宋增杰 王 斌

（慈溪市中醫(yī)醫(yī)院，浙江慈溪 315300）

指導(dǎo)：林吉品

慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）是指胃黏膜上皮因遭受反復(fù)損害，固有腺體減少，伴有腸腺上皮化生和/或異型增生的慢性胃部疾病。本病臨床發(fā)病率較高，且有一定的癌變傾向[1]，可歸屬于中醫(yī)學(xué)“痞滿”“胃脘痛”“嘈雜”等范疇[2]。CAG患者大都癥狀不顯，主要表現(xiàn)為上腹痛或不適、上腹脹滿、早飽、噯氣、惡心等非特異性消化不良癥狀，少數(shù)患者還可出現(xiàn)乏力、消瘦、貧血等全身癥狀或者健忘、焦慮、抑郁等精神癥狀[3]。本病病程較長(zhǎng)，易反復(fù)發(fā)作?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)CAG的病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，治療以緩解癥狀、延緩病情為主，雖有一定療效但復(fù)發(fā)率較高、安全性偏低[3]。中醫(yī)藥治療CAG具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，可有效延緩疾病進(jìn)展，預(yù)防癌前病變發(fā)生[4]。

林吉品系第五批全國(guó)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師、浙江省名中醫(yī)，從事脾胃病臨床、科研工作40余年，學(xué)驗(yàn)俱豐，尤其對(duì)CAG的治療有獨(dú)到見(jiàn)解。林師獨(dú)創(chuàng)“消除癥狀、祛除病灶、鞏固善后”三步法治療CAG：對(duì)癥狀明顯者應(yīng)先予消除癥狀，謂“急則治標(biāo)”；癥狀消失后予自擬之益氣化瘀阻萎方祛除病灶，謂“緩則治本”；臨床癥狀反復(fù)或病灶易復(fù)生者，治愈后當(dāng)繼續(xù)以健脾益胃為主，予鞏固善后治療，謂“病愈防復(fù)”。林師以“祛除病灶”為核心，并強(qiáng)調(diào)不必按部就班，三步悉具，如無(wú)臨床癥狀，可針對(duì)病灶直接予益氣化瘀法。筆者有幸侍診林師左右，受益頗多，現(xiàn)擇其治療CAG驗(yàn)案3則介紹如下。

1 胃痞案

方某，男，51歲。2020年10月29日初診。

主訴：胃脘痞滿1年余?；颊?年多前因醉酒后出現(xiàn)胃脘痞滿，泛泛欲吐，間斷服用奧美拉唑膠囊、瑞巴派特片等抑酸護(hù)胃治療，癥狀反復(fù)，遂至我院就診。電子胃鏡示：淺表性胃炎伴糜爛，胃體息肉，反流性食道炎；活檢病理示：（胃竇小彎）重度慢性萎縮性胃炎、重度腸上皮化生（以下簡(jiǎn)稱腸化），（胃體后壁）慢性淺表性胃炎?？淘\：胃脘痞滿，偶有反酸，心下灼熱感，納谷不馨，小便短赤，大便干，3～4日一行，舌紅、苔黃膩，脈滑數(shù)。西醫(yī)診斷：慢性萎縮性胃炎；中醫(yī)診斷：胃痞（濕熱內(nèi)蘊(yùn)證）。治以清熱化濕，消痞和胃。方選小柴胡湯合楂曲平胃散化裁。處方：

柴胡10 g，黃芩10 g，姜半夏10 g，生梔子10 g，焦山楂20 g，神曲10 g，黃連6 g，吳茱萸3 g，制厚樸10 g，蒼術(shù)10 g，檳榔20 g，生甘草5 g。14劑。每日1劑，水煎，早晚分服。

2020年11月12日二診：患者痞滿、反酸基本消失，胃納轉(zhuǎn)佳，大便通暢，每日可解，舌黯、苔薄膩，脈細(xì)滑。辨證為氣虛血瘀夾濕，改投益氣化瘀阻萎方加減。處方：生黃芪30 g，莪術(shù)15 g，貓爪草25 g，八月札10 g，白花蛇舌草30 g，黨參15 g，生白術(shù)15 g，生地榆15 g，蒲公英20 g，白蘞10 g，土茯苓30 g。14劑，煎服法同上。

以二診方化裁調(diào)治半年余，其間患者未訴不適。2021年8月18日復(fù)查胃鏡示：反流性食管炎，慢性淺表性胃炎，胃息肉；活檢病理示：（胃竇）黏膜慢性炎，輕度腺上皮腸化。隨訪至今，未見(jiàn)異常。

按：仲景言：“滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯”[5]，指出痞滿病機(jī)為正虛邪陷，升降失調(diào)?！毒霸廊珪?shū)》曰：“凡有邪有滯而痞者，實(shí)痞也；無(wú)物無(wú)滯而痞者，虛痞也。有脹有痛而滿者，實(shí)滿也；無(wú)脹無(wú)痛而滿者，虛滿也”[6]1166，明確了痞滿首辨虛實(shí)。林師認(rèn)為CAG早期以實(shí)為主，若失于治療，可由實(shí)轉(zhuǎn)虛，虛實(shí)夾雜，因此盡早消除患者癥狀為治療本病的關(guān)鍵。本案患者平素嗜酒，濕濁熱毒浸淫，致脾胃升降失調(diào)，乃成痞證。清陽(yáng)不升，濁邪上逆，故見(jiàn)反酸、燒心；腑氣不通，胃氣不能下行為順，故見(jiàn)納差、便秘。林師辨為濕熱內(nèi)蘊(yùn)證，治以清熱化濕、消痞和胃，方選小柴胡湯合楂曲平胃散化裁。方中柴胡、黃芩、姜半夏取仲景小柴胡湯之意，辛開(kāi)苦降，為林師消痞之基礎(chǔ)組合；左金丸配生梔子，瀉火行濕開(kāi)痞；蒼術(shù)燥濕兼能健脾，標(biāo)本兼顧；焦山楂、神曲、制厚樸、檳榔行氣消食，助腑氣下行；生甘草調(diào)和諸藥。藥后濕去熱消，脾升胃降，諸證自除。林師強(qiáng)調(diào)，本病癥狀消失不代表病灶消除，標(biāo)象消失之后，應(yīng)抓住“氣虛血瘀”之根本病機(jī)，予益氣化瘀以祛除病灶，故二診投益氣化瘀阻萎方化裁。方中生黃芪、黨參、生白術(shù)健脾益氣，生黃芪兼活血；莪術(shù)益氣活血；八月札、白花蛇舌草理氣疏肝、清熱解毒；生地榆、白蘞清熱涼血、消腫散結(jié)止痛；貓爪草消腫散結(jié)；蒲公英涼潤(rùn)清熱、消腫散結(jié)；患者濕毒較甚，故加土茯苓加強(qiáng)除濕解毒之力。方證相合，二診方化裁調(diào)治半年余，終獲效驗(yàn)。

“脾胃居中州，為氣機(jī)升降之樞紐”，“順其升降”為林師治療脾胃病之要旨，如本案中選用柴胡、黃芩、半夏等辛開(kāi)苦降。然脾胃雖為升降之樞，但全身氣機(jī)之條暢仍與肝升、肺降、心運(yùn)、腎納等相關(guān)，臨證當(dāng)悉心辨證，活用疏肝、宣肺、益腎諸法，調(diào)氣重脾胃而不限于脾胃。

2 胃痛案

劉某，男，43歲。2021年6月16日初診。

主訴：胃脘反復(fù)疼痛半年?；颊咂剿赜粲艄褮g，半年前因受氣后出現(xiàn)脘腹刺痛，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，效果不佳，加之憂罹患癌癥，整日惶惶致病情加重。電子胃鏡示：慢性萎縮性胃炎伴膽汁反流伴糜爛，重度膽汁反流；活檢病理示：（胃角）黏膜中度慢性萎縮性胃炎、腺上皮中度腸化，（胃竇）黏膜慢性炎、腺上皮中度腸化?？淘\：胃脘刺痛，痛處不移，按則痛甚，喜太息，神疲，胃納減退，夜寐欠安，二便尚調(diào)，舌暗胖大、苔薄白，脈弦細(xì)澀。西醫(yī)診斷：慢性萎縮性胃炎；中醫(yī)診斷：胃痛（氣滯血瘀證）。治以理氣活血，和胃止痛。方選柴胡疏肝散合金鈴子散化裁。處方：

柴胡10 g，炒枳殼10 g，炒白芍10 g，香附10 g，川芎10 g，炙甘草6 g，川楝子10 g，延胡索10 g，刺猬皮10 g，砂仁6 g。14劑。每日1劑，水煎，早晚分服。

2021年6月30日二診：患者胃痛明顯好轉(zhuǎn)，夜間偶發(fā)，夜寐改善，神疲納差仍存，舌暗胖大、苔薄白，脈細(xì)澀。予初診方去川楝子、延胡索，加黨參15 g、當(dāng)歸10 g，14劑。

2021年7月14日三診：患者胃痛基本消失，精神較前改善，情緒穩(wěn)定，舌脈同前。予益氣化瘀阻萎方化裁。處方：生黃芪15 g，莪術(shù)10 g，三棱10 g，柴胡10 g，炒枳殼10 g，八月札10 g，白花蛇舌草30 g，蒲公英20 g，白蘞10 g，生地榆15 g，黨參15 g，生甘草5 g。14劑，煎服法同上。

以三診方調(diào)治8月余，患者胃痛癥狀消失，情緒佳。2022年3月1日復(fù)查胃鏡示：淺表性胃炎伴糜爛，膽汁反流；活檢病理示：中度慢性淺表性胃炎，輕度腸化。

按：《內(nèi)經(jīng)》曰：“木郁之發(fā)……民病胃脘當(dāng)心而痛”[7]60，“土得木而達(dá)”[7]175。《金匱要略》云：“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾。”《景岳全書(shū)》言：“脾胃之傷于勞倦情志者，較之飲食寒暑為更多也?！盵6]1091中焦脾胃氣機(jī)升降有賴肝氣條達(dá)，肝郁氣滯則脾胃失和為病。林師認(rèn)為CAG病勢(shì)遷延，患者常因癥狀得不到緩解及對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)憂而出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒，而不良情緒又會(huì)加重癥狀、延長(zhǎng)病程。故消除癥狀有利于緩解患者情緒，增強(qiáng)抗病信心。本案患者素來(lái)憂郁，氣機(jī)郁滯，氣為血帥，氣久滯則血必瘀，加之情志刺激，肝氣橫犯脾胃，則成氣滯血瘀之胃痛。林師辨為氣滯血瘀證，方選柴胡疏肝散合金鈴子散理氣活血、和胃止痛。方中柴胡、香附、川楝子疏肝理氣解郁；川芎、延胡索、刺猬皮活血行氣止痛；炒枳殼、砂仁行氣化滯；肝體陰用陽(yáng)，炒白芍、炙甘草既能柔肝緩急止痛，又能顧護(hù)肝陰，以防疏泄太過(guò)，炙甘草兼調(diào)和諸藥。二診時(shí)患者癥狀好轉(zhuǎn)，本虛之象顯露，故去開(kāi)破之力較強(qiáng)之金鈴子散，加黨參、當(dāng)歸，一則防耗氣破血之弊，二則取氣旺血行之意。三診時(shí)患者標(biāo)象已除，投益氣化瘀阻萎方化裁以除病灶。其中三棱、莪術(shù)為林師常用流通氣血之藥對(duì)，張錫純有言：“能破癥瘕者，三棱、莪術(shù)之良能，非二藥之性烈于香附也”，棱、莪通理氣血，效優(yōu)而弊少。全方補(bǔ)而不滯、攻補(bǔ)相成，方證針芥相投，故能藥到病除。

林師認(rèn)為，CAG發(fā)病與肝郁不舒、氣機(jī)阻滯有關(guān)。情志不遂，肝木之氣橫犯脾土，肝胃不和則引發(fā)脾胃病；同時(shí)，脾胃虛弱，不能運(yùn)化水谷，精神思維活動(dòng)失去物質(zhì)基礎(chǔ)，亦使人產(chǎn)生負(fù)面情緒。情緒與疾病相互影響、互為因果，故林師強(qiáng)調(diào)在治療本病時(shí)應(yīng)觀察患者心理狀態(tài)，注重“身心同治”。

3 無(wú)癥狀慢性萎縮性胃炎案

許某，女，69歲。2020年9月20日初診。

主訴：確診慢性萎縮性胃炎1周。患者平素?zé)o明顯不適癥狀，1周前體檢查胃鏡示：慢性淺表性胃炎伴胃竇糜爛；活檢病理示：（胃竇小彎）中度慢性萎縮性胃炎伴糜爛、中度腸化?？淘\：無(wú)不適癥狀，舌淡紅、可見(jiàn)瘀點(diǎn)、苔薄白，脈沉澀。西醫(yī)診斷：慢性萎縮性胃炎；中醫(yī)診斷：虛損?。馓撗鲎C）。治以益氣化瘀。方選益氣化瘀阻萎方。處方：

生黃芪30 g，莪術(shù)15 g，貓爪草25 g，八月札10 g，黨參15 g，生白術(shù)15 g，生地榆15 g，白蘞10 g。14劑。每日1劑，水煎，早晚分服。

以初診方調(diào)治7月余，于2021年5月25日復(fù)查胃鏡示：胃竇黏膜粗糙，色澤橘紅，紅白相間，以紅為主；活檢病理示：（胃竇）中度慢性淺表性胃炎。停服中藥，囑健康生活方式。

按：林師認(rèn)為，慢性萎縮性胃炎病變程度與癥狀輕重呈非線性相關(guān)，有癥劇而黏膜病變輕微者，亦有癥輕甚至無(wú)癥狀而病變頗重者，加之本病癥狀缺乏特異性，因此林師提出傳統(tǒng)宏觀辨證與胃黏膜微觀辨證相結(jié)合的診療模式，將中醫(yī)辨證的內(nèi)涵加以延伸，以提高中醫(yī)辨證的客觀性和準(zhǔn)確性[8]。本案患者胃竇黏膜粗糙充血，見(jiàn)散在充血糜爛灶，為熱毒血瘀之征象，腺體萎縮兼腸化為氣虛之征象，宏觀上與淡紅瘀點(diǎn)舌、沉澀脈對(duì)應(yīng)，方藥上與益氣化瘀阻萎方契合，雖無(wú)癥狀卻能因證施治，是對(duì)“治未病”思想的延伸與發(fā)展。使用益氣化瘀阻萎方調(diào)治7月余，檢查示患者萎縮性病灶及腸化已祛，可知其轉(zhuǎn)為非萎縮性淺表性胃炎，已達(dá)治療目的，故停服中藥，囑注重生活調(diào)攝以防病復(fù)。

4 結(jié)語(yǔ)

益氣化瘀阻萎方為林師經(jīng)驗(yàn)方，由生黃芪、莪術(shù)、貓爪草、八月札、白花蛇舌草、黨參、生白術(shù)、生地榆、蒲公英、白蘞組成，可用于治療輕、中、重度各型萎縮性胃炎伴或不伴有腸化，臨床療效顯著[9-10]。全方具有益氣活血、疏肝理氣止痛、清熱解毒、消腫散結(jié)之功效，切中CAG虛、瘀、熱、毒之病機(jī)，起到阻萎之功效。林師強(qiáng)調(diào)，臨證運(yùn)用本方時(shí)，可根據(jù)患者癥狀進(jìn)行靈活加減：血瘀明顯兼氣滯者，酌加延胡索、木香、紫蘇梗等理氣活血止痛；兼胃陰不足者，加沙參、石斛、麥冬等益養(yǎng)胃陰；兼胃腸熱盛者，加黃連、梔子、檳榔、瓜蔞等清熱瀉火；兼肝胃不和者，加蒺藜、姜竹茹、炒刺猬皮等疏肝和胃。