謝麗敏，趙金陽(yáng)

1 山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院麻醉手術(shù)科，濟(jì)南 250021；2 山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院麻醉科

疼痛被列為第五大生命體征，術(shù)后疼痛在胸科手術(shù)患者中普遍存在。術(shù)后疼痛一方面會(huì)導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)延遲，延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；另一方面術(shù)后疼痛會(huì)限制肺功能恢復(fù)鍛煉，誘發(fā)術(shù)后呼吸功能障礙，從而增加肺萎縮、胸腔感染、血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。因此，安全完善的術(shù)后疼痛管理是促進(jìn)胸科手術(shù)患者術(shù)后加速康復(fù)的重要因素。傳統(tǒng)靜脈阿片類藥物鎮(zhèn)痛會(huì)引發(fā)呼吸抑制、鎮(zhèn)痛不全、術(shù)后蘇醒時(shí)間延長(zhǎng)、惡心嘔吐風(fēng)險(xiǎn)升高，因而靜脈鎮(zhèn)痛有一定程度的應(yīng)用限制。區(qū)域神經(jīng)阻滯通過(guò)在脊神經(jīng)及其分支周圍注射局麻藥物，阻斷痛覺(jué)神經(jīng)信號(hào)傳入，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛的效果，可以明顯減少圍手術(shù)期阿片類藥物使用量，降低術(shù)后肺炎、肺不張發(fā)生率［1］。胸科手術(shù)中常見(jiàn)的區(qū)域神經(jīng)阻滯技術(shù)包括經(jīng)典的胸段硬膜外阻滯（TEA）、胸椎旁神經(jīng)阻滯（TPVB）、豎脊肌平面阻滯（ESPB）、前鋸肌平面阻滯（SAPB）、椎板后神經(jīng)阻滯（RLB）、肋間神經(jīng)阻滯，本文對(duì)上述各區(qū)域神經(jīng)阻滯在胸科手術(shù)圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用作一綜述，為臨床醫(yī)師行胸科手術(shù)時(shí)選擇合適的區(qū)域神經(jīng)阻滯方法提供依據(jù)。

1 TEA在胸科手術(shù)圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用

TEA能夠明顯減輕術(shù)后疼痛，減少術(shù)后肺炎、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生，是公認(rèn)的胸外科術(shù)后鎮(zhèn)痛首選方法。TEA 的作用機(jī)制包括以下幾方面：①阻滯不同節(jié)段脊神經(jīng)根，對(duì)相應(yīng)神經(jīng)支配范圍內(nèi)區(qū)域產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用；②通過(guò)阻滯交感神經(jīng)，影響各器官功能；③硬膜外注射的局麻藥物及阿片類藥物被吸收后分布到其他部位，也會(huì)對(duì)器官功能產(chǎn)生不同程度的影響。TEA 可產(chǎn)生全身系統(tǒng)性的正性生物學(xué)作用，包括增強(qiáng)機(jī)體免疫力、減輕全身炎癥反應(yīng)、改善凝血功能、增強(qiáng)左心室功能、促進(jìn)消化道功能恢復(fù)、降低心血管事件發(fā)生率等［2］。對(duì)于肺組織來(lái)說(shuō)，TEA能夠擴(kuò)張肺血管、降低肺血管阻力，同時(shí)減輕術(shù)后疼痛，有助于改善患者通氣、增加分鐘通氣量，進(jìn)而減少術(shù)后肺部感染、肺不張的發(fā)生，是胸科手術(shù)快速康復(fù)理念術(shù)中及術(shù)后管理策略中的重要組成部分［3］。相對(duì)于靜脈應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物來(lái)說(shuō)，TEA 術(shù)后鎮(zhèn)痛效果明顯增強(qiáng)，術(shù)后疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）明顯降低。

TEA有諸多優(yōu)點(diǎn)，但缺點(diǎn)也比較顯著。TEA常見(jiàn)的不良反應(yīng)就是低血壓，主要是由于交感神經(jīng)阻滯引起外周血管擴(kuò)張?jiān)斐傻模材ね鈶?yīng)用阿片類藥物也會(huì)引起皮膚瘙癢、呼吸抑制、嘔吐惡心以及尿儲(chǔ)留的發(fā)生。此外，TEA也會(huì)引發(fā)硬膜外血腫、感染、全脊髓麻醉、神經(jīng)損傷、導(dǎo)管誤入血管導(dǎo)致局麻藥物中毒等，這些都提示在進(jìn)行TEA前應(yīng)嚴(yán)格把控其適應(yīng)證、禁忌證，同時(shí)密切觀察患者反應(yīng)。除不良反應(yīng)外，TEA的應(yīng)用條件也有限制，如凝血功能異常、先天性脊柱異常、局部或全身性感染、患者依從性差、腰椎手術(shù)史、低血壓休克等均會(huì)限制TEA的應(yīng)用。

2 TPVB在胸科手術(shù)圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用

在過(guò)去的10 多年里，TPVB 應(yīng)用愈加廣泛。椎旁間隙是椎間孔附近楔形的潛在間隙，脊神經(jīng)通過(guò)椎間孔內(nèi)穿出至椎旁間隙。TPVB 操作時(shí)通過(guò)在椎旁間隙內(nèi)注射局麻藥物，阻滯脊神經(jīng)根，從而產(chǎn)生身體單側(cè)的體感神經(jīng)及交感神經(jīng)阻滯作用。同時(shí)，椎旁間隙與硬膜外腔及肋間隙相通，局麻藥物會(huì)沿著相應(yīng)間隙擴(kuò)散至相鄰脊神經(jīng)節(jié)段，從而產(chǎn)生相鄰節(jié)段神經(jīng)阻滯效果［4］。相對(duì)于胸段硬膜外阻滯來(lái)說(shuō)，TPVB 的鎮(zhèn)痛效果（術(shù)中經(jīng)皮神經(jīng)阻滯范圍、圍手術(shù)期阿片類藥物使用量、術(shù)后靜息痛和運(yùn)動(dòng)痛）不差于TEA，通常作為電視輔助胸腔鏡手術(shù)（VATS）術(shù)后鎮(zhèn)痛的一線神經(jīng)阻滯方式［5-6］。TPVB 能夠顯著降低胸腔鏡術(shù)后肺不張、肺部感染發(fā)生率，與TEA 相比其惡心嘔吐、循環(huán)低血壓、尿潴留、皮膚瘙癢發(fā)生率更低［7］。TPVB 對(duì)于凝血功能的要求不如TEA 嚴(yán)格，因此對(duì)于接受口服抗凝藥物治療以及抗血栓治療的患者，TPVB是一個(gè)相當(dāng)不錯(cuò)的備選措施。

TPVB的鎮(zhèn)痛效果不如TEA，這是因?yàn)樽蹬蚤g隙內(nèi)藥物的擴(kuò)散可控性差，藥液可沿同側(cè)椎旁間隙進(jìn)行上下擴(kuò)散，也可通過(guò)相鄰肋間隙進(jìn)行橫向擴(kuò)散；一部分藥物也可從椎旁間隙經(jīng)椎間孔擴(kuò)散到硬膜外間隙，引起嚴(yán)重低血壓或?qū)?cè)神經(jīng)阻滯。TPVB 操作復(fù)雜，對(duì)于操作者的經(jīng)驗(yàn)要求較高，以往多采用體表標(biāo)志定位穿刺，直至2009 年超聲引導(dǎo)下椎旁神經(jīng)阻滯的出現(xiàn)，使得其穿刺成功率、阻滯效果明顯提高，同時(shí)氣胸、誤入血管等并發(fā)癥發(fā)生率也大大降低［8］。近年來(lái)，超聲引導(dǎo)下TPVB 的應(yīng)用已日趨廣泛，逐漸成為TPVB 的操作標(biāo)準(zhǔn)。但即使是在超聲引導(dǎo)下實(shí)施TPVB，也會(huì)因操作者操作不熟練導(dǎo)致穿刺針顯影窗口期短，從而影響最終的麻醉效果。此外，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的TPVB 給藥方案差異很大，因而患者接受TPVB 后的效果不一，各組結(jié)果間不具備明確的參考性。與單次注射相比，通過(guò)椎旁導(dǎo)管的連續(xù)輸注能夠延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間，增加阻滯范圍。超聲引導(dǎo)下置管能夠顯著提升置管準(zhǔn)確性，但仍需要反復(fù)確認(rèn)，排除硬膜外置管的情況［9］。

3 ESPB在胸科手術(shù)圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用

ESPB 是一種新興的胸科手術(shù)后鎮(zhèn)痛的神經(jīng)阻滯方式，主要是將局麻藥物注射在豎脊肌深層以及橫突背側(cè)間隙內(nèi)，不僅可應(yīng)用在胸科術(shù)后鎮(zhèn)痛，還可應(yīng)用于其他手術(shù)鎮(zhèn)痛。ESPB 被認(rèn)為是胸外科硬膜外阻滯或椎旁阻滯的一種替代方法，最大的優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)單、安全，其鎮(zhèn)痛效果與硬膜外鎮(zhèn)痛不相上下［10］。ESPB 操作簡(jiǎn)單，超聲下組織結(jié)構(gòu)容易辨別，且注射點(diǎn)遠(yuǎn)離胸膜、神經(jīng)根、血管或其他重要結(jié)構(gòu)，不容易損傷神經(jīng)根或脊髓。與單純靜脈鎮(zhèn)痛患者相比，應(yīng)用ESPB 的患者術(shù)后0、6 h 的VAS 明顯降低，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果能夠持續(xù)6～8 h，同時(shí)術(shù)后搶救性阿片類鎮(zhèn)痛藥物使用量、使用頻次、首次使用時(shí)間均明顯縮短，患者的ICU 住院時(shí)間、術(shù)后拔管時(shí)間、平均住院時(shí)間也相應(yīng)縮短，并且術(shù)后能更早進(jìn)行恢復(fù)鍛煉，促進(jìn)早期下床活動(dòng)［11］。ESPB 聯(lián)合靜脈藥物鎮(zhèn)痛可減少阿片類藥物使用量，顯著降低術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率及反應(yīng)強(qiáng)度，還能夠降低圍手術(shù)期應(yīng)激性血糖升高，且鎮(zhèn)痛效果與TPVB 相當(dāng)［12-14］。如今的ESPB 多采用超聲引導(dǎo)下實(shí)施，能夠顯著提高穿刺成功率，降低神經(jīng)血管損傷風(fēng)險(xiǎn)。

超聲引導(dǎo)下行ESPB通常需要患者取坐位，探頭縱向放置在T5橫突頂端，選取專用B 超下顯影穿刺針，從頭側(cè)向尾側(cè)進(jìn)針，依次穿過(guò)斜方肌、菱形肌、豎脊肌，直至觸碰到橫突，在豎脊肌深面筋膜內(nèi)注射局麻藥物。在進(jìn)行ESPB的過(guò)程中，由于局麻藥物向胸膜側(cè)及神經(jīng)軸向擴(kuò)散受限，其鎮(zhèn)痛效果、鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間及術(shù)后恢復(fù)效果不如TEA［15］。FORERO 等［16］通過(guò)在不同位點(diǎn)注射造影劑后的擴(kuò)散范圍證實(shí)，ESPB的最佳平面應(yīng)在豎脊肌深面，因?yàn)樵诖似矫婢致樗幬飻U(kuò)散后更接近脊神經(jīng)腹側(cè)支和背側(cè)支，同時(shí)豎脊肌沿著脊椎分布使得局麻藥物容易向頭尾端擴(kuò)散。

ESPB要求操作人有一定的熟練度，因此限制了ESPB的廣泛應(yīng)用。而且不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的ESPB操作步驟、用藥習(xí)慣、用藥劑量均不盡相同，各組結(jié)果評(píng)價(jià)方面同質(zhì)性不高，針對(duì)ESPB 的多項(xiàng)RCT 研究的樣本量均不大，以上均限制了針對(duì)ESPB 的學(xué)術(shù)研究?？傮w來(lái)說(shuō)，相對(duì)于單純應(yīng)用靜脈鎮(zhèn)痛的患者，聯(lián)合應(yīng)用ESPB 的患者術(shù)后鎮(zhèn)痛、術(shù)后惡心嘔吐情況、術(shù)后恢復(fù)均能得到明顯改善，但仍需要大樣本量的實(shí)驗(yàn)研究來(lái)進(jìn)一步探究ESPB 在胸科手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的優(yōu)勢(shì)與不足。

4 SAPB在胸科手術(shù)圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用

SAPB 是在2013 年被首次提出的，并且被證實(shí)在前鋸肌表層或深層筋膜注射局麻藥物均會(huì)產(chǎn)生胸壁區(qū)域阻滯的效果。前鋸肌一般起自第1～9 肋，向后下延伸，止點(diǎn)在肩胛骨內(nèi)側(cè)以及肩胛下角前面，肋間神經(jīng)在腋中線穿前鋸肌分出外側(cè)皮支，支配胸壁前外側(cè)區(qū)域皮膚的感覺(jué)。SAPB 可以對(duì)胸壁前外側(cè)區(qū)域皮神經(jīng)產(chǎn)生阻滯效果，主要通過(guò)阻滯肋間神經(jīng)外側(cè)皮支、胸長(zhǎng)神經(jīng)及胸背神經(jīng)來(lái)實(shí)現(xiàn)，而對(duì)于肋間神經(jīng)后支所支配區(qū)域的鎮(zhèn)痛效果明顯減弱。SAPB多采用超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，于腋中線第五肋間隙進(jìn)行穿刺，辨認(rèn)前鋸肌后，于其深層或淺層注射局麻藥物。SAPB起初多用于多發(fā)肋骨骨折、乳腺手術(shù)患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛，后來(lái)逐漸應(yīng)用于胸科手術(shù)鎮(zhèn)痛［17-18］。SAPB的鎮(zhèn)痛效果與TPVB、TEA相當(dāng)，可顯著減少圍手術(shù)期阿片類藥物使用量、縮短住院天數(shù)、降低術(shù)后肺部并發(fā)癥及惡心嘔吐的發(fā)生，同時(shí)在維持循環(huán)穩(wěn)定方面有明顯的優(yōu)勢(shì)［19-22］。相對(duì)于TEA，SAPB 引發(fā)的脊髓損傷、神經(jīng)根損傷、低血壓發(fā)生率明顯降低；相對(duì)于TPVB，SAPB超聲結(jié)構(gòu)易于辨識(shí)，操作難度大大降低；相對(duì)于ESPB和肋間神經(jīng)阻滯，SAPB的鎮(zhèn)痛效果確切，術(shù)后鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)［23-24］。同時(shí)，SAPB 對(duì)于凝血功能差、應(yīng)用抗凝藥物、循環(huán)不穩(wěn)定的患者來(lái)說(shuō)，是一個(gè)相當(dāng)不錯(cuò)的替代鎮(zhèn)痛方案。

目前，針對(duì)于SAPB 大樣本量的臨床研究不多，對(duì)于其擴(kuò)散范圍、藥物使用濃度尚缺乏足夠的臨床證據(jù)支持。研究顯示，SAPB擴(kuò)散范圍主要受局麻藥物注射容積的影響，在前鋸肌淺層或深層注射無(wú)明顯差別，而加大注射藥物容積后藥物擴(kuò)散范圍明顯增加，且前胸壁擴(kuò)散趨勢(shì)更加明顯［25］。但手術(shù)切口區(qū)域會(huì)破壞SAPB 神經(jīng)阻滯藥物擴(kuò)散區(qū)域肌肉筋膜的完整性，從而影響藥物擴(kuò)散分布，對(duì)阻滯范圍產(chǎn)生影響［26］。因此，注射部位的選擇要考慮手術(shù)范圍，盡量避開手術(shù)可能涉及到的結(jié)構(gòu)區(qū)域?？傊?，SAPB是一種操作簡(jiǎn)單、安全性較高的區(qū)域阻滯技術(shù)，在超聲引導(dǎo)下其安全性和有效性得到了很大提高，是舒適化醫(yī)療的一種選擇，值得在臨床實(shí)踐中推廣。

5 RLB在胸科手術(shù)圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用

RLB 多用于處理多發(fā)肋骨骨折引起的疼痛，能夠降低氣胸發(fā)生率［27］。目前RLB通常使用B超引導(dǎo)實(shí)施，背部正中位矢狀面往外側(cè)滑動(dòng)1 cm 左右即可出現(xiàn)棘突、椎板、橫突圍成的弧形結(jié)構(gòu)，即為藥物注射位置。相較于其他神經(jīng)阻滯方式，RLB 對(duì)操作者經(jīng)驗(yàn)要求低，超聲下易于辨認(rèn)結(jié)構(gòu)，適合于新手人員，同時(shí)由于遠(yuǎn)離神經(jīng)等結(jié)構(gòu)，RLB 引起氣胸、硬膜外阻滯、神經(jīng)根損傷、低血壓的風(fēng)險(xiǎn)更低。ADHI?KARY 等［28］研究表明，RLB 過(guò)程中注射的局麻藥物會(huì)在注射位點(diǎn)周圍2～5 個(gè)椎體節(jié)段擴(kuò)散，也可以通過(guò)神經(jīng)孔及硬膜外擴(kuò)散，其硬膜外擴(kuò)散可能與藥物通過(guò)不致密的肋橫突上韌帶有關(guān)。椎板后注射藥物的不同擴(kuò)散方式?jīng)Q定了RLB 可能作為TPVB 或ESPB的替代鎮(zhèn)痛選擇，但目前尚缺少針對(duì)RLB的大樣本研究，同時(shí)RLB 注射的藥物通過(guò)椎旁間隙、肋間隙、硬膜外間隙的擴(kuò)展擴(kuò)散途徑、藥物分布范圍、擴(kuò)散概率均不甚明了，需要更詳盡的解剖研究課題來(lái)進(jìn)一步探究。由于目前臨床上缺乏RLB 用藥的指導(dǎo)性意見(jiàn)，現(xiàn)今RLB 多采用高容量、高壓注射局麻藥物，以求取得椎旁間隙擴(kuò)散及更大范圍的藥物擴(kuò)散效果。

6 肋間神經(jīng)阻滯在胸科手術(shù)圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用

肋間神經(jīng)阻滯在預(yù)防和治療胸外科圍手術(shù)期疼痛中的應(yīng)用已日趨成熟。與TEA 和TPVB 相比，肋間神經(jīng)阻滯操作簡(jiǎn)單、快速，對(duì)于體位要求不高，圍手術(shù)期發(fā)生低血壓的風(fēng)險(xiǎn)較低，并且能夠在外科醫(yī)生直視下進(jìn)行。傳統(tǒng)進(jìn)行肋間神經(jīng)阻滯時(shí)多采用盲穿，血管損傷、胸膜破損的風(fēng)險(xiǎn)較高，近年來(lái)超聲引導(dǎo)下或胸腔鏡直視下注射局麻藥物愈加普遍，穿刺準(zhǔn)確率及成功率也大大提升，相應(yīng)血管、胸膜損傷的風(fēng)險(xiǎn)也明顯降低。此外，超聲下肋間神經(jīng)阻滯的組織結(jié)構(gòu)易于辨認(rèn)，對(duì)于新手來(lái)說(shuō)操作簡(jiǎn)單、易于上手。一項(xiàng)Mate 分析結(jié)果顯示，單次肋間神經(jīng)阻滯能夠明顯減輕患者術(shù)后24 h 內(nèi)的疼痛，其鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于靜脈注射阿片類藥物，且不弱于TEA 和TPVB［29］。但肋間神經(jīng)阻滯的缺點(diǎn)是作用時(shí)間不足，單次阻滯后的鎮(zhèn)痛效果在術(shù)后24～48 h 減弱至消失，藥物擴(kuò)散范圍也受限，如果需要大范圍阻滯則需要進(jìn)行多個(gè)肋間單獨(dú)注射。由于穿刺部位周圍血管豐富，可能會(huì)引起局麻藥物過(guò)量吸收而引起的毒性反應(yīng)［30］。肋間神經(jīng)阻滯對(duì)于凝血功能的要求沒(méi)有TEA 嚴(yán)格，對(duì)于應(yīng)用抗凝藥物的患者來(lái)說(shuō)肋間神經(jīng)阻滯也是一種不錯(cuò)的選擇。當(dāng)TEA 及TPVB 的實(shí)施存在禁忌或?qū)嵤┖笮Ч芳褧r(shí)，肋間神經(jīng)阻滯可以成為替代方法，不僅適用于開胸手術(shù)，也適用于VATS。

綜上所述，TEA 是開胸手術(shù)圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的金標(biāo)準(zhǔn)，而TPVB 則是胸腔鏡手術(shù)圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的首選，尤其是椎體側(cè)彎、畸形不能實(shí)施TEA 者；新興的ESPB、SAPB、RLB 是由椎旁阻滯發(fā)展而來(lái)，超聲下結(jié)構(gòu)更易于辨認(rèn)，能夠提供與TPVB 相同的鎮(zhèn)痛效果；豎脊肌平面阻滯與RLB 相比擴(kuò)散范圍更廣、阻滯效果更好，但能否取代TPVB 還有待商榷；SAPB更適用于胸腔鏡手術(shù)多模式鎮(zhèn)痛以及短小胸腔鏡手術(shù)麻醉；肋間神經(jīng)阻滯操作簡(jiǎn)單、結(jié)構(gòu)容易辨認(rèn)，可作為其他區(qū)域阻滯的補(bǔ)充手段。臨床醫(yī)師行胸科手術(shù)時(shí)，需根據(jù)各區(qū)域神經(jīng)阻滯技術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)及適應(yīng)證等選擇合適的圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛方法。