趙晶晶，朱君涵，徐砜，康萬年，郭二鵬，丁鄭旺，常德海

(解放軍聯勤保障部隊第九四三醫(yī)院，1.骨科；2.檢驗病理輸血科，甘肅 武威 733000)

肱骨近端骨折發(fā)生于肱骨大結節(jié)基底部以上部位，占5%～10%[1]，其發(fā)生率和年齡有密切關系，>60歲的老年人群中發(fā)生率較高。微創(chuàng)骨科內固定技術為在X線透視引導下從小的傷口植入特殊設計的骨板在骨膜外和皮膚及肌肉之下，橫跨骨折處從而對骨折進行固定，其中鎖定加壓鋼板為兩種不同固定的結合，或是以上兩種方式的組合，可為臨床醫(yī)師治療提供參考[2]。肱骨頸干角由肱骨解剖頸上緣作一直線，垂直于肱骨頭中心軸，后者的中軸與肱骨干軸相交形成的夾角，鎖定鋼板結合不同腓骨植骨方式治療肱骨近端骨折的生物力學穩(wěn)定性良好[3]。本研究擬探討解剖鎖定鋼板治療肱骨近端骨折患者年齡、Neer分型與Constant-Murley肩關節(jié)功能評分及X線片參數的相關性。

1 資料及方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年1月至2021年3月解放軍聯勤保障部隊第九四三醫(yī)院收治的隨訪資料完整的80例肱骨近端骨折患者的資料。納入標準：(1)均為新鮮性肱骨近端骨折，傷后時間≤3周；(2)已完成肩關節(jié)的功能性評價，影像學及隨訪資料均完整；(3)未見嚴重基礎性病變。排除標準：(1)年齡<14歲或陳舊性骨折(傷后時間≥3周)；(2)病理性骨折、開放性骨折或未獲得完整隨訪資料者。其中男性29例，女性51例；年齡(58.79±5.96)歲；致傷原因：行走時摔傷46例，車禍14例，其他20例。

1.2 研究方法

1.2.1 手術方式 均予以肱骨近端解剖鎖定鋼板內固定治療，方法參考相關文獻[4]。

1.2.2 術后功能鍛煉 術后對患肢肩肘采用吊帶進行懸吊2～3周，術后第1天開展肩部被動鐘擺樣的運動，對肘、腕與手指等進行主動活動，在3周后予以被動前屈、后伸、外展、內收、內外旋活動。術后1～2個月進行主動的前屈上舉、內外旋等運動，術后3～4個月開展患肢逐漸持重活動。

1.2.3 術后隨訪、數據測量及肩關節(jié)功能評定 收集所有患者術后第1天、1個月、2個月、3個月、6個月、12個月及以后每隔6個月門診隨訪拍攝的患側肩關節(jié)正位X線片(肩胛骨前后位)復查資料，主要為采用Digimizer工具測得的頸干角、肱骨大結節(jié)至鋼板頂點的距離，復位觀察情況，攜帶的Constant-Murley肩關節(jié)功能評分表評定結果。

1.2.4 肩關節(jié)功能評估 采用Neer、Constant-Murley評分表對肩關節(jié)功能進行評估，Neer量表[5]總分為100分，其中疼痛、功能使用情況、活動范圍、解剖位置分別35、30、25、10分，依據評分結果分型為優(yōu)：總得分90～100分，良：總得分80～89分，可：總得分70～79分，差：總得分<70分。Constant-Murley量表[6]包括疼痛(0～15分)、外展(0～10分)、生活質量評分(0～20分)、外旋(0～10分)、關節(jié)活動度(0～40分)、內旋(0～10分)、肌力(0～25分)，滿分130分，得分越高表明肩關節(jié)的功能恢復更好。

1.3 觀察指標

依據年齡段分為>60歲組、≤60歲組，依據Neer分型分為優(yōu)良組、可差組，比較>60歲組與≤60歲組、優(yōu)良組與可差組患者術前、末次隨訪時的Constant-Murley評分和X線片參數變化，后對年齡、Neer評分與頸干角、內翻角、肱骨大結節(jié)至鋼板頂點的距離及術后肩關節(jié)功能進行Logistic回歸分析。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 不同年齡患者肩關節(jié)功能及X線片參數比較

年齡>60歲組術后Constant-Murley肩關節(jié)功能評分、頸干角、內翻角、頸干角內翻復位率低于年齡≤60歲組，而年齡>60歲組肱骨大結節(jié)至鋼板頂點的距離大于年齡≤60歲組(P<0.05)。見表1。

表1 不同年齡患者肩關節(jié)功能及X線片參數比較

2.2 不同Neer分型患者肩關節(jié)功能及X線片參數比較

本研究80例患者末次隨訪時，Neer分型為優(yōu)25例，良29例，可17例，差9例。Neer分型優(yōu)良組術后Constant-Murley肩關節(jié)功能評分、頸干角、內翻角高于Neer分型可差組，優(yōu)良組肱骨大結節(jié)至鋼板頂點的距離小于可差組(P<0.05)，兩組頸干角內翻復位率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 不同Neer分型患者肩關節(jié)功能及X線片參數比較

2.3 年齡、Neer評分與肩關節(jié)功能、X線片參數的相關分析

以年齡或術后Neer評分為因變量，以術后Constant-Murley肩關節(jié)功能評分、頸干角、內翻角等為自變量，采用Logistic回歸分析年齡或Neer評分與肩關節(jié)功能、X線片參數的相關性。肱骨近端骨折患者年齡與Constant-Murley評分、肱骨大結節(jié)至鋼板頂點的距離呈獨立負相關，而術后Neer評分與Constant-Murley評分、頸干角、內翻角呈獨立正相關(P<0.05)。見表3及表4。

表3 年齡與肩關節(jié)功能、Neer評分、X線片參數的相關分析

表4 Neer評分與肩關節(jié)功能、X線片參數的相關分析

3 討論

肱骨近端骨折為臨床常見病，中老年人為其主要發(fā)生人群[7]。解剖鎖定鋼板包括兩種相反的接骨術原理，即以直接解剖復位為特點的傳統鋼板接骨術和橋接鋼板接骨術，長期臨床療效較顯著[8]。曹烈虎等[9]分析同種異體骨移植于骨質疏松性肱骨近端骨折中臨床應用價值，術后采用Constant評分與影像學(頸干角)評價，但未見涉及關于肱骨大結節(jié)至鋼板頂點距離L的研究方法相同的報道。

本研究顯示，年齡>60歲術后Constant-Murley肩關節(jié)功能評分、頸干角、內翻角、頸干角內翻復位率低于年齡≤60歲，而年齡>60歲組肱骨大結節(jié)至鋼板頂點的距離大于年齡≤60歲，表明年齡高的肱骨近端骨折患者術后肩關節(jié)功能及X線片參數恢復效果較年齡≤60歲者差。肱骨頸干角由肱骨解剖頸上緣作一直線，垂直于肱骨頭中心軸，后者的中軸與肱骨干軸相交所形成的夾角，肱骨頸干角復位的優(yōu)勢可對肩關節(jié)功能預后產生影響。頸干角的內翻復位，因螺釘的把持力不足以維持復位穩(wěn)定，容易導致術后肱骨頭繼發(fā)不可遏制的內翻，這對有骨質疏松的老年人尤為重要，因而解剖復位為術后可達到長期穩(wěn)定固定點的關鍵[10]。生物力學研究[11]也表現，頸干角重建不佳易使其軸向上抗壓能力下降，且同頸干角內翻程度呈正比，因而肱骨頸干角的滿意重建是維持復位病變并保證優(yōu)良肩關節(jié)功能的重要因素。本研究中高齡患者術后頸干角恢復效果、內翻角及頸干角內翻復位效果較年齡低者差，且年齡與Constant-Murley評分、肱骨大結節(jié)至鋼板頂點的距離呈獨立負相關，因此對肱骨近端骨折患者尤其是高齡患者進行影像學隨訪有重要意義，有利于提高本地區(qū)對于肱骨近端骨折患者的防治水平，并積極向基層醫(yī)院推廣該項技術。劉凱等[12]也發(fā)現，術后頸干角恢復可能影響肩關節(jié)功能，尤其需避免內翻的出現，術中應達到解剖復位、內固定以減少該并發(fā)癥。

本研究中，Neer分型優(yōu)良組術后Constant-Murley肩關節(jié)功能評分、頸干角、內翻角高于Neer分型可差組，優(yōu)良組肱骨大結節(jié)至鋼板頂點的距離小于可差組，說明監(jiān)測頸干角、內翻角、肱骨大結節(jié)至鋼板頂點的距離等對評估肱骨近端骨折患者的術后肩關節(jié)功能有積極意義，通過監(jiān)測X線片參數變化，利于指導進行肩關節(jié)的功能鍛煉，提高其快速康復能力，及早回歸社會。此外，本研究還發(fā)現術后Neer評分與頸干角、內翻角、Constant-Murley評分呈獨立正相關，與趙康全等[13]研究結論基本一致。肱骨近端骨折術中內側柱支撐對于維持術后肱骨頭高度及頸干角、提高肩關節(jié)功能至關重要[14-15]。因此在解剖鎖定鋼板內固定治療肱骨近端骨折患者后，雖然其輔助效果滿意、固定穩(wěn)定、效果較好[16]，但術后積極開展X線片參數隨訪對評估肩關節(jié)功能、推測其療效和發(fā)現規(guī)律，以及指導患者術后的肩關節(jié)功能鍛煉的影響仍存在[17]。

綜上，解剖鎖定鋼板治療肱骨近端骨折患者術后肩關節(jié)功能與X線片參數有密切關系，監(jiān)測X線片參數變化對推測肩關節(jié)功能、預后等有重要意義。