王雄偉，郁毅剛，姚猛飛，葉軍明

（1.贛南醫(yī)學(xué)院2019級(jí)碩士研究生，江西 贛州 341000；2.廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院急診科，福建 漳州 363000；3.贛南醫(yī)學(xué)院，江西 贛州 341000）

創(chuàng)傷是指因機(jī)械動(dòng)力等因素造成人體器官或組織受到破壞的一種疾病，是45歲以下人群第一位致死原因［1］，也是造成我國(guó)人口死亡的重要原因之一［2］。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球每年死于創(chuàng)傷的人數(shù)超過(guò)500萬(wàn)［3］。在診療早期對(duì)傷情進(jìn)行及時(shí)、準(zhǔn)確地評(píng)估，能夠使治療更具有針對(duì)性，降低患者病死率并有助于改善患者預(yù)后［4-5］。因此，選擇合適的評(píng)分系統(tǒng)及評(píng)分指標(biāo)對(duì)創(chuàng)傷患者進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估具有重要意義。

1 創(chuàng)傷評(píng)分的分類

創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評(píng)估通常采用創(chuàng)傷評(píng)分描述。創(chuàng)傷評(píng)分是通過(guò)創(chuàng)傷對(duì)人體造成的損傷程度、特征、結(jié)局等進(jìn)行定量分類和評(píng)分，通常用數(shù)值代表?yè)p傷的嚴(yán)重程度［6］。在對(duì)創(chuàng)傷評(píng)分進(jìn)行分類的過(guò)程中，由于評(píng)分需求、目的、構(gòu)建體系和作用不同，可根據(jù)其使用時(shí)間階段和場(chǎng)所不同分為院前評(píng)分、院內(nèi)評(píng)分和院后評(píng)分，根據(jù)指標(biāo)類別不同將其分為解剖學(xué)評(píng)分、生理學(xué)評(píng)分、功能學(xué)評(píng)分和復(fù)合評(píng)分等，每一種評(píng)分方法均有其評(píng)估對(duì)象及適用范圍。

2 不同評(píng)分方法在危重癥創(chuàng)傷評(píng)估中的應(yīng)用

準(zhǔn)確、簡(jiǎn)便地對(duì)創(chuàng)傷嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估是創(chuàng)傷救治質(zhì)量改進(jìn)的前提條件，創(chuàng)傷評(píng)分相對(duì)于查體和輔助檢查來(lái)說(shuō)是一種重要的科學(xué)手段，在創(chuàng)傷病情評(píng)估中是不可或缺的。但每一種評(píng)分方法都有局限性，在應(yīng)用一種創(chuàng)傷評(píng)分方法時(shí)，應(yīng)充分了解其評(píng)估對(duì)象與適用范圍。

2.1 解剖學(xué)評(píng)分解剖學(xué)評(píng)分是指基于解剖學(xué)部位及解剖學(xué)損傷程度來(lái)計(jì)算分值的一種創(chuàng)傷評(píng)分方法，主要用于評(píng)估多發(fā)傷的嚴(yán)重程度和救治結(jié)局以及評(píng)價(jià)損傷嚴(yán)重程度與生存概率間的關(guān)系［7］。常用的解剖學(xué)評(píng)分方法有簡(jiǎn)明損傷評(píng)分（Abbreviated injury scale，AIS）、損傷嚴(yán)重程度評(píng)分（Injury severity score，ISS）和新?lián)p傷嚴(yán)重度評(píng)分（New injury severity score，NISS）。

2.1.1 簡(jiǎn)明損傷評(píng)分（Abbreviated injury scale，AIS）AIS評(píng)分是解剖學(xué)評(píng)分方法中最基礎(chǔ)和最重要的評(píng)分方法之一。此評(píng)分根據(jù)組織器官損傷的解剖學(xué)特點(diǎn)建立標(biāo)準(zhǔn)化損傷描述，對(duì)每個(gè)部位每個(gè)損傷給予特定的編碼和評(píng)分，使每一具體損傷都有確定的定量評(píng)估分值，保證損傷評(píng)分的準(zhǔn)確性和可靠性，成為創(chuàng)傷損害嚴(yán)重程度評(píng)判的“金標(biāo)準(zhǔn)”和基礎(chǔ)［8］。

2.1.2 損傷嚴(yán)重程度評(píng)分（Injury severity score，ISS）ISS 評(píng)分是第一個(gè)完全基于損傷解剖標(biāo)準(zhǔn)的重要評(píng)分，其主要用途是對(duì)嚴(yán)重?fù)p傷特別是多發(fā)傷嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)定，使研究者能夠具體判斷創(chuàng)傷嚴(yán)重程度并評(píng)估創(chuàng)傷結(jié)局［9］，多年來(lái)一直被視為是對(duì)鈍器傷和穿刺性損傷進(jìn)行評(píng)定的“金標(biāo)準(zhǔn)”［10］。其計(jì)算方式是把身體劃分為6 個(gè)區(qū)域，依據(jù)AIS 定級(jí)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算6 個(gè)損傷部位中損傷最嚴(yán)重3 個(gè)部位的AIS 分值的平方和［11］。根據(jù)ISS 評(píng)分，將ISS＜16 分定為輕傷，ISS 在16～24 分定為重傷，ISS≥25 分定為嚴(yán)重傷［12］。ISS 評(píng)分與創(chuàng)傷部位及創(chuàng)傷原因分布情況密切相關(guān)，綜合反映了各解剖部位的傷情，可初步預(yù)測(cè)多發(fā)傷患者預(yù)后，評(píng)價(jià)損傷嚴(yán)重程度與生存概率間的關(guān)系［13］，在多發(fā)傷的綜合評(píng)定中被廣泛應(yīng)用。

2.1.3 新?lián)p傷嚴(yán)重度評(píng)分（New injury severity score，NISS）由于ISS 評(píng)分只在每個(gè)身體區(qū)域取一個(gè)損傷最嚴(yán)重部位的AIS 值，而忽略了每個(gè)損傷部位最重傷以外的其他損傷，如當(dāng)某一身體區(qū)域有多個(gè)器官損傷時(shí)，計(jì)算ISS 時(shí)被要求使用第二個(gè)損傷部位的AIS 值，即使這個(gè)損傷的AIS 值并無(wú)第一個(gè)部位的第二個(gè)嚴(yán)重程度損傷的AIS 值高，這樣就不能充分反映損傷的嚴(yán)重程度。為此，1997 年OSLER T 等［14］對(duì)ISS 評(píng)分進(jìn)行了簡(jiǎn)單改良，提出了NISS評(píng)分。其評(píng)分方法是把創(chuàng)傷患者3個(gè)最嚴(yán)重?fù)p傷的AIS 值的平方相加，而不是考慮損傷的具體部位，以彌補(bǔ)ISS評(píng)分的不足。ISS評(píng)分向NISS評(píng)分的轉(zhuǎn)變簡(jiǎn)化了計(jì)算指標(biāo)，提高了生存率預(yù)測(cè)能力和創(chuàng)傷后器官功能衰竭預(yù)測(cè)能力［15］。有研究表明，NISS評(píng)分能更好評(píng)價(jià)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的傷情程度以及預(yù)后等情況［16］。

ISS 評(píng)分和NISS 評(píng)分都是以AIS 評(píng)分進(jìn)行計(jì)算，且兩者都同樣可以直接用于評(píng)價(jià)個(gè)體損傷嚴(yán)重程度與個(gè)體生存死亡概率間的相互關(guān)系，均能較好反映多發(fā)傷患者的救治結(jié)局［7］。但在效果評(píng)價(jià)優(yōu)劣方面，仍然存在很大爭(zhēng)論。苗振軍等［17］研究發(fā)現(xiàn)，ISS 評(píng)分是影響多發(fā)傷患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，重視患者ISS 評(píng)分和主要受傷部位的救治，可以更好地改善患者預(yù)后。而在ABAJAS BUSTILLO R等［18］研究中，通過(guò)比較ISS 評(píng)分與NISS 評(píng)分對(duì)創(chuàng)傷患者嚴(yán)重程度分類的預(yù)測(cè)能力發(fā)現(xiàn)，NISS 評(píng)分與住院天數(shù)和醫(yī)療費(fèi)用有更好的相關(guān)性，是一項(xiàng)對(duì)住院病死率有較高預(yù)測(cè)能力的指標(biāo)。ISS 評(píng)分與NISS 評(píng)分在危重癥創(chuàng)傷患者治療結(jié)局評(píng)估的校準(zhǔn)度方面，還需要通過(guò)更多循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)進(jìn)行進(jìn)一步驗(yàn)證。

2.2 生理學(xué)評(píng)分生理學(xué)評(píng)分是指采用生理學(xué)指標(biāo)計(jì)算獲得評(píng)分分值的創(chuàng)傷評(píng)分方法，常用于評(píng)估創(chuàng)傷嚴(yán)重程度、評(píng)價(jià)治療效果以及預(yù)測(cè)疾病轉(zhuǎn)歸等，在院前患者的分類以及危重癥患者病情評(píng)估方面應(yīng)用比較廣泛。主要常用的生理學(xué)評(píng)分方法有APACHE Ⅱ評(píng)分、RTS 評(píng)分、SAPS Ⅱ評(píng)分、SOFA 評(píng)分、MODS評(píng)分、MEWS評(píng)分以及REMS評(píng)分等。

2.2.1 急性生理及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)（Acute physiology and chronic health evaluation scoring system Ⅱ，APACHE Ⅱ）急性生理及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)（Acute physiology and chronic health evaluation scoring system，APACHE）自提出后在不斷優(yōu)化和完善，到2006 年已經(jīng)出現(xiàn)了第4 版。APACHE Ⅰ評(píng)分對(duì)多器官損傷和預(yù)測(cè)病死率以及病情危重程度有較好的評(píng)估能力［19］。它由反映急性疾病嚴(yán)重程度的急性生理學(xué)評(píng)分（Acute physiology score,APS）和患病前的慢性健康狀況評(píng)分（Chronic health score,CHS）兩部分組成，但由于計(jì)算繁瑣影響了其利用。1985 年KNAUS W A 等［20］對(duì)APACHE Ⅰ評(píng)分進(jìn)行了簡(jiǎn)化，提出了APACHE Ⅱ評(píng)分。APACHE Ⅱ評(píng)分由APS 評(píng)分、年齡評(píng)分和CHS評(píng)分三部分共14 項(xiàng)指標(biāo)組成，最后得分為三者之和，分值越高表示病情越重。APACHE Ⅲ于1991年制定，它將疾病分類作為獨(dú)立變異因素，并根據(jù)患者院內(nèi)治療情況和對(duì)治療的反應(yīng)情況來(lái)預(yù)測(cè)不同時(shí)間點(diǎn)的死亡風(fēng)險(xiǎn)。APACHE Ⅳ是在APACHE Ⅲ基礎(chǔ)上進(jìn)行多元線性回歸方程統(tǒng)計(jì)而制定。在APACHE 評(píng)分系統(tǒng)中，APACHE Ⅱ評(píng)分是目前在急診和重癥監(jiān)護(hù)領(lǐng)域應(yīng)用最廣泛、最權(quán)威的預(yù)后評(píng)價(jià)指標(biāo)，被認(rèn)為是危重癥評(píng)估的“金標(biāo)準(zhǔn)”［21］。

但APACHE Ⅱ評(píng)分程序復(fù)雜，而且需要較多實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)支撐，在急診危重癥創(chuàng)傷患者病情評(píng)估的應(yīng)用方面存在一定局限性。IMHOFF B F 等［22］在APACHE Ⅱ的基礎(chǔ)上提出了快速急診醫(yī)學(xué)評(píng)分（Rapid emergency medicine score，REMS）。其評(píng)估項(xiàng)目包括年齡、平均動(dòng)脈壓、心率、呼吸頻率、血氧飽和度和格拉斯哥昏迷評(píng)分（Glasgow coma scale，GCS），它是APACHE Ⅱ評(píng)分的一個(gè)衰減版本。REMS 評(píng)分的最大優(yōu)點(diǎn)是評(píng)分程序簡(jiǎn)單，即使在緊急情況下也可以很容易地收集到這些參數(shù)，可作為急診室預(yù)測(cè)工具。在對(duì)創(chuàng)傷患者住院病死率的預(yù)測(cè)方面，REMS 評(píng)分也被證明是一個(gè)準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)因子［23］。

2.2.2 修正創(chuàng)傷評(píng)分（Revised trauma score，RTS）修正創(chuàng)傷評(píng)分經(jīng)重傷結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)庫(kù)中大量病例驗(yàn)證成功，RTS 評(píng)分已成為創(chuàng)傷研究和質(zhì)量控制中使用的標(biāo)準(zhǔn)生理性損傷嚴(yán)重程度指標(biāo)［24］。它是通過(guò)GCS 評(píng)分、呼吸頻率、收縮壓三個(gè)生理指標(biāo)情況評(píng)價(jià)損傷嚴(yán)重程度，是一種將生理變化和具體損傷部位相結(jié)合的評(píng)分方法。該評(píng)分計(jì)算方法是將這三個(gè)分量的值相加，再乘以它們各自的權(quán)重。由于RTS 評(píng)分對(duì)頭部損傷以及一個(gè)身體部位多處損傷的估計(jì)不足，也未充分考慮患者的年齡，它對(duì)鈍性創(chuàng)傷的敏感性低，導(dǎo)致意外病死率高。

2.2.3 簡(jiǎn)化急性生理評(píng)分（Simplified acutephysiology score Ⅱ，SAPS Ⅱ）簡(jiǎn)化急性生理評(píng)分是另一種常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)分層評(píng)分，用于估算ICU 內(nèi)患者的住院病死率。SAPS Ⅱ評(píng)分由APS 評(píng)分、年齡、入院類型以及是否患有3 種惡性疾病等總共17個(gè)指標(biāo)組成，總分值越高，表示病情越重，預(yù)后越差。GODINJAK A 等［25］研究表明，SAPS Ⅱ與APACHE Ⅱ評(píng)分對(duì)危重癥患者存活和死亡有很好的區(qū)分能力，兩者臨床價(jià)值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2.4 序貫性器官衰竭評(píng)分（Sequential organfailure assessment score，SOFA）序貫性器官衰竭評(píng)分的目標(biāo)是創(chuàng)建一個(gè)盡可能客觀描述患者器官功能障礙程度的定量評(píng)分，該評(píng)分旨在描述危重病的并發(fā)癥，其初衷并不是預(yù)測(cè)結(jié)果［26］。它從呼吸、心血管、血液、神經(jīng)、肝臟代謝、腎臟代謝6 大生理系統(tǒng)中各選取一項(xiàng)指標(biāo)對(duì)患者進(jìn)行綜合評(píng)分，分值越高，表明機(jī)體受損越嚴(yán)重，預(yù)后越差。SOFA 評(píng)分現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于多器官功能衰竭患者的預(yù)后評(píng)估，可動(dòng)態(tài)反映器官功能的變化，從而增進(jìn)對(duì)多器官功能障礙綜合征（Multiple organ dysfunction syndrome，MODS）病程的了解［27］。王力鵬等［28］對(duì)628 例急診危重癥患者分別進(jìn)行APACHE Ⅱ評(píng)分、MEWS 評(píng)分及SOFA 評(píng)分發(fā)現(xiàn)，三種評(píng)分系統(tǒng)均能有效預(yù)測(cè)急診重癥患者死亡風(fēng)險(xiǎn)，APACHE Ⅱ評(píng)分、SOFA 評(píng)分與危重癥患者死亡的相關(guān)性最好，且SOFA評(píng)分取8.6分時(shí)預(yù)測(cè)價(jià)值最大。

2.2.5 多器官功能障礙（Multiple organdysfunction syndrome，MODS）評(píng)分創(chuàng)傷引起MODS 被廣泛認(rèn)為是重癥監(jiān)護(hù)病房患者死亡的主要原因，造成50%～80% 的重癥監(jiān)護(hù)室病死率［29］。MODS 評(píng)分的監(jiān)測(cè)指標(biāo)與SOFA 評(píng)分類似，同樣從6大生理系統(tǒng)中各選取一個(gè)指標(biāo)來(lái)代表此系統(tǒng)的功能，并根據(jù)器官功能損傷程度分別賦予不同的分值，以綜合判定器官損傷嚴(yán)重程度［30］。該系統(tǒng)操作簡(jiǎn)單、可操作性強(qiáng)，現(xiàn)已成為ICU內(nèi)評(píng)估重癥患者病情嚴(yán)重程度最常使用的評(píng)分工具之一。黃文娟等［31］研究顯示，MODS 預(yù)警評(píng)分可作為預(yù)測(cè)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者發(fā)生MODS 的概率，且MODS 預(yù)警評(píng)分能更全面、及時(shí)地評(píng)估嚴(yán)重創(chuàng)傷患者發(fā)生MODS 的可能性和預(yù)后，預(yù)測(cè)結(jié)果優(yōu)于APACHEⅡ或SOFA 評(píng)分。但由于血壓調(diào)整性心率＝心率×（中心靜脈壓/平均動(dòng)脈壓），其監(jiān)測(cè)需要測(cè)量中心靜脈壓，在一些醫(yī)院不具備此條件，因此MODS 標(biāo)準(zhǔn)的推廣在一定程度上受到限制。

2.2.6 改良早期預(yù)警評(píng)分（Modified earlywarning score，MEWS）改良早期預(yù)警評(píng)分已成為目前臨床上使用最廣泛的預(yù)警評(píng)分工具。MEWS是對(duì)患者基本生理狀況的綜合評(píng)估，由脈率、呼吸頻率、收縮壓、體溫及意識(shí)五個(gè)變量組成，可在床邊使用，是一種簡(jiǎn)單的預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)分方法。MEWS評(píng)分可用于預(yù)測(cè)患者住院需求和住院病死率［32］，以及對(duì)病情做進(jìn)一步評(píng)估和指導(dǎo)干預(yù)［33］，已被用作急診室驗(yàn)證臨床結(jié)局的工具。

大多數(shù)創(chuàng)傷病死率預(yù)測(cè)其準(zhǔn)確性受到波動(dòng)的生理參數(shù)的影響［34］。KNAUS W A 等［20］認(rèn)為，疾病嚴(yán)重程度分類系統(tǒng)必須建立在客觀的生理學(xué)參數(shù)之上，所選參數(shù)應(yīng)易于獲取和使用，且盡可能不受治療的影響。急性疾病的嚴(yán)重程度可以通過(guò)對(duì)多項(xiàng)生理學(xué)參數(shù)異常程度進(jìn)行量化而加以評(píng)定［20］。因此，生理學(xué)評(píng)分方法在危重癥創(chuàng)傷患者的病情評(píng)估及預(yù)后預(yù)測(cè)方面占領(lǐng)了重要地位。但目前生理學(xué)評(píng)分方法的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一，各種生理學(xué)評(píng)分中評(píng)估指標(biāo)的選擇尚需更進(jìn)一步優(yōu)化和統(tǒng)一。

2.3 功能學(xué)評(píng)分功能學(xué)評(píng)分是指對(duì)患者的某些功能狀態(tài)進(jìn)行定量記分的創(chuàng)傷評(píng)分方法，主要用于對(duì)患者局部組織或器官功能狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估。功能學(xué)評(píng)分主要用于?？频木唧w部位評(píng)分（如創(chuàng)傷后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)估等）、定量評(píng)估患者的生活質(zhì)量狀態(tài)與水平，很少應(yīng)用于危重癥創(chuàng)傷患者的病情評(píng)估。

2.4 復(fù)合評(píng)分單一的創(chuàng)傷評(píng)分方法難免會(huì)有一定的局限性，不能完全滿足創(chuàng)傷救治的全面要求。于是，在創(chuàng)傷評(píng)分的發(fā)展過(guò)程中，復(fù)合評(píng)分應(yīng)運(yùn)而生。復(fù)合評(píng)分是指綜合采用生理學(xué)指標(biāo)、解剖學(xué)指標(biāo)和功能指標(biāo)等對(duì)創(chuàng)傷進(jìn)行定量記分評(píng)估的評(píng)分方法。目前常用的創(chuàng)傷和損傷嚴(yán)重程度評(píng)分（Trauma and injury severity score，TRISS）就是一種復(fù)合創(chuàng)傷評(píng)分方法，它是通過(guò)建立回歸函數(shù)的方式，綜合使用ISS評(píng)分、RTS評(píng)分、年齡評(píng)分及創(chuàng)傷類型對(duì)創(chuàng)傷進(jìn)行定量記分而得到其評(píng)分值。TRISS 評(píng)分根據(jù)創(chuàng)傷嚴(yán)重程度的差異對(duì)創(chuàng)傷患者進(jìn)行分類，將生理變化和解剖部位損傷相結(jié)合，用以預(yù)測(cè)傷員存活概率。有研究表明，TRISS 評(píng)分在預(yù)測(cè)顱腦損傷患者生存方面有較好的效果［35］。在另一項(xiàng)胸部創(chuàng)傷患者病理生理學(xué)和解剖學(xué)危險(xiǎn)因素與病死率關(guān)系的回顧性研究中，發(fā)現(xiàn)ISS 評(píng)分、GCS 評(píng)分、RTS評(píng)分和TRISS 評(píng)分均是影響患者病死率的因素，且預(yù)測(cè)病死率的最強(qiáng)因素是TRISS評(píng)分［36］。

此外，利用現(xiàn)有的創(chuàng)傷評(píng)分方法復(fù)合其他一些指標(biāo)參數(shù)聯(lián)合評(píng)估創(chuàng)傷患者的傷情也是一種新的評(píng)估方法。如MACICHOVá M 等［37］研究發(fā)現(xiàn)，SOFA評(píng)分、APACHE Ⅱ評(píng)分和新的血液學(xué)參數(shù)相結(jié)合設(shè)計(jì)的回歸模型，提高了診斷過(guò)程預(yù)測(cè)預(yù)后和死亡風(fēng)險(xiǎn)的準(zhǔn)確性和有效性，具有較高的敏感性和特異性。復(fù)合評(píng)分較單純的解剖學(xué)評(píng)分或生理學(xué)評(píng)分有更高的準(zhǔn)確性，被廣泛應(yīng)用于創(chuàng)傷嚴(yán)重程度的判斷以及創(chuàng)傷結(jié)局和救治質(zhì)量的評(píng)估，但同時(shí)也增加了指標(biāo)的收集難度，使評(píng)分系統(tǒng)在臨床實(shí)際工作中難以實(shí)施，降低其實(shí)用性。

3 小結(jié)與展望

創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng)從最初的解剖學(xué)評(píng)分，發(fā)展到后來(lái)的生理學(xué)評(píng)分和復(fù)合評(píng)分，目前，生理學(xué)評(píng)分在創(chuàng)傷評(píng)估中的作用越來(lái)越被重視。生理學(xué)評(píng)分可作為危重癥創(chuàng)傷患者早期嚴(yán)重程度評(píng)估的重要參考指標(biāo)，生理學(xué)評(píng)分可以代替解剖學(xué)評(píng)分來(lái)對(duì)創(chuàng)傷進(jìn)行更好地評(píng)估。

不同創(chuàng)傷評(píng)分方法聯(lián)合使用，在一定程度上可以規(guī)避各自的不足，取長(zhǎng)補(bǔ)短，提高評(píng)價(jià)的準(zhǔn)確性和特異性，但聯(lián)合評(píng)分的評(píng)估指標(biāo)還有待進(jìn)一步篩選和驗(yàn)證。目前對(duì)危重癥創(chuàng)傷的評(píng)估，還在摸索一種既能較好地反映創(chuàng)傷的特征與程度，又能滿足創(chuàng)傷評(píng)估需求的精簡(jiǎn)評(píng)分方法，使創(chuàng)傷評(píng)估在臨床工作中更具有可行性和實(shí)用性。