正氣。雞血藤養(yǎng)血活血、舒筋通絡(luò)，全蝎通經(jīng)活絡(luò)，共奏活血通絡(luò)之功。佐以蟬蛻、徐長(zhǎng)卿宣散透發(fā)、祛風(fēng)止癢，急則治其標(biāo)，二藥合用首先緩解患者瘙癢的癥狀。

臨床使用涼潤通絡(luò)方治療本病時(shí)還須根據(jù)患者的兼癥及病情變化加減用藥。失眠者加龍齒、珍珠母以平肝潛陽、養(yǎng)心安神；煩躁者加炒白芍、枳殼行氣寬中、養(yǎng)血柔肝；腹脹納差者佐以健脾消食、理氣開胃之木香、砂仁、炒雞內(nèi)金等；舌苔黃膩、濕熱偏甚者配伍黃芩、茵陳、滑石、車前子等清熱利濕之品；大便偏干者用生大黃以蕩滌腸胃、瀉熱通便；口干明顯者加蘆根清熱生津、除煩止渴；若伴有頭痛、頭暈，則加菊花、鉤藤平抑肝陽、息風(fēng)止痛。

4 驗(yàn)案舉隅

李某某，男，86歲。2021年3月29日初診。

主訴：糖尿病13年伴四肢皮膚瘙癢3年，加重1周。患者于13年前確診糖尿病，長(zhǎng)期口服瑞格列奈片、阿卡波糖片、磷酸西格列汀片降糖治療，但未控制飲食，血糖控制一般，空腹血糖控制在8～9 mmol/L，餐后2 h血糖控制在11～12 mmol/L。3年前間斷出現(xiàn)四肢瘙癢，未予重視。1周前無明顯誘因出現(xiàn)四肢瘙癢劇烈難忍，伴抓痕，夜間較重，服抗組胺藥后稍緩解（具體藥物不詳），停藥后癥狀反復(fù)發(fā)作，遂至河北省中醫(yī)院內(nèi)分泌科就診?；颊哂懈哐獕?、冠心病病史，平素嗜食肥甘厚味，情緒急躁?？滔拢核闹W難耐，搔抓后血痕累累，皮膚干燥脫屑，夜間加重，伴口干，煩渴多飲，乏力，腰痛，納差，寐欠安，大便干結(jié)，舌暗紅、少苔，脈細(xì)數(shù)。西醫(yī)診斷：糖尿病皮膚瘙癢癥；中醫(yī)診斷：消渴病瘙癢癥（陰虛熱結(jié)、瘀血阻絡(luò)證）。治以滋陰清熱、化瘀通絡(luò)。方選涼潤通絡(luò)方加減。處方：

生地黃12 g，玄參12 g，地骨皮12 g，知母15 g，山藥12 g，山萸肉12 g，枸杞子12 g，雞血藤15 g，全蝎4 g，地膚子15 g，白鮮皮15 g，防風(fēng)12 g，蟬蛻12 g，黃連10 g，黃柏12 g，砂仁6 g，蒼術(shù)12 g，龍齒20 g（先煎），酸棗仁30 g。7劑。每日1劑，水煎，早晚分服。并囑患者規(guī)律用藥，控制飲食，適度運(yùn)動(dòng)，調(diào)暢情志，切忌搔抓。

2021年4月4日二診：患者訴瘙癢較前減輕，夜間可入睡，仍感口干口渴，納差，大便干，舌暗紅、苔薄，脈細(xì)數(shù)。予初診方加蘆根15 g、柏子仁12 g、炒雞內(nèi)金12 g、木香6 g，7劑。

2021年4月10日三診：患者皮膚瘙癢癥狀基本好轉(zhuǎn)，偶有局部瘙癢，可耐受，口干口渴，納差較前減輕，大便質(zhì)可，舌暗紅、苔薄，脈細(xì)數(shù)。予二診方去黃連，7劑。

2021年4月16日四診：患者病情改善，偶有局部皮膚輕度瘙癢，口干口渴消失，食欲改善，大便正常，每日一行，舌淡暗、苔薄白，脈細(xì)稍數(shù)。陰虛燥熱證基本解除，予三診方去黃柏、地骨皮，加黃芪20 g、茯苓15 g、炒白術(shù)12 g、當(dāng)歸12 g，7劑。

2021年4月22日五診：患者自訴瘙癢癥狀較前改善，抓痕日漸恢復(fù)，納可，寐安，二便調(diào)，舌淡、苔薄白，脈細(xì)。效不更方，繼予四診方14劑。

2021年5月6日六診：患者自訴服藥后雖偶有間斷皮膚瘙癢，但均不明顯，基本恢復(fù)正常，生活自理，心情舒暢。

后定期門診隨訪，病情穩(wěn)定。

按：本案患者主要表現(xiàn)為皮膚瘙癢難耐，伴抓痕累累，皮膚干燥脫屑，夜間加重。初診時(shí)，考慮患者消渴日久，耗氣傷陰，陰虛內(nèi)熱，蒸于肌膚腠理之間，肌膚失于濡養(yǎng)，血行不暢，不通則不榮，故在涼潤通絡(luò)方基礎(chǔ)上加重滋陰通絡(luò)止癢用藥以緩解其瘙癢癥狀。方中生地黃、玄參、地骨皮、知母涼血滋陰潤燥，佐以山藥、山萸肉、枸杞子滋補(bǔ)肝腎之陰，共奏滋陰潤膚之功；雞血藤、全蝎活血化瘀通絡(luò)，絡(luò)脈通則氣血行，肌膚得以濡潤；地膚子、白鮮皮清熱祛風(fēng)止癢，防風(fēng)、蟬蛻宣散透發(fā)止癢；黃連、黃柏同用清熱瀉火以改善患者煩渴多飲的癥狀；砂仁、蒼術(shù)聯(lián)用以醒脾調(diào)胃；龍齒、酸棗仁斂陰寧心安神。全方以祛風(fēng)止癢治其標(biāo)，滋陰潤燥通絡(luò)治其本，同時(shí)兼顧調(diào)脾、安神，使患者臨床癥狀得以顯著改善。二診時(shí)，患者瘙癢癥狀緩解，但仍有燥熱煩渴、大便干結(jié)等陰虛燥熱癥狀，故加蘆根、柏子仁以除煩生津止渴、潤腸通便；考慮患者食欲較差，遂佐以炒雞內(nèi)金、木香健脾開胃。三診時(shí)，患者癥狀基本好轉(zhuǎn)，遂去黃連，防過于苦寒。四診時(shí)，患者陰虛燥熱癥狀大為改善，遂去黃柏、地骨皮，考慮患者素體虧虛，久病入絡(luò)，故加黃芪、茯苓、炒白術(shù)、當(dāng)歸以補(bǔ)氣活血、通經(jīng)活絡(luò)，改善整體平衡。五診時(shí)，患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，效不更方，繼予14劑鞏固療效。

5 結(jié)語

糖尿病皮膚瘙癢癥病機(jī)為陰虛燥熱、瘀血入絡(luò)。涼、通以清熱祛瘀，但多耗傷正氣；潤燥滋陰以扶正，但易使氣機(jī)壅滯。若涼、通、潤三者并施，則可達(dá)到?jīng)龆粋?、潤而不滋膩、?jīng)絡(luò)通則氣血和之效。筆者團(tuán)隊(duì)根據(jù)多年臨床實(shí)踐及反復(fù)觀察篩選，擬定治療糖尿病皮膚瘙癢癥的“涼潤通絡(luò)方”。在此方基礎(chǔ)上，根據(jù)患者病情辨證加減，臨床效果顯著。運(yùn)用涼潤通絡(luò)法不但可以顯著改善患者臨床癥狀，且標(biāo)本兼顧，能從根本上改變機(jī)體發(fā)病的內(nèi)環(huán)境，降低復(fù)發(fā)率。