Narcotrend麻醉深度監(jiān)測儀的臨床應(yīng)用進展

夏靈軼，張 倩，卓 明，鐘茂林

（1.贛南醫(yī)學(xué)院2019級碩士研究生；2.贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院麻醉科，江西 贛州 341000）

自1818年發(fā)現(xiàn)乙醚可以使患者疼痛感“減輕”，這為外科手術(shù)的實施提供了可能。然而，當(dāng)時沒有如今蓬勃發(fā)展的麻醉監(jiān)測設(shè)備，人們對乙醚的麻醉過程了解甚少。直到1937 年提出乙醚麻醉的不同階段，人們對麻醉深度才有了更深層次的認(rèn)知。乙醚麻醉分期客觀地反映了中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制過程，從皮層抑制（意識消失），經(jīng)歷興奮躁動（皮層下釋放），到進入穩(wěn)定狀態(tài)（外科手術(shù)期）直至延髓抑制［1］。隨著麻醉的加深，機體對傷害性刺激反應(yīng)也在逐漸下降。人們通過觀察臨床生命體征如血壓、心率、腺體分泌、瞳孔反射等判斷患者所處的麻醉深度，調(diào)整麻醉用藥。然而，這些體征的判斷往往缺乏特異性和準(zhǔn)確性。隨著現(xiàn)代科技的進步，各種新穎的麻醉深度監(jiān)測設(shè)備廣泛使用于臨床，為麻醉安全提供了穩(wěn)定的保障。本文就Narcotrend（NT）麻醉深度監(jiān)測儀的監(jiān)測原理及臨床應(yīng)用進行綜述。

1 NT監(jiān)測原理

Narcotrend（NT）麻醉深度監(jiān)測儀由德國Hannover大學(xué)醫(yī)學(xué)院研制，其設(shè)計靈感來源于人類睡眠期間腦電波變化，經(jīng)過不斷發(fā)展和完善，最終形成了Narcotrend 腦電自動分級系統(tǒng)。應(yīng)用Kugler 多參數(shù)統(tǒng)計分析方法，將腦電信號處理后轉(zhuǎn)化為類似于腦電雙頻指數(shù)（Bispectral index，BIS）的無量綱指數(shù)，稱作Narcotrend 指數(shù)（NI），范圍是0～100（表1），使臨床使用更加方便。

2 NT的應(yīng)用前景

NT 可以精準(zhǔn)反映手術(shù)過程中麻醉深度變化［2-3］，是目前對腦電圖描述最準(zhǔn)確的監(jiān)測系統(tǒng)之一［4］。預(yù)測概率（Pk）由SMITH W D 首次提出，并用作評價麻醉深度監(jiān)測指標(biāo)的預(yù)測性能［5］，Pk 取值為0～1，隨著Pk值的增加，其預(yù)測的正確率也在提高。當(dāng)Pk=1 時，說明監(jiān)測指標(biāo)可以100%預(yù)測到術(shù)中麻醉深度的改變，如果Pk=0.5，那么預(yù)測的準(zhǔn)確率只有50%，說明這項監(jiān)測指標(biāo)對麻醉深度基本沒有預(yù)測作用，因為這個事件發(fā)生和不發(fā)生的概率是相等的。研究發(fā)現(xiàn)，NI 能預(yù)測丙泊酚鎮(zhèn)靜的不同水平，并且Pk 值接近1，說明NI能較為準(zhǔn)確地反映術(shù)中患者麻醉深度改變，這在目前的一些研究結(jié)論中得到了證實［6-7］。

DE HEER I J 等［8］進行了NT 監(jiān)測儀在異丙酚鎮(zhèn)靜麻醉的適用性研究，并對未加工的腦電圖進一步分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)隨著丙泊酚濃度的增加導(dǎo)致額葉δ波增加和β 波減小。相關(guān)分析證明，丙泊酚濃度與腦電波的幅度存在顯著相關(guān)性，這為麻醉醫(yī)師提供了非常大的參考價值。PUCHNER W F 等［9］比較了使用NT 監(jiān)測和根據(jù)麻醉醫(yī)師的臨床經(jīng)驗來判斷麻醉深度，結(jié)果在58%的病例中，麻醉醫(yī)師的臨床判斷與NT 的評估不一致，這更體現(xiàn)了麻醉深度監(jiān)測的必要性。

3 NT的臨床應(yīng)用

3.1 靜脈麻醉異丙酚是目前臨床上使用最為廣泛的靜脈麻醉藥物，使用異丙酚麻醉時，麻醉深度的判斷往往以臨床體征為主，缺乏準(zhǔn)確性，而NT 則可以精準(zhǔn)判斷麻醉深度及其變化。KREUER S 等［10］研究也表明，丙泊酚血藥濃度與NI呈負(fù)相關(guān)。賴仁純等［11］在肝癌微波消融術(shù)中使用NT 監(jiān)測異丙酚復(fù)合芬太尼全憑靜脈麻醉的麻醉深度發(fā)現(xiàn)，與臨床組相比，NT組的異丙酚用量顯著減少，且NT組患者蘇醒時間和定向力恢復(fù)時間小于臨床組。在臨床中，異丙酚常使用靶控輸注，以維持患者術(shù)中血流動力學(xué)平穩(wěn)。郭靜等［12］使用以NT 為反饋指標(biāo)的異丙酚閉環(huán)靶控輸注系統(tǒng)（Closed-loop target control infusion，C-LTCI）為患者實施麻醉，與開環(huán)靶控輸注（Open-loop target control infusion，O-LTCI）組相比，C-LTCI 組異丙酚需要調(diào)節(jié)的次數(shù)明顯高于O-LTCI組；C-LTCI 組蘇醒時間、拔管時間均短于O-LTCI組，說明以NT 為反饋指標(biāo)的異丙酚閉環(huán)靶控輸注系統(tǒng)可使全身麻醉誘導(dǎo)期和維持期處于一個相對合適的麻醉深度，NI波動幅度小，循環(huán)更穩(wěn)定。

NI 可以快速、有效地反映麻醉各階段異丙酚的效應(yīng)室濃度變化［13］，但是當(dāng)聯(lián)合使用舒芬太尼、瑞芬太尼類的阿片類鎮(zhèn)痛藥時，異丙酚的用量將減少。同時，由于鎮(zhèn)痛藥物會影響腦電信號監(jiān)測，手術(shù)過程中，鎮(zhèn)痛不足可能會增加腦電活動導(dǎo)致NI值增加，使得麻醉醫(yī)師認(rèn)為術(shù)中鎮(zhèn)靜程度不足，加用過量的異丙酚?？傊?，NT可以良好地反映術(shù)中異丙酚的麻醉狀態(tài)，但臨床工作中麻醉醫(yī)師還需綜合各方面因素考慮，維持患者在合適的麻醉深度［9］。

3.2 吸入麻醉KREUER S 等［14］發(fā)現(xiàn)NI 可以反映手術(shù)過程中七氟烷呼氣末濃度的變化情況，且負(fù)相關(guān)性明顯。李熹等［15］研究了手術(shù)過程中七氟烷與NI的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，誘導(dǎo)時，NI隨著七氟烷吸入時間的增加逐漸下降；進行插管等刺激時，NI 又明顯上升。表明NI 可以有效反映插管等傷害性刺激導(dǎo)致的麻醉深度變化，使得麻醉醫(yī)師可通過觀察NI的改變來追加或減少藥物，盡量保持患者的生命體征在正常范圍內(nèi)波動。劉妙雯等［16］研究發(fā)現(xiàn)，在不同的七氟烷吸入濃度下，小兒的左心功能也受到不同程度的影響，1.72%的七氟烷吸入濃度較適用于行腹腔鏡手術(shù)的小兒患者，且影響最小。紀(jì)浩聰?shù)龋?7］比較了NT 與腦電雙頻指數(shù)在小兒七氟醚麻醉的監(jiān)測效果，發(fā)現(xiàn)當(dāng)呼氣末七氟烷濃度為3.0%～4.5%時，NI較BIS更為準(zhǔn)確。

3.3 特殊人群中的應(yīng)用

3.3.1 小兒麻醉目前小兒麻醉大部分采用多種藥物復(fù)合麻醉，給判斷麻醉深度帶來一定的困難。有研究表明，小兒術(shù)中知曉率為成人的4～8 倍［18］。在生長發(fā)育過程中，小兒的腦電信號無明顯規(guī)律，因此用腦電雙頻指數(shù)、聽覺誘發(fā)電位等腦電參數(shù)監(jiān)測小兒麻醉的效果并不理想。

呼氣末異丙酚（Exhaled propofol，EXP）可以用于估算實時異丙酚的血漿濃度，并可用于臨床設(shè)置。已有研究表明，成人的麻醉深度與EXP 濃度之間有很好的相關(guān)性［19］。然而，文獻(xiàn)中的所有實驗都是在成年患者身上進行的。HEIDERICH S 等［20］研究了小兒全靜脈麻醉下呼氣末異丙酚濃度與NI 值及藥代動力學(xué)模型預(yù)測的異丙酚濃度的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)在麻醉誘導(dǎo)和維持期間，EXP 濃度與NI 值、藥代動力學(xué)模型預(yù)測異丙酚濃度顯著相關(guān)。在蘇醒期間，EXP 濃度與預(yù)測的異丙酚濃度顯著相關(guān)，但與NI 無關(guān)，表明在麻醉誘導(dǎo)和維持期間，NI 值可有效反映兒童呼氣末異丙酚的濃度。DAVIDSON A J等［21］研究同樣證明了NI 在兒童鎮(zhèn)靜深度方面是高度可靠的。

對于年齡較大的孩子，NI 也有較好的適用性。WEBER F 等［22］將40例12～17歲丙泊酚程序鎮(zhèn)靜下接受胃腸內(nèi)窺鏡檢查的兒童隨機分為兩組［丙泊酚靶控輸注組（NI 組）和標(biāo)準(zhǔn)臨床參數(shù)組（C 組）］。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，NI 組出院時間比C 組短，兩組恢復(fù)室出室時間相同，C 組異丙酚用量高于NI組。表明NI指導(dǎo)異丙酚用于12～17歲兒童的深度鎮(zhèn)靜，患兒恢復(fù)更快，用藥量更少，過度鎮(zhèn)靜次數(shù)更少。

3.3.2 老年患者麻醉老年患者身體各個器官功能儲備進行性下降，在手術(shù)或疾病中，這種功能儲備不足將表現(xiàn)出來。老年患者手術(shù)麻醉需要考慮到各個方面，尤其是要控制合適的麻醉深度。唐東彪等［23］探討了NT 監(jiān)測下不同麻醉深度與老年患者發(fā)生術(shù)后認(rèn)知功能障礙（Post-operative cognitive dysfunction，POCD）的關(guān)系，結(jié)果顯示，約21%的患者術(shù)后發(fā)生了POCD，且發(fā)生了POCD的患者術(shù)中處于NI＜35的時間較長，這可能是過深的麻醉減少了老年患者的腦血流量和腦代謝率，從而誘發(fā)中樞系統(tǒng)炎癥，造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷。SCHULTZ A 等［24］研究發(fā)現(xiàn)，在使用丙泊酚進行誘導(dǎo)時，70 歲以上的老年患者NI 明顯比70 歲以下的老年患者更低，而在麻醉復(fù)蘇時，年齡越高的患者則需要更長的時間。范梅笑等［25］研究證實，NT 與BIS 監(jiān)測在高齡患者腹腔鏡胃腸道手術(shù)中可有效減少麻醉藥物的使用量，有助于減少術(shù)后認(rèn)知障礙的發(fā)生，維持患者術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定，提高患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量。以上研究均表明，在NT 監(jiān)測下，麻醉醫(yī)師對于麻醉藥物的使用有了合理的參考，避免老年患者長時間處于過深的麻醉，對預(yù)防POCD的發(fā)生有積極的意義。

3.4 特殊手術(shù)中的應(yīng)用功能區(qū)神經(jīng)外科手術(shù)中，準(zhǔn)確地切除病灶而又不損傷患者的神經(jīng)功能是非常重要的一步，NT指導(dǎo)下術(shù)中喚醒麻醉技術(shù)可以很好地解決這個難題。鐘寶琳等［26］將40 例需術(shù)中喚醒的神經(jīng)外科手術(shù)患者分為兩組，常規(guī)麻醉后，實驗組根據(jù)NI值調(diào)整丙泊酚及瑞芬太尼濃度，對照組則根據(jù)血壓、心率調(diào)整。發(fā)現(xiàn)實驗組術(shù)中喚醒持續(xù)時間較對照組更長，平均每分鐘嗆咳次數(shù)、體動次數(shù)更少，且實驗組患者配合程度也更為理想。說明NT 監(jiān)測對于神經(jīng)外科患者術(shù)后快速蘇醒、避免嗆咳等非常有利，有助于維持顱內(nèi)壓穩(wěn)定，抑制應(yīng)激反應(yīng)，減少腦缺血，保持血流動力學(xué)穩(wěn)定。

BAUERLE K 等［6］研究發(fā)現(xiàn)，NT 不僅能夠很好預(yù)測異丙酚的鎮(zhèn)靜深度，還可以用來預(yù)測其他鎮(zhèn)靜類藥物的鎮(zhèn)靜深度。BERGER-ESTILITA J 等［27］對1例30 歲男性患者進行NT 監(jiān)測時，術(shù)中的腦電圖以特定模式捕捉到了該患者癲癇發(fā)作，但該患者在術(shù)前及術(shù)后均無癲癇發(fā)作的記錄。麻醉深度監(jiān)測儀在癲癇發(fā)作前記錄到β 波呈明顯的“三角形”擴大，腦電圖β 波的增多反映了進行性的大腦過度喚醒。BERGER-ESTILITA J 等［27］的發(fā)現(xiàn)啟示我們可以用這種簡單、便攜的基于腦電圖的監(jiān)測設(shè)備來輔助癲癇檢測和治療。

3.5 非全身麻醉手術(shù)的輔助性鎮(zhèn)靜治療NT不僅限于全身麻醉的患者，同樣適用于非全身麻醉手術(shù)如腰硬聯(lián)合、神經(jīng)阻滯以及重癥監(jiān)護室、無痛診療間等需要輔助性鎮(zhèn)靜治療的患者。NT 與警覺/鎮(zhèn)靜（Observer's assessment of alertness/sedation，OAA/S）評分存在良好的相關(guān)性［6］。陳碧云等［28］發(fā)現(xiàn)，患者使用右美托咪定后緩慢進入鎮(zhèn)靜狀態(tài)，隨著OAA/S評分的下降，NI 也隨之降低，兩者具有很好的相關(guān)性。當(dāng)使用右美托咪定鎮(zhèn)靜維持NI 為45.50～86.50時，OAA/S 評分約為3～4分，此時亦為患者適宜的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，患者發(fā)生心動過緩等不良反應(yīng)也更低。

張美君等［29］在一項前瞻性隨機對照試驗中比較了NI 和Richmond 躁動-鎮(zhèn)靜評分（Richmond agitation and sedation scale，RASS）對十二指腸切除術(shù)后患者輕度鎮(zhèn)靜治療效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，RASS 組輕度鎮(zhèn)靜依從率明顯低于NI 組，RASS 組低血壓發(fā)生率高于NI 組，且與RASS 組相比，NI 組在輕度鎮(zhèn)靜6 h和氣管導(dǎo)管拔除2 h 后的腎上腺素、去甲腎上腺素和CRP 水平均降低。由此可見，在術(shù)后重癥監(jiān)護室的監(jiān)護及鎮(zhèn)靜治療中，NI同樣具有獨特的優(yōu)勢。

分娩是一種生理現(xiàn)象，隨著鎮(zhèn)痛分娩的普及，產(chǎn)婦所感受到的疼痛大幅降低，且患者處于清醒狀態(tài)，在分娩過程中稍有不適仍可提出改變分娩方式。朱亮先等［30］在使用NT 指導(dǎo)下為實施鎮(zhèn)痛分娩的產(chǎn)婦實施鎮(zhèn)靜治療，發(fā)現(xiàn)異丙酚靶控輸注維持NI在75～85的淺鎮(zhèn)靜狀態(tài)安全有效，可以減少產(chǎn)婦的非自然分娩率。劉涌等［31］發(fā)現(xiàn)在做無痛人工流產(chǎn)時維持麻醉深度為D2水平，可有效降低應(yīng)激反應(yīng)，且頭痛、嗜睡等不良反應(yīng)少，麻醉效果更好。非全身麻醉手術(shù)患者所承受的心理壓力往往不比全身麻醉手術(shù)患者小，陌生的環(huán)境及聲音（如骨科手術(shù)）會增加患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，造成一定心理負(fù)擔(dān)［32］。因此，在NT 的指導(dǎo)下為患者適當(dāng)輔助鎮(zhèn)靜治療非常有必要，可提升患者的就醫(yī)體驗，提高患者滿意度。

4 NI的可能影響因素

NI 值是根據(jù)患者的腦電波計算出來的，意識消失時，不同年齡患者的NI 值不同［33］。有研究發(fā)現(xiàn)［34］，小兒的NI值及BIS值較高，這或許與不同年齡患者腦電活動程度不同有關(guān)。據(jù)報道，在年齡調(diào)整的最低肺泡有效濃度下，患者實際的BIS 值較高［35-36］，這意味著，如果麻醉醫(yī)師按這個指數(shù)指導(dǎo)用藥，那么老年患者很有可能被給予過量的麻醉藥物。在麻醉維持期間，邊緣頻率、狀態(tài)/反應(yīng)熵值和BIS 值均隨患者年齡的增加而顯著增加，而NI 無明顯變化。這可能是因為Narcotrend 系統(tǒng)需要輸入年齡才能開始進行監(jiān)測，NI 值似乎是不受年齡影響的參數(shù)，或者它可能通過加權(quán)不同的參數(shù)來校正年齡［37］。另外，有部分研究證明，性別也是可能影響NI 值的因素之一。WILHELM W 等［38］在一項使用NI 研究整形手術(shù)中患者藥物用量的性別影響研究發(fā)現(xiàn)，相比于男性，女性在達(dá)到相同NI 值的異丙酚靶控輸注濃度要更高。HAENSCH K 等［39］采用NI研究異丙酚與性別之間關(guān)系的研究中同樣發(fā)現(xiàn)，男性患者的異丙酚用量更低。BUTTNER N 等［40］研究表明，達(dá)到相同的NI 時，女性所需的異丙酚用量不僅多于男性，術(shù)后的疼痛反應(yīng)也比男性更小。

5 NT與BIS

BIS 于1997 年被美國食品藥品監(jiān)督管理局（Food and drug administration，F(xiàn)DA）批準(zhǔn)后進入臨床應(yīng)用，其量化了原始腦電活動的非線性關(guān)系，能更好地保留原始腦電活動的功能信息。觀測簡單，使用方便，對預(yù)測術(shù)中體動、意識的恢復(fù)和消失較為靈敏。然而，BIS 也存在一些不足。在體外循環(huán)低溫狀態(tài)下，BIS 常與麻醉深度不一致，且不同聯(lián)合用藥時，BIS相同并不代表麻醉深度相同［41］。

NT 在臨床中已使用二十余年，其可行性和應(yīng)用價值已經(jīng)被大量臨床研究證實。與BIS 相比，NT 分級完善、數(shù)據(jù)處理迅速，不受肌電活動的影響，可靠性更高，且NT 監(jiān)測成本較低，普通電極片和專用藍(lán)芯電極片均可連接Narcotrend 進行使用。SHEPHERD J 等［42］的一項系統(tǒng)性回顧試驗也證實了這一點。NT 使用方便，操作較為簡單，其電極可貼于大腦任意位置，除應(yīng)用于普通手術(shù)外，也適用于開顱、額頭燒傷、眼科、聽力障礙、整形美容等特殊手術(shù)。雖然NT 有其獨特的優(yōu)勢，但是在臨床使用過程中，NT 容易受到交流電及其他外界因素的干擾，有時還會出現(xiàn)無法讀數(shù)的情況，這還需我們在使用過程中多加注意。

6 小 結(jié)

加速康復(fù)外科離不開高品質(zhì)的麻醉，高質(zhì)量的麻醉則需要多方位生命體征的監(jiān)測，精準(zhǔn)的麻醉深度控制顯得非常重要。Narcotrend 不僅能夠監(jiān)測麻醉深度，指導(dǎo)麻醉醫(yī)師臨床用藥，而且還具有特異度高、靈敏度好的特點，因此臨床上被廣泛應(yīng)用于麻醉深度的監(jiān)測，但是目前Narcotrend 的使用對于術(shù)中患者臨床生命體征如瞳孔大小、腺體分泌等是否有影響還未被證實，有待日后進一步研究。