田曉航 畢 丹 王曉倩 劉懷珍

圍絕經(jīng)期是女性由中年過(guò)渡到老年的特殊時(shí)期，此時(shí)期卵巢功能的衰退，性激素水平的波動(dòng)會(huì)引發(fā)一系列不適癥狀，如月經(jīng)失調(diào)、烘熱汗多、煩躁易怒、情緒異常、失眠頭暈等，其中失眠更是困擾這一時(shí)期女性的最常見(jiàn)癥狀，長(zhǎng)期處于失眠狀態(tài)會(huì)增加焦慮、抑郁、心血管疾病、阿爾茲海默癥等的患病率。根據(jù)調(diào)查顯示，40～50歲女性失眠的發(fā)生率為47.52%，50～60歲女性則高達(dá)67.46%[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為此病的發(fā)生與體內(nèi)雌激素水平的波動(dòng)、免疫功能異常、神經(jīng)遞質(zhì)失衡、圍絕經(jīng)期血管舒縮變化有關(guān)[2]，治療上最常用的是激素替代、鎮(zhèn)靜催眠藥物等，大多數(shù)在治療前期癥狀改善較明顯，但治療周期到一定階段后，藥物依賴、耐藥、戒斷后反應(yīng)等局限性甚至?xí)又鼗颊叩氖呓箲]表現(xiàn)，長(zhǎng)期服藥還會(huì)增加乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌、中風(fēng)等疾病的發(fā)生率[3]；中醫(yī)治療不拘泥于表證，標(biāo)本兼治，彌補(bǔ)西藥治療的缺點(diǎn)，藥效相對(duì)溫和，不良作用較少，近年來(lái)越來(lái)越被大眾所接受和認(rèn)可。

導(dǎo)師劉懷珍教授從事臨床、教學(xué)、科研工作逾30年，師從國(guó)醫(yī)大師徐經(jīng)世，功底深厚、靈活變通，對(duì)內(nèi)科、婦科相關(guān)常見(jiàn)病、疑難病都有著獨(dú)到的見(jiàn)解及深刻的認(rèn)識(shí)。

1 病因

圍絕經(jīng)期失眠癥歸屬于中醫(yī)學(xué)中“絕經(jīng)前后諸證”“不寐”“臟燥”“百合病”范圍，此病發(fā)生于特定的生理階段，與內(nèi)科失眠癥相比較，既有相似之處又有獨(dú)特之處。

1.1 腎為先天之本腎為先天之本，能化生天癸?！芭印咂呷蚊}虛，太沖脈衰少，天癸竭”，此時(shí)正處于“年四十而陰氣自半”的階段，隨著腎精腎氣逐漸衰少，天癸亦隨之衰減至竭絕，腎陰腎陽(yáng)得不到濡養(yǎng)，陰陽(yáng)失衡，進(jìn)而導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)?！靶臍庵?，由于腎氣之升；腎氣之升，又因心氣之降”。心火下降于腎使腎水不寒，腎陰上濟(jì)于心使心火不亢。步入圍絕經(jīng)期之后，腎陰陽(yáng)失衡，致水不濟(jì)火，心腎不交，腎陰不足以制約偏亢的心火，從而出現(xiàn)失眠、煩躁、健忘等癥狀。

1.2 女子以肝為先天精血同源，腎精與肝血一榮俱榮、一損俱損。圍絕經(jīng)期之后腎精漸竭，肝血漸虧，不足以濡養(yǎng)全身經(jīng)絡(luò)臟腑，且“肝藏血，血舍魂”，肝血不足則魂不守舍。肝腎陰陽(yáng)之間保持著動(dòng)態(tài)平衡，七七之年腎陰不足，水不涵木，致肝失所養(yǎng)，肝陰虧虛?！按蟮謰D人，情多執(zhí)勘，偏僻憤怒妒忌，多傷肝氣”。七情不暢致肝氣不舒，肝氣郁結(jié)日久則化火熱擾心神，長(zhǎng)此以往，灼爍肝腎之陰，則會(huì)進(jìn)一步加重肝腎陰虛[4]。虛火上擾心神，則失眠、焦慮等癥日漸加重。

2 立足肝腎 探尋治法

圍絕經(jīng)期失眠癥病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜，患者臨床表現(xiàn)多見(jiàn)入睡困難或多夢(mèng)易醒、醒后難以復(fù)眠、心悸健忘、烘熱汗多、煩躁易怒、頭暈耳鳴，并伴有不同程度的月經(jīng)紊亂、焦慮抑郁、兩脅脹痛、口苦吞酸、小便短澀或頻數(shù)、大便干結(jié)，舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)或細(xì)緩。肝腎陰虛為此病之本，肝郁化火為此病之標(biāo)，“肝木之所以不柔，由乎腎水不充，水不涵木，則燥而化風(fēng)生火”，故“滋水涵木”為此病的主要治則，治療當(dāng)以補(bǔ)腎疏肝，寧心安神。

3 治療用藥特點(diǎn)

3.1 以經(jīng)方為基礎(chǔ)辨證施治張仲景認(rèn)為肝陰不足，失于柔和，疏泄不及而虛熱內(nèi)生，上擾神明，因此心煩不寐，提出“虛勞虛煩不得眠”的觀點(diǎn)，又因“夫肝之病，補(bǔ)用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調(diào)之”，創(chuàng)制了經(jīng)方酸棗仁湯。方中重用酸棗仁以補(bǔ)肝、寧心安神，是中醫(yī)臨床最常用的治療失眠的單味藥，也是最早被列為藥食同源的中藥之一[5]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)酸棗仁湯能調(diào)節(jié)5-HT、GABA等神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，有鎮(zhèn)靜催眠、抗抑郁的作用[6]。

六味地黃丸沿用千年，其滋養(yǎng)肝腎之效備受推崇，既能肝脾腎三陰并治，又能利濕降火，用于治療圍絕經(jīng)期綜合征歷史悠久，“六味地黃丸，腎虛火動(dòng)藥也”，不僅針對(duì)此期女性肝腎陰虛的生理特點(diǎn)，還可用于治療腎陰虧虛引起的相火妄動(dòng)之證[7]?，F(xiàn)代研究證實(shí)了其在增強(qiáng)免疫力、改善腎功能、改善血流動(dòng)力學(xué)、抗疲勞、降血脂、降血壓、降血糖、抗腫瘤方面均有一定療效[8]。

“婦人臟躁，喜悲傷欲哭，象如神靈所作，數(shù)欠伸，甘麥大棗湯主之”。其中“臟”即心臟，心靜則神安；心不靜則神不寧，發(fā)為臟躁。本著“肝若苦急，急食甘以緩之”“心病者，宜食麥”的原則，甘麥大棗湯雖只有甘草、小麥、大棗3味最常見(jiàn)的藥物，組合起來(lái)卻有養(yǎng)心安神、補(bǔ)脾和中、柔肝緩急的特點(diǎn)，被廣泛運(yùn)用于治療圍絕經(jīng)期婦女情緒、精神異常等。

導(dǎo)師劉懷珍教授治療本證的自擬經(jīng)驗(yàn)方以酸棗仁湯合六味地黃丸加減化裁，常配伍龍骨、牡蠣、生地黃、女貞子、墨旱蓮、柴胡、黃芩等藥。除此之外，在遣方用藥時(shí)常多方考量：若見(jiàn)虛火內(nèi)擾較重、情緒急躁者，去川芎，加大白芍用量，增強(qiáng)斂陰平肝之效；若見(jiàn)動(dòng)輒汗出、盜汗明顯者，加浮小麥或糯稻根斂陰固表止汗；若見(jiàn)腎陰陽(yáng)兩虛者加淫羊藿溫補(bǔ)腎陽(yáng)；若肝郁較重，情緒不寧、善太息者，酌加枳殼、郁金，行氣疏肝；若腰痛、關(guān)節(jié)痛者，加杜仲、續(xù)斷補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋骨；若見(jiàn)頭痛、頭暈者，加夏枯草清肝泄火；若見(jiàn)目干口干、煩渴多飲者，加麥冬滋陰清熱生津。

3.2 用藥特點(diǎn)

3.2.1 常用藥對(duì)中藥的最大特點(diǎn)是多成分、多味配伍組成的復(fù)方，其化學(xué)成分、生物活性、相互作用更加復(fù)雜。而藥對(duì)通過(guò)合理的配伍，能夠調(diào)和藥物之間的偏性、制約毒性，是中醫(yī)用藥常用的配伍形式[9]。藥對(duì)大多源自經(jīng)方，有些也出自時(shí)方，均是辨證施治的明確體現(xiàn)，也是中醫(yī)用藥的特色優(yōu)勢(shì)所在。①煅龍骨-煅牡蠣?！褒埞悄馨不?，牡蠣能強(qiáng)魄”。龍骨、牡蠣均重鎮(zhèn)安神、平肝潛陽(yáng)，且二者味澀收斂、富含鈣質(zhì)，對(duì)圍絕經(jīng)期多汗、骨質(zhì)疏松亦有一定療效。牡蠣與龍骨相須為用時(shí)可增強(qiáng)鎮(zhèn)靜作用，常用于治療陰虛陽(yáng)亢、頭暈?zāi)垦?、失眠、心悸、健忘等[10]。劉教授在組方時(shí)常用量為20～30 g，因二藥質(zhì)重礙消化，體虛者不可久用，常在方中配伍一兩味消食藥或補(bǔ)氣藥，以增其力、防其弊。②首烏藤-合歡皮。首烏藤“治夜少安寐”，養(yǎng)心安神；合歡皮“主安五臟，利心志，令人歡樂(lè)無(wú)憂”。兩藥合用，解郁安神、疏肝養(yǎng)血之力增強(qiáng)，尤其適合于失眠合并焦慮抑郁的患者。常用劑量首烏藤15～20 g，合歡皮 9～12 g。③黃連-肉桂。黃連主要成分小檗堿在大量應(yīng)用時(shí)有抑制中樞神經(jīng)的作用，肉桂主要成分肉桂醛和肉桂酸有明顯鎮(zhèn)靜催眠作用[11]。兩藥也是交泰丸的主藥，一寒一熱、一陰一陽(yáng)，黃連清心火下交腎水，肉桂溫腎元上濟(jì)心火。劉教授常將兩藥用于虛火上浮引起的失眠焦慮，常用劑量黃連6～9 g，肉桂 3～5 g，交通心腎、清心除煩安眠。④柴胡-黃芩。此期腎氣漸衰，天癸將竭，沖任虧虛，腎中陰陽(yáng)失調(diào)、樞機(jī)不利，導(dǎo)致月經(jīng)紊亂甚至閉止，機(jī)體的生理規(guī)律遭到破壞，易引發(fā)其他臟腑氣血陰陽(yáng)不和之證[12]。將二藥用于此病的治療中，取其調(diào)和陰陽(yáng)、和解樞機(jī)的作用，對(duì)于失眠、口干口苦、煩躁、便干等癥狀都有較好的效果。常用劑量柴胡10～15 g，黃芩9～12 g。

3.2.2 聯(lián)合中成藥黃豆苷元[13]的分子結(jié)構(gòu)與17β-雌二醇非常相似，與雌激素受體親和力強(qiáng)，可產(chǎn)生類(lèi)雌激素樣作用，且植物激素不良作用小，成分較安全。有研究發(fā)現(xiàn)，使用黃豆苷元片治療半年后骨密度上升，推測(cè)可能是黃豆苷元片的雌激素樣作用抑制了破骨細(xì)胞的破骨活動(dòng)，對(duì)預(yù)防及治療圍絕經(jīng)期骨質(zhì)疏松也有一定的作用[14]。劉教授常根據(jù)患者的性激素水平適當(dāng)?shù)丶佑命S豆苷元片，作為中藥的輔助治療，其降低FSH、LH，升高E2效果明顯。貞芪扶正膠囊是免疫增強(qiáng)劑，被廣泛應(yīng)用于各種惡性腫瘤的治療，相關(guān)研究觀察到使用本藥物治療后CD3+、CD4+、CD8+、NK細(xì)胞水平較治療前有明顯升高[15]。其主要成分中黃芪、女貞子具有益氣扶正、補(bǔ)腎的功效，根據(jù)辨證施治適用于中醫(yī)之虛證，如氣血不足、肝腎虧虛、脾胃虛弱等。圍絕經(jīng)期女性全身代謝功能下降，氣血生成及運(yùn)行緩慢，貞芪扶正膠囊雖不直接針對(duì)失眠這一癥狀，但能有效改善此期女性易頭暈?zāi)垦?、疲乏無(wú)力、納差等癥狀。

3.2.3 心理疏導(dǎo)圍絕經(jīng)期女性大多同時(shí)肩負(fù)著女兒、妻子、母親、社會(huì)職業(yè)等不同責(zé)任，若這些人際關(guān)系處理不當(dāng)，則會(huì)誘發(fā)各種家庭與社會(huì)矛盾[16]。因家庭、生活、工作等多方面的壓力而造成的生理不適和負(fù)面情緒，除了與激素水平的波動(dòng)有關(guān)外，還與一系列社會(huì)因素密不可分，如受教育程度、個(gè)人精神狀態(tài)、經(jīng)濟(jì)情況等。導(dǎo)師劉懷珍教授在接診時(shí)都予以耐心的心理疏導(dǎo)，指導(dǎo)患者通過(guò)運(yùn)動(dòng)、休閑合理地釋放壓力，緩解緊張、焦慮、抑郁等心理癥狀，失眠則會(huì)隨之得到改善。

4 驗(yàn)案舉隅

聶某，女，48歲，已婚。2021年2月18日初診。主訴：月經(jīng)失調(diào)1年余，入睡困難2個(gè)月余?；颊呒韧陆?jīng)尚規(guī)律，5～7/28～32 d，量中等，近1年來(lái)月經(jīng)周期或長(zhǎng)或短，經(jīng)期、經(jīng)量較前明顯減少，色暗，無(wú)血塊，無(wú)痛經(jīng)，末次月經(jīng)：2021年1月6日，量少，3 d即凈?；颊呓?個(gè)月來(lái)無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)入睡困難，且睡后易醒、醒后難復(fù)眠，夜間多夢(mèng)，伴潮熱汗出、心煩，偶有頭暈耳鳴，納可，小便頻數(shù)，大便較干結(jié)，舌質(zhì)紅苔白，脈細(xì)。2021年1月10日于安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院查性激素六項(xiàng)示：孕酮(P)1.36 nmol/L，促卵泡生成素(FSH)128.26 IU/L，促黃體生成素(LH)60.45 IU/L，雌二醇(E2)89.47 pmol/L，泌乳素(PRL)85.36 μIU/ml，睪酮(T)0.83 nmol/L。中醫(yī)診斷：不寐，圍絕經(jīng)期綜合征，證屬肝腎陰虛證，治法擬滋腎疏肝，寧心安神。處方：生地黃12 g，熟地黃12 g，肉桂9 g，赤芍12 g，懷山藥20 g，茯苓15 g，茯神15 g，炒山萸肉12 g，丹參25 g，浮小麥20 g，柴胡6 g，炒黃芩12 g，法半夏9 g，酸棗仁30 g，煅龍骨30 g，煅牡蠣30 g，糯稻根15 g，炒當(dāng)歸12 g，益母草20 g，生白術(shù)30 g，枳實(shí)12 g，炙甘草8 g。中藥顆粒劑，14劑，每日1劑，早晚分服。黃豆苷元片每日3次，每次3片。

2021年3月4日二診：自訴服藥后入睡較易，夜間清醒次數(shù)較前減少，但醒后仍不易復(fù)眠，夜夢(mèng)減少，頭暈耳鳴、心煩癥狀好轉(zhuǎn)，仍有潮熱汗出，大便2 d一次，舌質(zhì)紅苔白，脈細(xì)。患者癥狀較前好轉(zhuǎn)，處方守前方，生白術(shù)減為15 g，加麥冬12 g，菟絲子15 g，黃芪12 g。中藥顆粒劑，21劑，每日1劑，早晚分服。黃豆苷元片每日3次，每次2片。囑服藥期間若月經(jīng)來(lái)潮，經(jīng)期第2～5天可復(fù)查性激素六項(xiàng)。

3月25日三診：面露喜色，訴近1個(gè)月來(lái)入睡時(shí)間在半小時(shí)內(nèi)，出汗量較前減少，每晚睡眠時(shí)長(zhǎng)可達(dá)6～8 h，夜夢(mèng)較少，偶潮熱、心煩，大便正常，舌質(zhì)紅苔白，脈弦細(xì)。末次月經(jīng)3月8日，2021年3月10日查性激素六項(xiàng)示：P：1.29 nmol/L，F(xiàn)SH：94.47 IU/L，LH：49.06 IU/L，E2：101.23 pmol/L，PRL：89.40 μIU/ml，T：0.61 nmol/L。治療原則同前，處方以二診方去黃芩、益母草、枳實(shí)，加黨參12 g，天花粉20 g。中藥顆粒劑，21劑，每日1劑，早晚分服。黃豆苷元片每日2次，每次2片。服藥后患者入睡時(shí)間在20 min內(nèi)，夜間不易醒，潮熱汗出、心煩癥狀較前明顯改善，月經(jīng)正常來(lái)潮。

按：患者正處于七七之年，出現(xiàn)失眠、月經(jīng)失調(diào)、潮熱汗出等癥狀，考慮圍絕經(jīng)期綜合征，以圍絕經(jīng)期失眠癥為主。此時(shí)腎氣漸虧，天癸將竭，則月經(jīng)失調(diào)；腎精不足，腎水空虛，不足以制約偏亢的心火，從而出現(xiàn)失眠煩躁；腎陰不足，水不涵木，肝失所養(yǎng)，則虛煩不安，加重失眠癥狀。辨證屬肝腎陰虛，治療以滋腎疏肝，寧心安神為主，用藥時(shí)選擇了大量鎮(zhèn)靜安神之品，如煅龍骨、煅牡蠣，配合藥效較緩和的酸棗仁、茯苓、茯神，增強(qiáng)安神之力。生地黃、熟地黃滋補(bǔ)肝腎；山藥、山萸肉平補(bǔ)肝腎；生白術(shù)可健脾益氣、止汗；赤芍、丹參、當(dāng)歸、益母草活血調(diào)經(jīng)；法半夏主降，能引陽(yáng)入陰、交通陰陽(yáng)；柴胡疏肝解郁，合黃芩調(diào)和陰陽(yáng)、和解樞機(jī)；浮小麥、糯稻根固表止汗；枳實(shí)行氣通便；少許肉桂溫通經(jīng)脈，引虛火下行；甘草調(diào)和諸藥，與酸棗仁配伍還能酸甘化陰。二診時(shí)減小白術(shù)用量，加用麥冬滋陰、菟絲子平補(bǔ)肝腎、黃芪補(bǔ)氣。三診性激素水平提示患者處于圍絕經(jīng)期水平，但較治療前有明顯改善，月經(jīng)也正常來(lái)潮，去黃芩、益母草、枳實(shí)，加用黨參增強(qiáng)補(bǔ)氣之力、天花粉滋陰生津。在服用中藥期間，劉教授都佐以黃豆苷元片作為補(bǔ)充激素治療，有明顯療效。

5 小結(jié)

近年來(lái)生活水平的提高，人們的生活習(xí)慣、飲食、心態(tài)等的改變都是此病發(fā)生的重要因素。導(dǎo)師劉懷珍教授強(qiáng)調(diào)，圍絕經(jīng)期綜合征具有普遍性、嚴(yán)重性和長(zhǎng)期性的特點(diǎn)，治療需要醫(yī)患雙方的共同努力。劉教授在治療上以補(bǔ)腎疏肝、寧心安神為主，同時(shí)也需要患者調(diào)整生活方式、放松心態(tài)，配合治療，另外在診療時(shí)充分配合情志疏導(dǎo)、藥膳調(diào)養(yǎng)、指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)療法等，增強(qiáng)患者信心，全方位幫助圍絕經(jīng)期女性改善生活品質(zhì)。