蘇利，吳艷

(攀枝花學(xué)院附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，四川 攀枝花 617000)

神經(jīng)危重癥包括急性卒中、顱內(nèi)感染、病毒性腦炎等多種疾病，患者有多個(gè)組織器官受損[1]。為避免機(jī)械通氣過(guò)長(zhǎng)而導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥，當(dāng)患者自主呼吸恢復(fù)后會(huì)盡快脫機(jī)拔管，但此時(shí)患者中樞神經(jīng)損傷尚未恢復(fù)，患者保護(hù)性反射較差，吞咽與呼吸協(xié)調(diào)性不佳，吸入性肺炎等疾病的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加，且神經(jīng)重癥疾病以老年人患者居多，受急、慢性疾病與應(yīng)激水平等多種因素影響，并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高[2-4]。研究[5-8]表明，前列地爾可保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，改善肺部氣壓及氣體運(yùn)轉(zhuǎn)情況，而經(jīng)鼻高流量氧療(HFNC)對(duì)患者的呼吸功能不僅有一定調(diào)節(jié)能力，還有較好的舒適度。本研究旨在探討前列地爾聯(lián)合HFNC對(duì)神經(jīng)重癥拔管患者神經(jīng)重癥拔管患者血?dú)庵笜?biāo)、肺功能及炎癥水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年4月至2022年2月攀枝花學(xué)院附屬醫(yī)院收治的103例神經(jīng)重癥拔管患者為研究對(duì)象，根據(jù)治療方式不同分為A組(n=51)和B組(n=52)。本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意。兩組患者性別、年齡、疾病類型和格拉斯哥昏迷(GCS)評(píng)分等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在肝腎、心腦、神經(jīng)等系統(tǒng)疾病，并經(jīng)臨床證實(shí)需接受機(jī)械通氣治療者；(2)5分100 mmHg。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)近兩周有創(chuàng)傷史、感染史、手術(shù)史；(2)合并血液病、凝血機(jī)制障礙或免疫缺陷；(3)合并心房心室傳導(dǎo)阻滯/心功能不全/癌癥；(4)不配合治療者或再次插管；(5)存在藥物過(guò)敏反應(yīng)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

A組患者采用霧化吸入前列地爾聯(lián)合HFNC(費(fèi)雪派克公司，型號(hào)AIRVO2)治療：將前列地爾5 μg(西安立邦制藥)+生理鹽水5 mL，采用氧氣霧化(流量6 L/min)，12 h/次；B組患者采用HFNC治療，同時(shí)霧化吸入等量的生理鹽水，操作同A組。治療時(shí)間均為48 h。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈二氧化碳分壓(PaCO2)及肺動(dòng)脈收縮壓(SPAP)；(2)氧合指數(shù)(OI)及肺內(nèi)分流率(Qs/Qt)：包括HFNC治療10 min(T1)、HFNC結(jié)束后3 min(T2)和30 min(T3)OI及Qs/Qt；(3)ROX指數(shù)：包括拔管前0 h和HFNC治療后1、6、12 h ROX指數(shù)；(4)炎癥因子水平：包括治療前后血清腫瘤壞死因子-α(TNF-ɑ)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者PaO2、PaCO2及SPAP比較

治療前，兩組患者PaO2、PaCO2及SPAP比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療48 h后，兩組患者PaO2均升高(P<0.05)，且A組高于B組(P<0.05)；PaCO2、SPAP均降低，且A組低于B組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者PaO2、PaCO2及SPAP比較

2.2 兩組患者OI 、Qs/Q比較

T1時(shí)，兩組患者OI 、Qs/Q比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。HFNC結(jié)束后T2及T3時(shí)，兩組患者OI 均先降低后升高(P<0.05)，且A組高于同時(shí)間B組(P<0.05)；Qs/Qt均先升高后降低(P<0.05)，且A組低于同時(shí)間B組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者OI 、Qs/Q比較

2.3 兩組患者ROX指數(shù)比較

拔管前，兩組患者ROX指數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；HFNC治療1、6、12 h后，兩組患者ROX指數(shù)均降低(P<0.05)，且A組高于同時(shí)刻B組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者ROX指數(shù)比較

2.4 兩組患者炎癥因子水平比較

治療前，兩組患者血清TNF-α、IL-6水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療48 h后，兩組患者血清TNF-α、IL-6水平均降低(P<0.05)，且A組低于B組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者血清TNF-α、IL-6水平比較

3 討論

神經(jīng)重癥患者神經(jīng)功能受損，可累及呼吸功能，從而進(jìn)一步加重神經(jīng)功能減退。臨床常采用機(jī)械通氣輔助治療，以維持患者正常呼吸功能[9]，因患者自主呼吸功能恢復(fù)后仍有意識(shí)障礙、呼吸運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性減弱等癥狀，存在再次插管的風(fēng)險(xiǎn)，因此脫機(jī)拔管后有效的過(guò)渡治療措施極為重要。

前列地爾主要成分為前列腺E1(PGE1)，屬于選擇性肺動(dòng)脈擴(kuò)張劑，可保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞[10-11]。有研究[12-13]指出，霧化吸入PGE1治療有利于患者呼吸功能恢復(fù)，提高肺氧合功能，肺部感染率也相對(duì)較低。本研究中，治療后，A組PaO2高于B組(P<0.05)；PaCO2、SPAP低于B組(P<0.05)；T2及T3時(shí)刻O(píng)I高于B組(P<0.05)，Qs/Qt低于B組(P<0.05)，說(shuō)明前列地爾聯(lián)合HFNC，患者肺氧合功能及血?dú)夤δ芨纳聘黠@。此外，PGE1被微脂球包裹，后特異性運(yùn)送置病變部位，通過(guò)與細(xì)胞膜受體結(jié)合可抑制甲腎上腺素釋放，靶向作用于肺部，可以降低肺動(dòng)脈壓力，改善血流/通氣比，抑制微血栓，減輕心負(fù)荷。HFNC可產(chǎn)生一定水平的呼氣末正壓，降低上氣道阻力，精準(zhǔn)的恒溫和恒濕功能可防止呼吸道黏液纖毛以及粘膜功能損傷；還可濕化氣道、防止呼吸道干燥，促進(jìn)氣道內(nèi)痰及時(shí)排除，降低氣道阻塞和感染風(fēng)險(xiǎn)。相對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)氧療，HFNC不僅可降低呼吸功，還可提高患者的舒適度。何萍等[14]研究指出，HFNC可促進(jìn)神經(jīng)缺損功能恢復(fù)，降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，有利于改善腦卒中患者預(yù)后。

ROX指數(shù)是臨床中用于判斷HFNC成功的早期預(yù)測(cè)指標(biāo)，具有檢測(cè)快速、簡(jiǎn)單、可重復(fù)進(jìn)行等特點(diǎn)。笪偉等[15]研究認(rèn)為，HFNC治療6 h ROX指數(shù)≥4.45及12 h ROX指數(shù)≥4.40者成功幾率較大；而本研究中，A組治療后6 hROX指數(shù)與12 hROX指數(shù)均高于上述研究中所列閾值，且A組ROX指數(shù)高于B組(P<0.05)，表明霧化吸入前列地爾聯(lián)合HFNC治療對(duì)神經(jīng)重癥拔管患者的療效更好。研究[16]表明，炎癥因子與神經(jīng)重癥發(fā)生、發(fā)展有關(guān)。正常機(jī)體中，血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌的多種血管活性物質(zhì)相互拮抗、相互協(xié)調(diào)，共同維持正常血管內(nèi)皮功能。TNF-α屬于一種炎癥因子，對(duì)腫瘤細(xì)胞有殺滅作用，是導(dǎo)致炎癥性損傷的重要介質(zhì)。同為炎性因子之一的IL-6能加重炎癥反應(yīng)程度，氧自由基的產(chǎn)生和炎癥因子均可導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞死亡，因此觀察神經(jīng)重癥拔管患者炎癥指標(biāo)變化可反應(yīng)臨床治療療效。在本研究中，治療后A組炎癥反應(yīng)程度輕于B組(P<0.05)，說(shuō)明霧化吸入前列地爾聯(lián)合HFNC治療可有效緩解神經(jīng)重癥拔管患者機(jī)體炎癥狀態(tài)，促進(jìn)各組織器官功能恢復(fù)。

綜上，霧化吸入前列地爾聯(lián)合HFNC可有效改善神經(jīng)重癥拔管患者肺氧合功能、緩解炎癥，值得臨床推廣應(yīng)用。