兒童注意缺陷多動障礙中藥復(fù)方辨證治療進展

李 征，李亞平

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心兒科，天津 300381)

注意缺陷多動障礙(Attention deficit hyperactivity disorder，ADHD)，俗稱“多動癥”，是兒童時期常見的神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病[1]，通常于12歲之前起病，癥狀持續(xù)至少6個月[2]，在兩個場所以上特征性地表現(xiàn)為注意缺陷、多動和沖動，可伴有學(xué)習(xí)困難，認(rèn)知功能和品行障礙等[3]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，男孩發(fā)病率是女孩的2倍以上[3]，中國兒童青少年的總患病率約為6.26%[4]。目前治療ADHD的藥物主要為中樞興奮劑哌甲酯和中樞去甲腎上腺素調(diào)節(jié)劑托莫西汀、可樂定和胍法辛，可有效減輕多動癥核心癥狀[1]。哌甲酯最常見的短期不良反應(yīng)包括食欲降低、胃痛或頭痛、入睡困難、神經(jīng)過敏或社交退縮[5]；托莫西汀不良反應(yīng)包括眩暈和消化道癥狀[6]；可樂定[7]及胍法辛[8]可能會出現(xiàn)嗜睡、口干、頭暈、煩躁、心動過緩和腹痛等不良反應(yīng)。中藥較西藥而言，基于整體觀念和個體化辨證論治，常以補虛瀉實、和調(diào)臟腑、平衡陰陽為治療的基本原則，具有療效穩(wěn)定，不良反應(yīng)較少的優(yōu)點[9]，因此在ADHD的治療中具有潛在優(yōu)勢，本文就中藥復(fù)方辨證治療兒童多動癥綜述如下。

1 中醫(yī)學(xué)的認(rèn)識

本病在古代醫(yī)籍中無專門記載，根據(jù)其“神不定，志無恒，情無常，性急躁”的特點，多將其歸于“臟躁”范疇?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者們從宏觀著眼，審證求因、辨證論治，通過大量臨床實踐，認(rèn)為多動癥總歸陰陽失衡、臟腑功能失調(diào)[9]。

2 病機特點

2.1 陰陽失調(diào)[10]兒童多動癥的主要癥狀為興奮不安、多動不安、煩躁易怒，這屬于陰陽失調(diào)的表現(xiàn)。《素問·生氣通天論》云：“陰平陽秘，精神乃至?！标庩柕膮f(xié)調(diào)發(fā)展使人體產(chǎn)生正常的生命活動和神志狀態(tài)，相反，陰陽失調(diào)則會造成機體的神志異常。具體又分為陰虛陽亢和虛陽浮動。

2.1.1 陰虛陽亢：《黃帝內(nèi)經(jīng)》言：“陰靜陽躁”，陰主柔靜，陽主剛躁，兩者若動態(tài)平衡，動與靜、興奮與抑制、亢進與減退則處于協(xié)調(diào)狀態(tài)，機體無病。小兒具有臟腑嬌嫩，生機蓬勃的生理特點，若小兒精、血、津、液等物質(zhì)基礎(chǔ)不能滿足其生長發(fā)育的需要，則會形成陰虧的病理變化，陰不足則陽有余，陰虧不能制陽，陽失制約則出現(xiàn)興奮不安，多動不安，煩躁易怒等癥。從病性來看，多動沖動似為實證，但多數(shù)多動癥患兒還有神思渙散，健忘，動作笨拙等特點，部分患兒還存在遺尿癥狀。故兒童多動癥多以陰虛為本，陽盛為標(biāo)。

2.1.2 虛陽浮動：小兒為稚陰稚陽之體，若先天不足，久病久瀉或攻伐太過，則易損傷陽氣，“陰在內(nèi)，陽之守也；陽在外，陰之使也”，陽虛不能根于陰則外浮而動，部分患兒因此神志不安而發(fā)病。

2.2 臟腑功能失調(diào) 人體是一個有機整體，五臟六腑之間相互協(xié)調(diào)，相互影響，故在調(diào)整臟腑時，應(yīng)結(jié)合各臟腑之間關(guān)系，辨證施治，以達(dá)到“臟腑五臟安定，血脈和利，精神乃居”之目的。

2.2.1 益腎填精，補益腦髓法：馬融等[11]認(rèn)為本病病位在腎，與腦密切相關(guān)。腎主骨生髓，腎精不足則腦髓不充，腦為元神之府，腦功能異常則神不寧，意不周，志不堅，思不專，慮不遠(yuǎn)，智不謐，在多動癥兒童具體表現(xiàn)為注意力不集中，記憶力差，動作笨拙，坐立不安等。因此，通過“益腎填精、補益腦髓”之法可使心神、肺魄、肝魂、脾意、腎志上歸于腦，達(dá)到益智寧神的功效?；诖朔?，研制出“益智寧神顆粒”，紫河車養(yǎng)血益精；熟地黃滋陰補血；石菖蒲開竅豁痰、理氣活血；遠(yuǎn)志安神益智、行氣解郁；澤瀉瀉熱，引諸藥歸于腎；黃連清心火、瀉肝熱，諸藥合用，共奏益腎填精、生髓益智、寧心安神、柔肝清火之功，臨床試驗表明，此方在穩(wěn)定患兒情緒，提高學(xué)習(xí)效率上療效確切[12]，動物實驗[13]表明：益智寧神顆?？梢越档拖虑鹉X內(nèi)多巴胺(Dopamine，DA)含量，同時提高前額葉皮層DA含量至正常水平，從而改善ADHD癥狀。

2.2.2 清心平肝，安神定志法：韓新民[14]認(rèn)為心肝火旺證是目前兒童多動癥初期的常見證型，其中情志因素是重要的致病原因。家長對兒童期望過高，學(xué)業(yè)負(fù)擔(dān)過重，缺乏體育活動，身心無法放松，久郁于肝，以致肝失調(diào)達(dá)，疏泄失常。且小兒“心常有余”，生機旺盛，心火易旺，傷及心陰，出現(xiàn)心神不安、注意力不集中，多動不寧等癥狀。因此提出“實證治心肝、虛證調(diào)脾腎”的治療大法，臨床對照研究[15-16]已證實了其代表方劑安神定志靈的臨床有效性，藥物組成中黃芩清心平肝；柴胡、郁金、決明子行氣解郁、清肝平肝；天竺黃清熱豁痰、涼心定驚；炙遠(yuǎn)志化痰寧心、安神益智；鉤藤清熱平肝、息風(fēng)定驚；石菖蒲豁痰開竅、醒神益智；全方共奏清心平肝、安神定志之效。動物試驗[17-18]發(fā)現(xiàn)安神定志靈可以調(diào)控DA合成速度從而控制ADHD核心癥狀，還能通過升高前額葉酪氨酸羥化酶(Tyrosine hydroxylase，TH)蛋白及mRNA表達(dá)及降低多巴胺轉(zhuǎn)運體(Dopamine transporter，DAT)蛋白及mRNA表達(dá)，從而促進DA合成及抑制DA清除來提高DA水平來治療ADHD。

2.2.3 清熱瀉火、化痰寧心法：此法適用于痰火內(nèi)擾型多動癥患兒，一方面，小兒“脾常不足”，飲食易損傷脾氣，脾失健運，水濕內(nèi)停，日久生痰，上犯心神易致神思渙散、注意力不能集中；另一方面，小兒為純陽之體，易于化熱，若偏食辛辣刺激之品，或嗜食肥甘厚膩之物，濕熱內(nèi)生，津液受熱煎熬則為痰，痰火擾心則煩躁不寧，多語多動，沖動任性，難以制約。羅斌[19]采用經(jīng)典方劑黃連溫膽湯加減治療痰火擾心型多動癥患兒，并與西藥利他林對照，結(jié)果顯示：二者在改善多動癥總體癥狀上療效相當(dāng)；在改善煩躁不安、口苦口干、嘔吐痰涎、大便秘結(jié)、小便赤黃癥狀時，黃連溫膽湯療效更佳。有研究[20-21]表明，黃連溫膽湯可改善腦卒中患者睡眠障礙及認(rèn)知障礙。而患睡眠障礙的兒童存在顯著的沖突檢測功能缺陷、注意及抑制功能缺陷；且睡眠障礙兒童與多動癥兒童可能存在相同的認(rèn)知功能損害及行為改變[22]。

2.2.4 滋陰潛陽、寧神益智法：小兒“腎常虛”，肝腎同源，腎陰不足則肝失濡養(yǎng)，肝陽易亢；肝陰不足日久損及腎陰，導(dǎo)致肝腎陰虛，故出現(xiàn)思維短暫、注意渙散、記憶不強、心神不寧、學(xué)習(xí)困難、夜寐難安、性情急躁易怒等癥。“益智寧”以龍骨、龜板、遠(yuǎn)志、石菖蒲、熟地黃、珍珠母、五味子等為組成，具有滋腎平肝、寧心安神的功效，動物實驗[23]表明該方水煎劑可能通過增加突觸間隙DA的濃度以及促進中樞DA的合成來調(diào)控中樞前額葉皮質(zhì)-基底節(jié)神經(jīng)環(huán)路的DA信號傳導(dǎo)來治療ADHD。孫繼超等[24]對全國9家單位270例多動癥患兒中醫(yī)證型分布規(guī)律進行研究發(fā)現(xiàn)：多動癥初期以心肝火旺證居多，后期以肝腎陰虛證多見。目前，市場上可供選擇的、專治兒童多動癥的中成藥主要針對肝腎陰虛型患兒，包括小兒智力糖漿、小兒黃龍顆粒、靜靈口服液，其臨床有效性均得到了證實[25-28]。

2.2.5 養(yǎng)心安神、健脾益智法:《三因極一病證方論》云：“脾主意與思，意為記所往事，思則兼心之所為也?！衿⑹懿t意舍不清，心神不寧……”。由此可見，脾氣虛弱，心氣耗損，易致神思飛揚不定、多動多語，與肝腎陰虛型多動癥患兒不同，心脾兩虛型患兒多動而不暴戾，多語而不高亢，常常伴有神疲乏力，虛胖食少，舌淡苔薄，脈虛弱等癥。張鳳春認(rèn)為，本病病位主要為脾胃，人參歸脾湯對本證療效確切，方中以人參為君藥，健脾養(yǎng)心、補益氣血；當(dāng)歸、龍眼肉養(yǎng)心補血；黃芪、炒白術(shù)補脾益氣；茯神、酸棗仁、遠(yuǎn)志寧心安神益智；木香理氣醒脾；炙甘草、生姜、大棗和胃健脾，諸藥合用，共奏養(yǎng)心安神、健脾益智之功[29]。王春紅等[30]認(rèn)為歸脾合劑聯(lián)合鹽酸托莫西汀可有效改善心脾兩虛型多動癥患兒臨床癥狀，且可能與上調(diào)血中皮質(zhì)醇、多巴胺、去甲腎上腺素有關(guān)。

2.2.6 健脾和中、平肝定志法:肝主疏泄，調(diào)暢氣機，協(xié)調(diào)脾胃升降；脾氣健運，水谷精微充足，氣血生化有源，肝得以濡養(yǎng)而使肝氣沖和條達(dá)，有利于疏泄機能的發(fā)揮。小兒肝常有余，疏泄太過，脾常不足無力制約肝木，多表現(xiàn)為“土虛木乘”或“脾虛肝亢”，故心情急躁，沖動易怒。常亞軍等[31]采用前瞻性、隨機對照研究方法，證明抑肝散治療脾虛肝亢型多動癥患兒療效確切。李玲[32]基于小兒“脾常不足、肝常有余”的生理特點，從調(diào)整肝、脾功能著手治療兒童多動癥，運用靜肝扶脾湯治療兒童多動癥有效，并且在改善兒童多動癥脾虛肝旺的中醫(yī)證候方面比西藥鹽酸哌甲酯控釋片具有優(yōu)勢，且使用安全，對于治療ADHD具有良好的臨床應(yīng)用價值。

3 小 結(jié)

中醫(yī)藥治療多動癥研究始于20世紀(jì)80年代初期，如瞿秀華等[33]認(rèn)為本病病機為陰陽不調(diào)、心腎兩臟不足、神志失充；徐俊冕等[34]將本病歸屬于精血不足引起的陰陽失調(diào)，并確立培補精血、調(diào)整陰陽、開竅益智的治療法則；經(jīng)捷[35]認(rèn)為本病屬心脾不足，肝氣有余，甘麥大棗湯療效確切；張永等[36]將本病分為心氣虧虛型、心腎兩虛型及心陰虧少型；朱錦善等[37]認(rèn)為本病屬心肝有余、脾腎不足；韓新民等[38]認(rèn)為本病實證病位主要在心肝、虛證病位主要在脾腎，情志因素是重要的致病原因；馬融等[39]結(jié)合腎-精-髓-腦之間的密切關(guān)系，提出髓海發(fā)育遲緩致兒童注意缺陷多動障礙的病機假說，認(rèn)為本病病機關(guān)鍵為“腎精虧虛、髓海發(fā)育遲緩，陽動有余，陰靜不足”，據(jù)此確立了“益腎填精”的治療法則。

黎欣等[40-41]對ADHD兒童的中醫(yī)證候分布特征進行研究，認(rèn)為肝腎陰虛、肝陽上亢、心脾兩虛、痰熱內(nèi)擾為最常見證型，各證型之間舌象有較大區(qū)別，特別當(dāng)伴隨癥狀較少時，舌象對辨證起關(guān)鍵作用；且以舌象為主要辨證依據(jù)進行中醫(yī)分型論治與利他林臨床療效相當(dāng)。錢章玉等[42]對兒童多動癥中醫(yī)辨證分型進行專家調(diào)查問卷，得出兒童多動癥中醫(yī)辨證分型為心肝火旺證、痰火內(nèi)擾證、心脾兩虛證、脾虛肝亢證，新版指南在此基礎(chǔ)上，增加了肝腎陰虛證[9]。孫繼超等[24]通過研究認(rèn)為ADHD的三個亞型與中醫(yī)證型的分布存在顯著相關(guān)性，多動/沖動型以心肝火旺證、痰火內(nèi)擾證為主；注意缺陷型以心脾兩虛證多見；混合型可見于各種證候。

綜上所述，中藥復(fù)方辨證治療注意力缺陷多動障礙的臨床研究、實驗研究日益增多；隨著中醫(yī)診療指南的頒布，其證候命名也日趨標(biāo)準(zhǔn)。而中醫(yī)藥基于整體觀、辨證論治、個體化等理論，在防治兒童多動癥方面顯示了一定優(yōu)勢：中醫(yī)藥通過調(diào)和臟腑、平衡陰陽可較好改善患兒注意缺陷、多動沖動的臨床癥狀；中醫(yī)學(xué)通過對個體化的辨證論治，運用藥物合理的配伍，可減少不良反應(yīng)的發(fā)生。但同時，中藥辨證治療多動癥尚缺乏多中心、隨機、對照、大數(shù)據(jù)的研究，循證醫(yī)學(xué)級別不高。因此應(yīng)積極發(fā)揮中醫(yī)藥辨證治療多動癥的優(yōu)勢，同時努力開展循證醫(yī)學(xué)研究，更好地服務(wù)于臨床。