楊 肖 張秀勝 韓正勇

癇證，表現(xiàn)為發(fā)作性精神恍惚，甚則突然仆倒，昏不知人，口吐涎沫，兩目上視，四肢抽搐，或口中如作豬羊叫聲，移時蘇醒[1]。中醫(yī)對癇證的記載，可追溯至《黃帝內(nèi)經(jīng)》時期，可謂源遠(yuǎn)流長，經(jīng)過歷代醫(yī)家發(fā)展擴(kuò)充，形成了理法方藥比較完備的理論體系。癇證的治療歷來是難點，張錫純謂“癇風(fēng)最為難治之證，因其根蒂最深，故不易治耳”[2]，已故國醫(yī)大師任繼學(xué)教授感嘆，“古今治法頗多，效驗者鮮”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對癲癇病的認(rèn)知可謂突飛猛進(jìn)，不可否認(rèn)，目前西醫(yī)治療占據(jù)主導(dǎo)地位，中醫(yī)藥在時代背景下將如何對癲癇群體產(chǎn)生影響？

符為民教授，江蘇省名中醫(yī)，第五、六批全國名老中醫(yī)藥傳承工作指導(dǎo)老師，在中醫(yī)急癥及腦病相關(guān)疑難雜癥診療方面極具造詣，他指出提升中醫(yī)藥治療癲癇病的地位，是挑戰(zhàn)，也是機(jī)遇，要注重診療規(guī)范化，保證療效和安全性是關(guān)鍵。符教授參合古今諸法，綜六十載臨證經(jīng)驗，對癇證診療形成獨到學(xué)術(shù)思想，效驗頗豐，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 審因知變 探求病機(jī)

符教授指出，癇證或得于先天，或成于后天。病位在心腦，臟腑涉及心肝脾腎，產(chǎn)生風(fēng)痰火瘀等病理因素，符教授提出“伏痰”之說，認(rèn)為痰邪是癇證最基礎(chǔ)和廣泛的致病因素，伏藏體內(nèi)，病久痰深，痰瘀膠著，形成“濁邪”。病機(jī)總以痰氣搏結(jié)，風(fēng)陽上亢，亂于神明。

1.1 “濁邪”的產(chǎn)生及特點符教授將痰、瘀統(tǒng)稱為“濁邪”。痰主要由肺、脾、腎及三焦等臟腑氣化功能失常，水液代謝障礙，以致水津停滯而成[3]。盡管癇證存在多種病理因素，痰卻是最廣泛的病理產(chǎn)物，與脾、腎關(guān)系最為密切。自古以來，歷代醫(yī)家亦多認(rèn)可痰邪作祟是發(fā)病的主要因素。符教授認(rèn)為癇證的痰異于一般之痰，有以下特點：與風(fēng)相挾，病情急驟；易蒙清竅，出現(xiàn)神昏；伏著難化，遷延難愈。分有形、無形兩大類：有形之痰，為發(fā)病時噎阻咽喉的痰涎；無形之痰，迷蒙心竅，發(fā)為神昏。符教授所說積痰內(nèi)伏，多指無形之痰，伏在心腦，一遇誘因觸動，蒙蔽清竅，神機(jī)失用。瘀產(chǎn)生于腦外傷、患生他病或久病后，葉天士謂“久發(fā)頻發(fā)之恙，必傷及絡(luò)，絡(luò)乃聚血之所，久病必瘀閉”[4]，久則痰瘀膠著絡(luò)內(nèi)，呈凝聚難散，錮結(jié)難解之態(tài)，是治療難點所在。

1.2 脾腎相關(guān) 決定發(fā)病符教授認(rèn)為，脾腎相關(guān)決定癇證發(fā)病與否。脾胃是后天之本，先天之元氣靠其不斷充養(yǎng)，后天既損，先天失充，疾病由此產(chǎn)生?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)指出，癲癇的發(fā)生，是內(nèi)在遺傳因素和外界環(huán)境因素在個體內(nèi)相互作用的結(jié)果，每個癲癇患者的病因?qū)W均包括這2種因素，只不過各自所占的比例不同[5]。遺傳因素相對應(yīng)中醫(yī)的先天稟賦，責(zé)之于腎，外界環(huán)境因素涉及情志、飲食、勞倦、外傷、六淫等，均能引起脾胃之氣受損。癇證患者，同時存在這2種因素，即脾腎異常。從發(fā)病年齡來看，數(shù)月、幾歲、十幾歲、數(shù)十歲不等，先天稟賦異常明顯者，早早發(fā)病，或雖有異常但未發(fā)病者，成長歲月，攝生不慎，脾胃受損，無以滋養(yǎng)先天，癇證順勢發(fā)作。先天尚不可改變，后天的保養(yǎng)卻至關(guān)重要，尤其對存在宮內(nèi)缺氧或早產(chǎn)、產(chǎn)傷史的嬰童，養(yǎng)護(hù)正氣是需要特殊關(guān)注的。

1.3 風(fēng)火氣逆 責(zé)之于肝肝為風(fēng)木之臟，符教授認(rèn)為無風(fēng)氣不起癇。癇證猝然發(fā)作、手足抽搐、雙目上視、牙關(guān)緊閉，是肝風(fēng)內(nèi)動的外在表現(xiàn)；癇證發(fā)作與情志失調(diào)有關(guān)，責(zé)之驚恐忿悶，而肝主調(diào)暢情志；風(fēng)與火(熱)是癇證發(fā)作觸動因素，由肝產(chǎn)生。由上可知，癇證發(fā)作與肝息息相關(guān)。符教授指出，患者臨床常見肝陽化風(fēng)、肝火上炎、肝氣郁結(jié)等證候，主責(zé)于情志失調(diào)，氣機(jī)不和，日久各證之間相互轉(zhuǎn)化。秦伯未指出，肝“以血為體，以氣為用，血屬陰，氣屬陽，稱為體陰而用陽”[6]，因此其病變，主要為氣血功能失常。“氣有余便是火”，肝郁化熱，郁熱又能化火，陽氣內(nèi)動生風(fēng)，風(fēng)火相煽為病，火熱暗耗營陰，形成由氣及血、由實致虛、虛實夾雜的復(fù)雜狀態(tài)，致肝風(fēng)易動。

2 特色發(fā)揮 效驗斐然

符教授精研中醫(yī)經(jīng)典理論，參閱諸子百家學(xué)說，宗數(shù)十載臨證經(jīng)驗，確立“降氣化痰，泄?jié)衢_竅”基礎(chǔ)治法，瀉濁重在祛痰瘀，靈活運用，效驗斐然，詳而述之。

2.1 降氣化痰 息風(fēng)止痙符教授善用祛風(fēng)痰藥?，F(xiàn)代藥學(xué)大師張廷模教授謂該類藥具有復(fù)合功效，息風(fēng)止痙、化痰開竅，前者止抽搐，后者可醒神，治療癇證獨具優(yōu)勢[7]。符教授常用膽南星、天竺黃、遠(yuǎn)志、青礞石等，癇證屬神志異常疾病之一，病位涉及心、肝，該類藥歸經(jīng)多在心、肝。從藥性來看，符教授認(rèn)為風(fēng)痰多夾熱，以清化為主，膽南星、天竺黃、青礞石藥性均偏寒涼。于茜等[8]對癇病中醫(yī)證素分布規(guī)律進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)各種證型中，風(fēng)痰閉阻證最多19.25%，其次為痰火擾神16.87%，病性證素以痰(30.72%)、閉(12.78%)、動風(fēng)(11.75%)、氣虛(10.31%)和熱(火)(9.90%)為主，這與符教授用藥規(guī)律相一致，常用代表方為滌痰湯、礞石滾痰丸。如遇熱甚者，予黃連解毒湯加減；如寒重，予五生飲加減，辛熱開破，溫化寒痰，因生半夏、生天南星、生白附子有毒，使用時以炮制后為宜。

符教授治痰，以降氣化痰為要。《丹溪心法》有云：“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身之津液亦隨氣而順矣”。符教授重用青礞石，用量可至30 g，重墜下行，攻消痰積，破硬塊老瘀，張錫純尤其推崇此法，所創(chuàng)加味磁朱丸，磁石、朱砂、代赭石、姜半夏重鎮(zhèn)降氣化痰，有異曲同功之妙。古人謂郁金有降氣之用，又芳香化濁，符教授郁金與青礞石同用，加強降氣化痰之功。天麻、鉤藤作為平肝息風(fēng)藥，用于肝陽上逆化風(fēng)者，也體現(xiàn)了降的特點。另外，符教授亦常用枳殼，功專行氣化痰，治療各種原因引起的胸腹痞悶，重點在調(diào)暢臟腑氣機(jī)，以絕生痰之源，李中梓《雷公炮制藥性解》謂其：“主下胸中至高之氣，消心中痞塞之痰，泄腹中滯塞之氣，去胃中隔宿之食，削腹內(nèi)連年之積，疏皮毛胸膈之病”[9]。

2.2 開竅醒神 寧心安神癇證屬神志異常疾病，涉及狹隘之神，即人的精神思維活動，如突發(fā)意識不清，或神情呆鈍，稱為竅閉或神亂。符教授以此立開竅醒神、寧心安神法，以石菖蒲配遠(yuǎn)志，前者開竅醒神，寧心安神，后者寧心安神，交通心腎，二者合用加強醒神安神之用。研究證實，石菖蒲主要成分揮發(fā)油α-細(xì)辛醚能夠延緩陣攣和強直性發(fā)作，還能夠通過增強GABA能抑制作用而抑制海馬神經(jīng)元的活動，產(chǎn)生抗癲癇作用[10]，另有抗抑郁、改善認(rèn)知功能、腦缺血后神經(jīng)保護(hù)等多重作用[11-13]。

中醫(yī)名貴成藥“安宮牛黃丸”，可謂醒神安神之良方，建奇功無數(shù)。方中麝香香氣四射，合冰片開竅最利，朱砂、珍珠重鎮(zhèn)安神，是治熱閉神昏之重劑，可“救急癥于即時，挽垂危于頃刻”。符教授將其靈活運用于癲癇大發(fā)作，取得滿意療效。衛(wèi)梅[14]研究發(fā)現(xiàn)，咪達(dá)唑侖聯(lián)用丙戊酸鈉、安宮牛黃丸可以快速有效改善難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)，減輕發(fā)作嚴(yán)重程度。

2.3 搜風(fēng)剃絡(luò) 妙用蟲藥癇證日久，頑痰敗血混處絡(luò)中，蟲藥搜風(fēng)剃絡(luò)效專力宏，符教授以蟲藥之長，攻癥結(jié)所在，臨床應(yīng)用最是得心應(yīng)手。張壽頤謂“蝎乃毒蟲……若內(nèi)動之風(fēng)，宜靜不宜動，似非此大毒之蟲所可妄試”。符教授臨證中，認(rèn)為全蝎和蜈蚣合用止痙最強，有研究證實[15]，0.5 g蜈蚣加0.5 g全蝎，抗驚厥作用顯著強于單用1 g蜈蚣或1 g全蝎，體現(xiàn)了中藥七情配伍中，相須協(xié)同增效的特點。符教授使用全蝎及蜈蚣的形式靈活多變，治法細(xì)膩，包括湯劑、散劑、丸劑，1∶1比例混合，對于小兒不能配合口服湯劑，宜蜈蚣與全蝎兩味磨散沖服，且易控制服藥劑量。

2.4 法度嚴(yán)謹(jǐn) 創(chuàng)制丸劑歷來治癇名方，多以丸劑存在。究其原因，與病程長、服藥久相關(guān)，以緩緩圖之，并且部分開竅及安神藥更適用于丸劑。符教授高度推崇《醫(yī)學(xué)心悟》定癇丸治療效驗，結(jié)合數(shù)十年臨證經(jīng)驗，創(chuàng)制江蘇省中醫(yī)院院內(nèi)制劑“定癇丸”，適用風(fēng)痰閉阻證，該方可以體現(xiàn)治療癇證的整體思路。臨證中，符教授講究湯劑與丸劑序貫使用，早期患者病情不穩(wěn)定，以湯劑為主，效專力宏，待病人病情平穩(wěn)，以丸劑鞏固治療，防止復(fù)發(fā)，丸劑在門診中使用廣泛?！岸òB丸”具體方藥組成如下：蜈蚣、僵蠶(制)、麥冬、郁金(礬水制)、朱砂(水飛)、茯苓、丹參、陳皮、全蝎、清半夏、石菖蒲、青果、川貝母、天竺黃、膽南星、黨參、青黛、鉤藤、遠(yuǎn)志、甘草、琥珀等二十一味，息風(fēng)鎮(zhèn)驚、化痰寧神，規(guī)格50 g，用法用量為口服，一次3～5 g，一日2次。方中以石菖蒲、天竺黃、膽南星、遠(yuǎn)志、郁金化痰開竅共為君，蜈蚣、僵蠶、全蝎搜風(fēng)剃絡(luò)以止痙，青黛、鉤藤清肝平肝，息風(fēng)止痙，朱砂、琥珀鎮(zhèn)驚安神，丹參活血，去除濁瘀，清半夏、黨參、陳皮、茯苓健脾化痰以絕生痰之源共為臣，佐以麥冬、青果滋陰生津以制諸藥燥性，甘草調(diào)和諸藥。丸劑制作過程中，符教授特意強調(diào)朱砂水飛，不但粉末極細(xì)，而且其中可溶性汞鹽、砷的化合物等大大減少，相對更加安全，而琥珀是一種樹脂變成的類似化石的塊狀物，不溶于水，在湯劑里面成效甚微，所以用于丸劑之中[7]。

申梅等[15]通過對大量實驗結(jié)果梳理，指出天麻、鉤藤、全蝎、蜈蚣、僵蠶、丹參、茯苓、石菖蒲、柴胡等，均被證實有抗癲癇作用。符教授指出中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，是整體觀引導(dǎo)下，精準(zhǔn)辨證，精準(zhǔn)選藥，調(diào)整陰陽，調(diào)理臟腑，使身體恢復(fù)平衡，幾千年后的今天，足以證明古人的智慧，中醫(yī)認(rèn)識世界的視角是樸素的，然其理念卻是超前的，有足夠的信心，中醫(yī)藥事業(yè)泉源不竭，為全人類的健康事業(yè)發(fā)揮不可替代的作用。

3 驗案舉隅

段某，女，32歲。2014年5月9日門診就診?；颊甙d癇10余年，10余日發(fā)作1次，發(fā)時神識昏糊，3～5 min，口吐白沫，兩目上視，四肢抽搐，口干欲飲，夜寐易驚嚇，納谷尚可，苔薄黃質(zhì)淡，脈弦滑。中醫(yī)診斷：癇證，病機(jī)以痰氣搏結(jié)、風(fēng)陽上擾、亂于神明，擬化痰降氣，息風(fēng)止痙，泄?jié)衢_竅法。處方如下：膽南星12 g，天竺黃(人工)12 g，石菖蒲12 g，制遠(yuǎn)志12 g，青礞石(先煎)30 g，炒僵蠶12 g,全蝎10 g,天麻15 g,鉤藤(后下)30 g,陳皮6 g,炙甘草6 g。15劑，水煎服1劑/d，分早晚2次飯后半小時溫服，每次100 ml。根據(jù)患者病情，可知目前發(fā)作頻繁，不建議患者立馬停用西藥，必須以臨床隨訪為準(zhǔn)。

5月24日二診：藥后癇證未發(fā)，夜寐易驚嚇，惟胃納較差，舌淡紅，苔薄黃，脈弦滑，仍擬降氣化痰，泄?jié)衢_竅。原方加枳殼12 g，行氣開胃以進(jìn)食。

6月8日三診：藥后癇證未發(fā)，夜寐驚嚇減輕，食納增多，舌淡紅，苔薄黃，脈弦滑?；颊咚幒?個月癇證未發(fā)，總體治療有效，停用全蝎，原法鞏固。因該病難治，不能一簇而就，患者門診間斷服用湯劑1年，因生氣癇證發(fā)作2次，時間持續(xù)均不足1 min，肢體痙攣抽搐的強度較前降低。再服藥1年，因未發(fā)作，改予丸劑鞏固，西藥逐漸減量，從開始治療至3年后停藥，隨診2年未復(fù)發(fā)。

4 小結(jié)

符為民教授認(rèn)為癇證發(fā)作總以痰氣搏結(jié)，風(fēng)陽上亢，亂于神明為主，創(chuàng)立“降氣化痰，瀉濁開竅”基礎(chǔ)治法，臨床運用靈活多變，效果顯著。符教授中醫(yī)功底深厚，在腦病疑難雜病領(lǐng)域?qū)W驗豐富，白首不墜發(fā)揚中醫(yī)之志，發(fā)遑古論，創(chuàng)立新說，培養(yǎng)后學(xué)無數(shù)，是我輩楷模。