曹茜菀

（南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇南京 210029）

指導(dǎo)：魏躍鋼

六味地黃丸出自《小兒藥證直訣》，由熟地黃、山萸肉、山藥、牡丹皮、茯苓、澤瀉組成，是滋補(bǔ)腎陰的名方，原方用于小兒發(fā)育五遲（發(fā)遲、立遲、語遲、行遲與齒遲）的治療，后世將其適用范圍不斷擴(kuò)大至內(nèi)、外、婦科。皮膚病雖發(fā)于外，但其病因可歸于體內(nèi)氣血陰陽的偏盛偏衰及臟腑功能失調(diào)[1]。魏躍鋼教授認(rèn)為皮膚病多為慢性頑固性疾病，雖病因不盡相同，或脾失健運(yùn)，或濕熱浸淫，或肝腎虧虛，但諸證演變，終易耗傷腎陰，故常選用六味地黃丸加減治療腎陰虧虛為主的皮膚疾患，效果顯著，現(xiàn)擇驗(yàn)案4則介紹如下。

1 斑禿

孫某某，男，30歲。2021年3月23日初診。

主訴：頭部出現(xiàn)脫發(fā)斑4月余?；颊?個(gè)月前發(fā)現(xiàn)頭部脫發(fā)斑，無自覺癥狀，平素工作壓力大，經(jīng)常熬夜，精神緊張，睡眠欠佳?？淘\：頭部見一處銀元大小脫發(fā)斑，邊界清，拔毛試驗(yàn)陽性，局部有細(xì)小毳毛生長，視物干澀，腰部酸痛，夜寐欠安，二便調(diào)，舌紅、苔少，脈數(shù)。西醫(yī)診斷：斑禿；中醫(yī)診斷：油風(fēng)（肝腎陰虛證）。治以補(bǔ)益肝腎，養(yǎng)血生發(fā)。方選六味地黃丸合二至丸加味。處方：

生地黃15 g，熟地黃15 g，淮山藥15 g，山萸肉10 g，澤蘭10 g，澤瀉10 g，牡丹皮10 g，茯苓10 g，木瓜10 g，丹參15 g，首烏藤15 g，女貞子10 g，墨旱蓮15 g，川芎10 g，生甘草5 g。21劑。水煎，每日1劑，早晚分服。服藥后取1 mL生發(fā)町（江蘇省中醫(yī)院制劑室制備，蘇藥制字：Z04000527）涂抹于斑禿處。

2021年4月13日二診：患者頭暈時(shí)作，睡眠較前好轉(zhuǎn)，毛發(fā)生長較緩慢。予初診方加鉤藤10 g（后下），21劑。

2021年5月19日三診：患者斑禿處見明顯毛發(fā)，睡眠已改善。予二診方加菟絲子10 g，21劑。

2021年7月23日四診：患者斑禿不顯，毛發(fā)較前明顯增多，諸癥皆改善。予三診方去菟絲子，加淫羊藿10 g，21劑。

按：本案患者因長期精神緊張、壓力過大、睡眠不規(guī)律，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，耗傷氣陰，陰血不足，腠理失于濡養(yǎng)，風(fēng)邪乘虛而入，風(fēng)動(dòng)則發(fā)落成片。肝腎同源，若精血互化失常，毛發(fā)失去滋養(yǎng)，發(fā)根空虛，以致枯萎。頭為諸陽之會(huì)，發(fā)為血之余、腎之候，陽氣上達(dá)，陰血上奉，陰陽調(diào)和，則發(fā)榮色潤，反之則失養(yǎng)而脫?；颊哐克嵬础⒁曃锔蓾⑸嗉t苔少，均為肝腎陰虛之象，治當(dāng)補(bǔ)益肝腎、養(yǎng)血生發(fā)，方選六味地黃丸合二至丸加味。方中熟地黃與生地黃同用，共奏滋陰補(bǔ)腎之效，并佐以澤瀉宣泄腎濁，使滋而不膩；山萸肉味酸入肝，補(bǔ)罷極之本，溫澀肝腎，又恐其溫澀之性，合牡丹皮行血柔肝、清熱涼血；山藥補(bǔ)脾腎澀精，配以茯苓助其健運(yùn)；魏教授在方中加入二至丸，女貞子為臨床滋補(bǔ)肝腎養(yǎng)陰之要藥，墨旱蓮補(bǔ)肝腎、治須發(fā)早白，兩者同用，起補(bǔ)益肝腎，養(yǎng)發(fā)生發(fā)之功；木瓜和胃，使得補(bǔ)而不滯；針對夜寐欠佳，予首烏藤養(yǎng)心安神；患者易情緒緊張、壓力較大，考慮為肝氣不疏、木失調(diào)達(dá)，氣為血之帥，遂血行不暢，予川芎、丹參、澤蘭養(yǎng)血活血；生甘草調(diào)和諸藥。二診時(shí)，患者頭暈時(shí)作，慮風(fēng)邪留戀，加鉤藤息風(fēng)。三診時(shí)，患者脫發(fā)改善，加菟絲子滋補(bǔ)肝腎以鞏固。四診時(shí)，患者脫發(fā)已明顯好轉(zhuǎn)，可見藥已中的，繼服前方鞏固療效，慮久服菟絲子療效減弱，故易為祛風(fēng)補(bǔ)腎之淫羊藿。

除服用湯藥內(nèi)治，可配合藥物涂擦斑禿表面以改善毛囊血液循環(huán)，刺激靜止期毛囊，以加快毛發(fā)生長。生發(fā)酊為江蘇省中醫(yī)院院內(nèi)制劑，其主要成分何首烏可補(bǔ)肝腎、烏須發(fā)，丹參活血通絡(luò)及補(bǔ)骨脂等補(bǔ)腎溫陽。

2 濕疹

丁某某，男，76歲。2021年3月11日初診。

主訴：雙下肢反復(fù)起疹3年余?；颊?年前因食用海鮮后雙下肢出現(xiàn)紅斑、丘疹，瘙癢劇烈，夜間尤甚，難以入眠，平素皮膚干燥，冬季加重。刻診：腘窩上方及小腿內(nèi)側(cè)散在紅斑、丘疹、脫屑、抓痕、血痂，納可，夜寐欠安，小便黃，大便偏稀，舌質(zhì)紅、苔少，脈沉。西醫(yī)診斷：濕疹；中醫(yī)診斷：濕瘡（肝腎陰虛證）。治以養(yǎng)血潤燥，補(bǔ)益肝腎。方選六味地黃丸加減。處方：

生地黃15 g，牡丹皮10 g，茯苓10 g，澤瀉10 g，苦參10 g，白鮮皮10 g，生薏苡仁15 g，白花蛇舌草15 g，丹參15 g，炒蒼術(shù)10 g，烏梢蛇10 g，雞血藤15 g，生甘草5 g。14劑。水煎，每日1劑，早晚分服。服藥后取1 g黃芩油膏（江蘇省中醫(yī)院制劑室制備，蘇藥制字：Z04000518）薄涂于皮損處。

2021年4月18日二診：患者瘙癢明顯減輕，下肢紅斑、脫屑較前好轉(zhuǎn)，余癥同前。予初診方加牛膝10 g，28劑。

2021年6月30日三診：患者皮疹減輕，瘙癢不顯，紅斑皮疹基本消退，小腿遺留色素沉著，睡眠改善，二便調(diào)。近日上腹部出現(xiàn)脹滿，納呆。予二診方加廣藿香10 g，28劑。

1個(gè)月后隨訪，患者諸癥悉平，皮疹消退。

按：本案患者因3年前食用海鮮發(fā)物傷及脾胃，脾失健運(yùn)，濕邪內(nèi)生，加之外感風(fēng)濕熱邪，內(nèi)、外濕邪相搏，充于腠理，浸淫肌膚，引發(fā)濕疹。疾病遷延日久，風(fēng)邪易化燥傷陰，致陰血不足，血不濡膚?；颊吣赀^七旬，肝腎氣衰、精少，又病程較長，耗傷腎陰致腎虧，腎虧則精血無源以生，皮毛失于濡養(yǎng)，故可見皮膚干燥、瘙癢劇烈。結(jié)合舌紅苔少、小便黃、大便干等熱象，可辨為肝腎陰虛證，方選六味地黃丸合滋陰除濕湯加減。患者雖表現(xiàn)為肝腎虧虛、血虛風(fēng)燥證候，但慮“濕”為濕疹發(fā)生發(fā)展的重要因素，用藥時(shí)需防濕邪留戀，故去六味地黃丸原方中滋膩之熟地黃、酸溫之山萸肉、寒涼之山藥，留六味地黃丸中“三瀉”之品以利水除濕；加生地黃涼血活血，寓養(yǎng)陰生津之意，補(bǔ)陰血之不足，防滲利之品傷陰；脾健則濕自除，予炒蒼術(shù)、生薏苡仁補(bǔ)脾健脾；濕疹易反復(fù)發(fā)作，耗傷陰血，佐以養(yǎng)血潤膚、祛風(fēng)止癢、活血之丹參、雞血藤；烏梢蛇、白鮮皮散肌表之風(fēng)，合白花蛇舌草除濕止癢；苦參為治療皮膚病之要藥，尤善治療濕疹，起清熱燥濕之效；生甘草起調(diào)和之用。二診時(shí)，因患者皮疹仍多在下肢，故加牛膝取其性善下行，增補(bǔ)益肝腎之功。三診時(shí)，患者皮疹病情平穩(wěn)，時(shí)有脘痞脹滿，正值夏至，故加廣藿香芳香化濁。

自古“良醫(yī)不廢外治”，針對皮膚干燥，在臨床治療時(shí)可配合使用黃芩油膏，其由黃芩提取物及凡士林混合而成。黃芩味苦性寒，有清熱解毒之功，其成分黃芩苷與黃芩素能抑制過敏性炎癥，適用于各種皮炎、干性濕疹等皮膚病[2]，薄涂于濕疹肥厚、脫屑處，療效顯著。

3 黃褐斑

吳某某，女，43歲。2021年4月19日初診。

主訴：面部淡褐色斑6年余。患者6年前顏面部出現(xiàn)淡褐色斑，平素性情急躁，睡眠及情緒不佳時(shí)加重，易疲勞乏力、頭暈?zāi)垦！？淘\：顴骨部見淡褐色斑，邊緣清楚，局部無瘙癢疼痛、無鱗屑，腰膝酸痛，烘熱汗出，月經(jīng)量少、色淡，夜間易醒多夢，納差，二便調(diào)，舌質(zhì)偏紅、苔少，脈細(xì)數(shù)。西醫(yī)診斷：黃褐斑；中醫(yī)診斷：黧黑斑（肝腎陰虛證）。治以養(yǎng)血化瘀，滋補(bǔ)肝腎。方選六味地黃丸加減。處方：

熟地黃15 g，生地黃15 g，淮山藥15 g，山萸肉10 g，澤蘭10 g，澤瀉10 g，茯苓10 g，首烏藤15 g，白薇10 g，當(dāng)歸15 g，白芍10 g，丹參15 g，菟絲子10 g，炙甘草5 g。14劑。水煎，每日1劑，早晚分服。囑患者外出時(shí)涂抹防曬霜。

2021年5月4日二診：患者顴骨部褐斑稍淡，情緒較前好轉(zhuǎn)，余癥同前。予初診方加墨旱蓮15 g、女貞子15 g，14劑。

2021年5月17日三診：患者顴骨部褐斑較前好轉(zhuǎn)，近日壓力較大，夜間易醒。予二診方去茯苓，加茯神10 g、淫羊藿10 g，14劑。

2021年6月1日四診：患者面部褐斑明顯轉(zhuǎn)淡，睡眠好轉(zhuǎn)。守三診方續(xù)服30劑。

2021年7月11日復(fù)診，患者面部褐斑幾乎消失。

按：本案患者腰膝酸痛、月經(jīng)量少反映腎精不足，腎為一身陰陽之根本，主藏精、主色黑，腎陰不足，陰氣彌散，腎之本色上泛顏面則生黧黑；性情急躁、情緒不暢，易致肝氣郁結(jié)，肝失條達(dá)，疏瀉失司，血行不暢，運(yùn)行澀滯，上結(jié)于面而生斑；肝郁乘脾，故出現(xiàn)疲勞乏力、納谷不香，此乃脾失健運(yùn)，氣血虧虛，生化無源，不能上榮于面。舌質(zhì)偏紅苔少、脈細(xì)數(shù)均為肝腎虧虛之征，腎虛則肝弱血虧，津虧液少則血液不暢而成瘀。黃褐斑雖可與五臟相關(guān)，但以腎虛為根本病機(jī)，腎虛可致五臟功能失調(diào)、氣滯血瘀，則生黧黑斑，以補(bǔ)腎益精為治療原則，方選六味地黃丸加減。方中去專清少陰之火之牡丹皮，加涼頭面之火的生地黃，配伍熟地黃，與山萸肉共用滋補(bǔ)肝腎；淮山藥補(bǔ)脾固腎，澤蘭、澤瀉、茯苓健脾滲濕，以治疲勞乏力、納差之癥；白芍滋陰補(bǔ)血，養(yǎng)肝柔肝；患者時(shí)有烘熱汗出，為陰虛內(nèi)熱，故用白薇清熱涼血；夜寐欠安，多夢易醒，予首烏藤養(yǎng)血安神；又因腎為水火之宅，腎之陰陽互根互用，故在臨床上常用菟絲子等溫補(bǔ)腎陽，以陰中求陽；“有斑必有瘀”“治斑不離血”，加丹參活血化瘀，當(dāng)歸行氣活血、化瘀消斑，使瘀血去新血得生；炙甘草補(bǔ)脾和胃。二診時(shí)，患者癥狀改善不顯，加二至丸增滋陰養(yǎng)血、補(bǔ)腎護(hù)陰之功。三診時(shí)，患者面部褐斑漸淡，睡眠易醒，易茯苓為茯神以寧心安神，加淫羊藿溫補(bǔ)腎陽。四診時(shí)，患者黧黑斑明顯淡化，仍宗前義。藥證合拍，諸癥漸愈。

4 雄激素源性脫發(fā)

駱某某，女，44歲。2021年3月23日初診。

主訴：頭部脫發(fā)3年?；颊?年前自覺頭發(fā)脫落，熬夜后尤甚，平素喜食辛辣炙煿之品，情緒緊張，壓力較大?？淘\：頭頂部毛發(fā)稀疏，細(xì)而易折，干燥無澤，散在白發(fā)，無頭屑，油脂分泌多，頭皮時(shí)有疼痛，納可，夜寐尚安，小便黃，大便秘結(jié)，2～3日一行，舌質(zhì)偏紅、苔少，脈細(xì)數(shù)。西醫(yī)診斷：雄激素源性脫發(fā)；中醫(yī)診斷：發(fā)蛀脫發(fā)（肝腎陰虛證）。治以滋補(bǔ)肝腎，生發(fā)烏發(fā)。方選六味地黃丸加味。處方：

熟地黃15 g，生地黃15 g，淮山藥15 g，山萸肉10 g，澤蘭10 g，牡丹皮10 g，澤瀉10 g，茯苓10 g，側(cè)柏葉15 g，首烏藤15 g，墨旱蓮15 g，丹參10 g，生甘草5 g。14劑。水煎，每日1劑，早晚分服。

2021年4月5日二診：患者脫發(fā)較前好轉(zhuǎn)，余癥同前。予初診方加天花粉10 g，14劑。

2021年4月20日三診：患者脫發(fā)、便秘好轉(zhuǎn)，頭頂部仍稀疏，少量毳毛生長。予二診方加菟絲子10 g，14劑。

2021年5月7日四診：患者脫發(fā)明顯好轉(zhuǎn)，發(fā)縫較前變窄，心情尚可。予三診方去菟絲子，加淫羊藿10 g，28劑。

2021年6月11日五診：患者脫發(fā)已止，頭頂部毛發(fā)尚可，發(fā)縫明顯變窄。予四診方去淫羊藿，加續(xù)斷10 g，28劑。

按：本案患者長期熬夜、壓力較大，久之耗傷腎陰，以致陰陽失衡，陰血不足則發(fā)失濡養(yǎng)，發(fā)根空虛而落；且患者毛發(fā)干燥無澤，可知精血虧虛，腎藏精，精化血，腎虛則精血化生無源，毛發(fā)失于涵養(yǎng)而枯槁。結(jié)合舌紅苔少、小便黃、大便秘結(jié)等癥，可辨為肝腎陰虛證，方選六味地黃丸加味。原方中熟地黃、山萸肉、山藥起滋補(bǔ)腎陰之效，牡丹皮、澤瀉、茯苓寓瀉于補(bǔ)；加以生地黃涼血滋陰，防熟地黃滋膩過甚；側(cè)柏葉涼血化痰、生發(fā)烏發(fā)，為治療脫發(fā)之要藥；患者毛發(fā)細(xì)而易折，予墨旱蓮滋補(bǔ)肝腎；患者平日情緒緊張，輔以首烏藤養(yǎng)心安神；時(shí)有頭皮疼痛，即血絡(luò)不通，予丹參、澤蘭活血養(yǎng)血；生甘草調(diào)和諸藥。二診時(shí)，患者余癥同前，仍有大便秘結(jié)，表明體內(nèi)濕熱，予天花粉清熱瀉火。三診時(shí)便秘好轉(zhuǎn)，少量毛發(fā)生長，予菟絲子平補(bǔ)肝腎。四診時(shí)，患者脫發(fā)癥狀明顯好轉(zhuǎn)，恐菟絲子藥效減低，易為淫羊藿增補(bǔ)腎之功。五診時(shí)，患者脫發(fā)已止，知邪去正安，欲鞏固療效，改淫羊藿為續(xù)斷補(bǔ)肝益腎。

雄激素源性脫發(fā)多以肝腎虧虛為本，脾胃濕熱為標(biāo)。魏教授將雄激素源性脫發(fā)分成肝腎虧損證、血虛風(fēng)燥證與濕熱蘊(yùn)結(jié)證[3]，治療時(shí)主張先祛脂、后生發(fā)，局部癥狀與整體癥狀相結(jié)合，倡導(dǎo)審證求因，如：頭皮油膩知濕濁，頭屑多少知潤燥，瘙癢與否知風(fēng)邪之有無，發(fā)粗細(xì)知血之盈虧，發(fā)色夭澤知?dú)庵?，發(fā)根松緊知精之盈虧[4]。

5 結(jié)語

上述4則驗(yàn)案雖為不同疾病，但其病機(jī)均以腎陰虛為本，以氣滯血瘀，或痰瘀互結(jié)，或脾胃濕熱為標(biāo)。治療當(dāng)以補(bǔ)腎滋陰為主要治法，輔以生地黃、黃芩清熱，丹參、當(dāng)歸活血化瘀，白花蛇舌草、苦參燥濕止癢，首烏藤、合歡皮養(yǎng)心安神，墨旱蓮、側(cè)柏葉養(yǎng)發(fā)生發(fā)，可獲良效。對于中老年人及相火偏旺的青年，凡出現(xiàn)以下脈證之二三，如腰膝酸痛、視物干澀者，病程較長、易反復(fù)發(fā)作者，情緒緊張、夜寐欠安者，舌紅苔少或薄黃者，脈細(xì)數(shù)或沉弦者，即可予六味地黃丸化裁治之，這也體現(xiàn)了中醫(yī)“異病同治”之思想。