許嘉瑜

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬杭州市中醫(yī)院，浙江杭州 310007）

指導(dǎo)：章 勤

排卵障礙是引起不孕癥的重要因素之一，在女性不孕癥中的發(fā)生率約為29.78%[1]，僅次于輸卵管病變。其主要發(fā)病機(jī)理為下丘腦-垂體-卵巢軸的功能失調(diào)，導(dǎo)致卵子不能正常成熟和排出。西醫(yī)治療本病多運(yùn)用抗雌激素類藥物、芳香化酶抑制劑等誘導(dǎo)排卵，但不合理應(yīng)用促排卵藥物極易引起醫(yī)源性多胎妊娠、卵巢過度刺激綜合征等，對患者及新生兒健康均產(chǎn)生不良影響[2]。中醫(yī)認(rèn)為本病病機(jī)在于腎虛，并將其細(xì)分為腎虛痰瘀、腎虛血瘀、肝腎不足、脾腎兩虧等證型。

章勤教授系第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師、浙江省名中醫(yī)，從事婦科臨床、教學(xué)及科研工作30余年，擅長中西醫(yī)結(jié)合治療月經(jīng)病、女性不孕癥、盆腔炎等婦科疾病。章師指出，一切經(jīng)候不調(diào)，其沖在腎，不論何種原因引起的排卵障礙，均當(dāng)以補(bǔ)腎為大法。其在何氏女科驗(yàn)方毓麟湯[3]基礎(chǔ)上，總結(jié)出加減毓麟湯治療諸般的候（排卵）難至之病。方以四物湯為底，加用淫羊藿、巴戟天補(bǔ)益腎陽；肉蓯蓉、菟絲子質(zhì)潤而不燥，助腎陽兼能補(bǔ)益精血；郁金、香附、砂仁疏肝理氣，肝經(jīng)之郁能解，則腎水化生有源；牛膝、澤蘭化瘀利濕，引血下行，以利經(jīng)水。諸藥配伍助腎陽而不過燥，共奏滋腎養(yǎng)血之功。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)擇章師運(yùn)用加減毓麟湯治療排卵障礙性疾病驗(yàn)案3則介紹如下。

1 功能性下丘腦性閉經(jīng)

楊某，女，31歲，未婚。2021年4月5日初診。

主訴：閉經(jīng)4年余。患者于2016年節(jié)食減重約15 kg后出現(xiàn)閉經(jīng)，外院查生殖激素：黃體生成素（LH）0 IU/L（正常范圍：1.9～12.5 IU/L），卵泡刺激素（FSH）1.58 IU/L（正 常 范 圍：2.5～10.2 IU/L），雌 二 醇（E2）27.3 pg/mL（正常范圍：19.5～144.2 pg/mL）；子宮附件B超：子宮偏小。予人工月經(jīng)周期治療，期間月經(jīng)按時(shí)來潮，停藥后仍閉經(jīng)。2018年7月至今接受激素序貫治療。2020年12月復(fù)查生殖激素：FSH 0.17 IU/L，LH＜0.09 IU/L，E259.53 pg/mL。末 次 月經(jīng)2021年2月27日，量中，7 d凈。今日于本院復(fù)查子宮附件B超：子宮大小4.4 cm×4.5 cm×3.5 cm，內(nèi)膜雙層厚約0.7 cm。體質(zhì)量指數(shù)（BMI）：21.8 kg/m2。已服完本周期雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片（芬嗎通）?？淘\：月經(jīng)未至，白帶亦無明顯增多，舌淡紅、苔薄白，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷：功能性下丘腦性閉經(jīng)；中醫(yī)診斷：閉經(jīng)（脾腎兩虛證）。治以補(bǔ)腎健脾。方選加減毓麟湯合四君子湯化裁。處方：

當(dāng)歸15 g，川芎10 g，炒白芍10 g，醋香附10 g，郁金6 g，淫羊藿10 g，肉蓯蓉15 g，菟絲子30 g，澤蘭10 g，山藥15 g，陳皮6 g，紫蘇梗10 g，丹參15 g，雞血藤15 g，炒白術(shù)10 g，茯苓15 g，太子參15 g，皂角刺10 g。14劑。每日1劑，水煎，分2次服。囑患者控制情緒、合理飲食調(diào)攝。

2021年4月19日二診：末次月經(jīng)4月6日，量中，7 d凈，經(jīng)行四末不溫。予初診方去丹參、雞血藤，加黨參15 g、仙茅10 g、巴戟天12 g，14劑。囑繼用芬嗎通治療。

2021年5月10日三診：末次月經(jīng)5月2日，量較前增多，經(jīng)行畏寒肢冷。5月4日復(fù)查生殖激素：LH 3.45 IU/L，F(xiàn)SH 4.86 IU/L。予 二 診 方 加 黃 芪15 g、葫蘆巴10 g，14劑。囑停服芬嗎通，觀月經(jīng)能否自行來潮。

2021年6月21日四診：末次月經(jīng)于6月7日自行來潮，量可。舌淡紅、苔白稍膩，脈沉細(xì)。予三診方去黨參、黃芪，加路路通10 g、蒼術(shù)10 g、澤瀉10 g、補(bǔ)骨脂10 g，14劑。

患者隨證加減服藥2個(gè)月，月經(jīng)均能自行來潮且未見不適。

按：本案患者節(jié)食減重后出現(xiàn)經(jīng)閉不行，因天癸屬腎精化生，出諸胞宮，如水谷精微不能入，脾陽不振，則氣血無以化生，腎精亦充實(shí)乏源，不能化經(jīng)水而外泄，胞宮亦不得滋養(yǎng)而漸至萎縮，故閉經(jīng)。舌淡紅、苔薄白、脈沉細(xì)皆為脾腎兩虛之象。章師認(rèn)為，人工月經(jīng)周期治療雖能取一時(shí)之效，然藥止后病仍如舊，故予加減毓麟湯合四君子湯填補(bǔ)沖任二脈，充養(yǎng)子宮內(nèi)膜以治根本。方中當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血活血；炒白芍養(yǎng)陰柔肝；淫羊藿補(bǔ)益腎陽；肉蓯蓉、菟絲子質(zhì)潤而不燥，助腎陽兼能補(bǔ)益精血；郁金解肝經(jīng)之郁；澤蘭活血利水；四君子湯及山藥、陳皮益氣健脾；醋香附、紫蘇梗行氣導(dǎo)滯，寓動(dòng)于靜，以免填精藥滋膩之弊；初診時(shí)患者已服完本周期芬嗎通片而月經(jīng)未至，故予丹參、雞血藤活血通經(jīng)，經(jīng)行則去。二診時(shí)，患者經(jīng)行畏寒乃陽虛之象，加黨參健脾益氣，加仙茅、巴戟天鼓舞腎陽。三診復(fù)查生殖激素提示病情較前改善，故停用人工周期療法，宗前法并予黃芪、葫蘆巴加強(qiáng)健脾益腎之力。四診時(shí)，適逢排卵期，故順應(yīng)陰盛陽動(dòng)之勢，去補(bǔ)益之參芪，予路路通行氣通絡(luò)，促進(jìn)卵泡排出。同時(shí)，患者服藥日久，舌苔轉(zhuǎn)膩，稍佐澤瀉、蒼術(shù)利水以免礙胃，予補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎溫脾。肝脾二經(jīng)之郁得解，腎氣充實(shí)而經(jīng)水自通。

功能性下丘腦性閉經(jīng)常合并精神因素，若患者兼有煩躁易怒、夜寐不安等癥，為腎虛不能涵養(yǎng)心陰之象，加柏子仁、酸棗仁養(yǎng)心安神。若患者經(jīng)水遲遲不行兼內(nèi)膜菲薄，加鹿角霜、龜甲、阿膠珠等血肉有情之品充養(yǎng)內(nèi)膜。診治過程中，章師亦注重心理干預(yù)，鼓勵(lì)患者平衡飲食、規(guī)律作息，以期恢復(fù)下丘腦-垂體-卵巢軸功能，使卵泡得以發(fā)育，卵子正常排出。

2 多囊卵巢綜合征

周某，女，27歲，已婚。2020年11月2日初診。

主訴：月經(jīng)稀發(fā)10 年余?；颊?0 年來月經(jīng)稀發(fā)，周期為40～50 d，經(jīng)行量少色黯，無痛經(jīng)。曾于外院診斷為多囊卵巢綜合征伴胰島素抵抗?；颊哂?019 年2 月、2020 年3 月生化妊娠（受精卵未在宮腔著床），2020 年8 月應(yīng)用促排卵藥物后受孕，孕2 月后因胚胎停育行清宮術(shù)，胚胎送檢未見染色體異常核型。清宮術(shù)后服用戊酸雌二醇片（補(bǔ)佳樂）及地屈孕酮片（達(dá)芙通）28 d。今日于本院復(fù)查子宮附件B超：雙層內(nèi)膜厚約0.4 cm?？淘\：清宮術(shù)后月經(jīng)未至，形體肥胖（BMI：29.24 kg/m2），喉中有痰，舌淡、苔白膩，脈弦滑。西醫(yī)診斷：多囊卵巢綜合征，習(xí)慣性流產(chǎn)；中醫(yī)診斷：月經(jīng)后期（脾虛痰濕證），滑胎。治以溫腎滌痰。方選加減毓麟湯化裁。處方：

當(dāng)歸15 g，川芎10 g，炒白芍10 g，醋香附10 g，郁金6 g，淫羊藿10 g，肉蓯蓉15 g，菟絲子20 g，澤蘭10 g，甘草5 g，覆盆子15 g，陳皮6 g，黃精30 g，熟地黃15 g，砂仁3 g（后下），紅藤20 g，紫石英30 g（先煎）。14劑。每日1劑，水煎，分2次服。另囑口服二甲雙胍0.5 g/次，每日2次。

2020年11月16日二診：末次月經(jīng)2020年11月15日，量可，6 d凈。予初診方去紅藤、黃精，加荷葉15 g、天竹子10 g、決明子20 g、澤瀉10 g，14劑。囑調(diào)整生活方式，積極減重。

2020年12月14日三診：末次月經(jīng)2020年12月12日，經(jīng)行下血不爽，伴陣發(fā)性痛經(jīng)。予二診方去甘草、澤瀉，加瓜蔞仁12 g、石菖蒲9 g、虎杖10 g，14劑?；颊哂须y免流產(chǎn)史，復(fù)查睪酮2.32 nmol/L（正常范圍0.29～1.21 nmol/L），予炔雌醇環(huán)丙孕酮片（達(dá)英-35）降雄激素治療，連續(xù)服用3個(gè)月。

2021年1月11日四診：末次月經(jīng)2021年1月9日，量中，無腹痛。2020年12月30日宮腔鏡檢查示：子宮內(nèi)粘連及子宮內(nèi)膜炎。舌黯、苔白膩，脈沉弦。予三診方去澤蘭、陳皮、砂仁、熟地黃、荷葉、紫石英、石菖蒲、虎杖，加紅藤20 g、馬齒莧15 g、重樓6 g、化橘紅6 g、薺菜花15 g、茯苓皮20 g，14劑。配合婦外四號（院內(nèi)制劑）保留灌腸治療。此后患者因回家探親暫緩服用中藥。

2021年3月8日五診：末次月經(jīng)2021年2月11日，量中，無腹痛。2月23日復(fù)查宮腔鏡未見明顯子宮內(nèi)粘連，內(nèi)膜炎癥仍有。予四診方去天竹子、決明子、瓜蔞仁，加蒲公英30 g、蒼術(shù)10 g、淮牛膝10 g、月季花9 g，12劑。

2021年3月22日六診：末次月經(jīng)2021年3月19日，量較前增多?；颊呔驮\時(shí)有咳嗽。停服達(dá)英-35，月經(jīng)周期第5天起予來曲唑片2.5 mg/d。處方：當(dāng)歸15 g，紫石英30 g（先煎），川芎10 g，炒白芍10 g，醋香附10 g，淫羊藿10 g，肉蓯蓉15 g，菟絲子20 g，陳皮6 g，瓜蔞仁12 g，化橘紅6 g，荷葉15 g，決明子20 g，澤瀉10 g，補(bǔ)骨脂10 g，炒白術(shù)10 g，石菖蒲9 g，卷柏10 g。12 劑。每日1劑，水煎，分2 次服。

2021年4月5日七診：患者近期運(yùn)動(dòng)后減重12 kg（BMI：24.43 kg/m2），復(fù) 查葡萄 糖耐 量試 驗(yàn)（OGTT）提示胰島素抵抗較前改善。予六診方去卷柏、石菖蒲，加黃精30 g，14劑。

患者2021年5月4日于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血β-人絨毛膜促性腺激素（HCG）935.3 IU/L，無陰道出血、腰酸腹痛等不適，住院保胎治療期間血激素水平增長正常。5月31日子宮附件B超示胚芽4 mm，原始心管搏動(dòng)可見，保胎至孕12周胎兒檢查均正常，并于11月8日剖宮產(chǎn)1男嬰，母子均安。

按：本案患者10 年來月經(jīng)稀發(fā)，素體肥胖、喉間有痰，舌淡、苔白膩，脈弦滑，均屬脾虛痰濕之證?；颊邏櫶ズ蠼?jīng)來下血不暢伴痛經(jīng)，責(zé)于屢孕屢墮，致腎氣益虧，兼有瘀滯，故章師治以補(bǔ)腎，兼顧化痰利水，予加減毓麟湯化裁。初診方中除予滋腎養(yǎng)血之品外重用紫石英溫腎滌痰，以去胞宮中壅滯之痰濕。初診恰逢清宮術(shù)后，予紅藤化瘀消癥，去加減毓麟湯原方之牛膝以免動(dòng)血下行。二診、三診去養(yǎng)陰之黃精、活血之紅藤、利水之澤瀉，甘草酸甘化陰亦去之，加石菖蒲增強(qiáng)化痰之力，虎杖利水化瘀，荷葉、天竹子、決明子滲濕去濁，瓜蔞仁潤腸通便，輔助患者減重。章師為避免藥方過大，療效不專之弊，用藥時(shí)結(jié)合患者手術(shù)安排，在四診、五診患者宮腔鏡檢查后去化痰滲濕藥，予馬齒莧、重樓、薺菜花、月季花活血化瘀消癥，茯苓皮專利下焦水濕，以期改善子宮內(nèi)環(huán)境，減少粘連。六診時(shí)，患者已服用達(dá)英-35 治療3 個(gè)月，故予來曲唑促排試孕，繼予滲濕去濁藥，并加補(bǔ)骨脂、石菖蒲，取卵泡得陽則發(fā)之意，稍佐化橘紅化痰止咳。七診時(shí)恰逢黃體期，易石菖蒲為黃精以安沖候期，并去卷柏避免動(dòng)血。

本案患者除患有多囊卵巢綜合征外，又伴子宮內(nèi)膜炎癥及多次宮腔手術(shù)史，情況較為復(fù)雜。章師治療不孕癥強(qiáng)調(diào)孕前預(yù)培其損，初診時(shí)適逢患者清宮術(shù)后，復(fù)查兼有內(nèi)膜炎癥及高雄激素血癥，故在運(yùn)用加減毓麟湯化裁補(bǔ)腎安本的同時(shí)，重用活血消癥之品，配合保留灌腸，并予達(dá)英-35降雄激素?？紤]患者習(xí)慣性流產(chǎn)與胰島素抵抗相關(guān)，章師運(yùn)用二甲雙胍改善全身代謝障礙，通過預(yù)處理以降低胎停風(fēng)險(xiǎn)。中西結(jié)合、多管齊下，經(jīng)3個(gè)周期治療后，內(nèi)膜炎癥、血糖水平均得到一定程度控制，加之患者求子心切，予促排試孕。

3 卵巢儲(chǔ)備功能減退

吳某，女，38歲，已婚。2021年4月26日初診。

主訴：產(chǎn)后未避孕未孕1年余。患者平素月經(jīng)周 期尚準(zhǔn)，周 期25～28 d，8 d凈。孕產(chǎn) 史：1-0-0-1。2020年6月因子宮內(nèi)膜息肉行宮腔鏡下息肉摘除術(shù)，術(shù)后月經(jīng)量少。2020年12月29日外院查生殖激素：LH 2.22 IU/L，F(xiàn)SH 7.55 IU/L，E256.47 pg/mL，抗苗勒管激 素（AMH）0.63 ng/mL（正 常 范 圍：2.0～6.8 ng/mL）。今日于本院查子宮附件B超：雙層內(nèi)膜厚約1.1 cm，未見明顯優(yōu)勢卵泡發(fā)育?？淘\：末次月經(jīng)2021年4月12日，月經(jīng)量少，畏寒易感，急躁易怒，舌淡紅、苔白潤膩，脈滑緩略細(xì)。西醫(yī)診斷：卵巢儲(chǔ)備功能減退；中醫(yī)診斷：月經(jīng)病（肝腎陰虛證）。治以補(bǔ)腎填精，養(yǎng)血安沖。方選加減毓麟湯化裁。處方：

當(dāng)歸15 g，川芎10 g，炒白芍10 g，醋香附10 g，淫 羊 藿10 g，肉蓯 蓉15 g，菟 絲 子20 g，澤 蘭10 g，山藥15 g，覆盆子15 g，陳皮6 g，淮牛膝15 g，黃精30 g，荊芥6 g，柏子仁10 g，路路通10 g，大腹皮10 g，丹參15 g，葛根30 g。14劑。每日1劑，水煎，分2次服。經(jīng)期予活血方：益母草30 g，當(dāng)歸30 g，丹參15 g，王不留行15 g，赤芍15 g，澤蘭15 g，川牛膝15 g，川芎10 g。3劑。每日1劑，水煎，分2次服。

2021年5月24日二診：末次月經(jīng)2021年5月11日，量少，淋漓8 d凈。予初診方去淮牛膝、路路通、大腹皮，加皂角刺10 g、鹿角霜10 g（先煎），14劑。經(jīng)期繼予活血方。

2021年6月21日三診：末次月經(jīng)2021年6月6日，量較前增加，經(jīng)行輕微腹痛。畏寒較前好轉(zhuǎn)。5月25日行卵泡監(jiān)測示左卵巢內(nèi)見一優(yōu)勢卵泡，大小約2.1 cm×1.8 cm×1.7 cm，考慮黃素化。舌淡紅、苔白膩，脈細(xì)滑。予二診方去川芎，加黃芪15 g、續(xù)斷10 g、桑寄生15 g，14劑。經(jīng)期繼予活血方。

2021年7月5日四診：末次月經(jīng)2021年7月4日，量中。上一月經(jīng)周期排卵試紙自測陽性。予三診方去黃芪、鹿角霜、續(xù)斷、桑寄生，加川芎10 g、桑椹10 g、山萸肉6 g、生地黃10 g、制玉竹10 g、天冬10 g，14劑。經(jīng)期繼予活血方。

2021年7月19日五診：患者急躁易怒不顯，2021年7月5日 復(fù) 查 生 殖 激 素：LH 4.62 IU/L，F(xiàn)SH 7.10 IU/L，AMH 1.75 ng/mL。予三診方加枸杞子15 g，14劑。經(jīng)期繼予活血方。

予五診方隨證加減服藥3個(gè)月，患者AMH及FSH/LH水平均有明顯改善。

按：卵巢功能與腎精密切相關(guān)，本案患者息肉摘除術(shù)后月經(jīng)量少，為宮腔手術(shù)損傷腎氣，腎水不足所致。日久不孕，肝氣郁結(jié)，則急躁易怒；脾陽不振，則舌苔膩脈滑。AMH降低，F(xiàn)SH/LH升高，提示卵巢儲(chǔ)備功能下降，當(dāng)治以滋腎填精。初診方除予補(bǔ)腎之品外，加葛根、黃精養(yǎng)陰生津，路路通、荊芥疏理陽氣以促進(jìn)陰陽轉(zhuǎn)化，丹參、大腹皮活血利水，為下一周期轉(zhuǎn)經(jīng)做準(zhǔn)備。患者月經(jīng)量少考慮與內(nèi)膜息肉摘除術(shù)后粘連相關(guān)，故經(jīng)期不宜補(bǔ)腎而應(yīng)純用活血之品，取瘀血不去則新血不生之意。二診時(shí)，患者月經(jīng)淋漓8 d，故去淮牛膝、路路通、大腹皮，改用皂角刺減活血之力，并予鹿角霜溫腎陽。三診與五診時(shí)恰逢黃體期，去動(dòng)血之品，予黃芪益氣健脾、枸杞子鼓舞腎陽，續(xù)斷、桑寄生補(bǔ)腎安沖，以待受精卵著床。四診時(shí)，患者經(jīng)量較前增加，故卵泡期去活血之品，取川芎辛散之性，使卵泡順勢而發(fā)，加桑椹、山萸肉、生地黃等滋補(bǔ)腎陰，為卵泡發(fā)育提供物質(zhì)基礎(chǔ)。

卵巢儲(chǔ)備功能下降伴潮熱盜汗、心煩不寧等類圍絕經(jīng)期綜合征表現(xiàn)者，可在加減毓麟湯基礎(chǔ)上配伍淮小麥、綠梅花、炙甘草等斂汗除煩。若有頭暈耳鳴、情急易怒等肝陽上亢之征，宜配伍鉤藤、天麻、梔子等平肝清熱。FSH水平較高且有生育需求者，切不可盲目促排，以免加重病情。本案患者因情志不舒，氣機(jī)郁滯，偶發(fā)卵泡未破裂黃素化，因未見連續(xù)發(fā)生，故不處理。如連續(xù)3個(gè)月出現(xiàn)黃素化，宜在補(bǔ)腎基礎(chǔ)上理氣活血，以利排卵。

4 結(jié)語

月經(jīng)周期的四個(gè)階段各有其生理特點(diǎn)，章師以“陰陽同補(bǔ)，養(yǎng)陽在滋陰之上”[4]為基本大法治療各種婦科疾病。卵泡期養(yǎng)陽滋長，以“七分陰，三分陽”為用，起少火生氣之意，以啟動(dòng)卵泡與內(nèi)膜的發(fā)育；排卵期養(yǎng)陽疏理，陽氣得疏而動(dòng)，促卵泡順利排出；黃體期養(yǎng)陽助孕，溫煦胞宮；經(jīng)行期養(yǎng)陽通經(jīng)，以促重陽轉(zhuǎn)陰，為下一月經(jīng)周期正常到來奠定基礎(chǔ)。章師根據(jù)多年臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)創(chuàng)制的加減毓麟湯，以滋腎養(yǎng)血固本為主，并循月經(jīng)周期陰陽消長四期隨證化裁，使經(jīng)調(diào)而孕至，值得臨床推廣應(yīng)用。