王 歡，李玉鋒

指導(dǎo) 王垂杰

（1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽(yáng) 110033；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng) 110032）

胃癌前病變（precancerous lesions of gastric cancer，PLGC）是胃部炎癥反復(fù)發(fā)作、具有癌變傾向的胃黏膜病理學(xué)變化，包括胃黏膜的異型增生（Dys）和腸上皮化生（IM），是正常胃黏膜到胃癌的中間階段，發(fā)病模式演變過(guò)程為：正常胃黏膜→慢性淺表性胃炎→胃黏膜萎縮→腸上皮化生→異型增生→胃癌［1］。胃癌（gastric carcinoma）是發(fā)生于胃黏膜上皮的惡性腫瘤。胃癌在我國(guó)癌癥中發(fā)病率居第2 位，死亡率排第3位［2］，嚴(yán)重危害人們健康，影響生活質(zhì)量。減緩胃癌前病變是胃癌二級(jí)預(yù)防的重要措施，PLGC 的危險(xiǎn)因素有幽門(mén)螺桿菌（Hp）感染［3］、胃黏膜循環(huán)障礙、胃酸分泌異常等。目前西醫(yī)治療PLGC 常提倡定期內(nèi)鏡活檢、切除癌變部分、清除Hp 感染的聯(lián)合方案，運(yùn)用促胃腸動(dòng)力藥、胃黏膜保護(hù)劑、質(zhì)子泵抑制劑等對(duì)癥療法，改善了患者癥狀，但依然存在耐藥問(wèn)題、停藥后病情易復(fù)發(fā)、價(jià)格昂貴、幽門(mén)螺桿菌根除率不高等問(wèn)題。中醫(yī)藥療法標(biāo)本兼治、副作用少，在減緩和逆轉(zhuǎn)胃癌前病變方面有顯著優(yōu)勢(shì)。

王垂杰教授，遼寧省名中醫(yī)，第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)教師，享受?chē)?guó)務(wù)院政府特殊津貼，先后師從國(guó)醫(yī)大師李玉奇、周學(xué)文和全國(guó)名老中醫(yī)栗德林，得其真?zhèn)?，從事醫(yī)、教、研工作近四十年，精于脾胃病的治療，尤其對(duì)胃癌前病變的中醫(yī)藥治療經(jīng)驗(yàn)豐富，見(jiàn)解獨(dú)特，臨證效果顯著?，F(xiàn)將其治療胃癌前病變的經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以供同道參考。

1 病因病機(jī)

PLGC 是慢性疾病，中醫(yī)學(xué)并無(wú)其對(duì)應(yīng)病名，多根據(jù)其臨床癥狀，歸屬于“胃痛”“痞滿”“嘈雜”等范疇。本病臨床癥狀復(fù)雜，兼癥較多，多表現(xiàn)為胃脘部不適、或疼痛或痞滿或脹悶，呃逆噯氣，嘈雜吞腐，納少乏力，甚則消瘦、貧血等。王垂杰教授認(rèn)為本病多因脾胃素虛，加之飲食不節(jié)（潔）、內(nèi)傷勞倦、情志郁怒、外感邪毒、久病失治誤治等致病，多為本虛標(biāo)實(shí)，脾虛為本，氣滯、血瘀等為標(biāo)［4］，邪氣久留，出現(xiàn)虛實(shí)夾雜、脾虛胃熱、氣滯血瘀之證。

1.1 脾胃虛弱是發(fā)病的基礎(chǔ) PLGC發(fā)展過(guò)程中病因錯(cuò)綜交互，病情遷延反復(fù)。中焦脾胃為氣血生化之源，水谷精微疏布正常，則元?dú)獠忌⒅苌??！端貑?wèn)·太陰陽(yáng)明論》謂：“食飲不節(jié)，起居不時(shí)者，陰受之……入五臟則滿閉塞。”飲食不節(jié)、起居失時(shí)、情緒失調(diào)、寒邪困阻等傷及脾胃，外感Hp 毒邪或饑飽失宜或寒邪入脾胃，均可導(dǎo)致脾胃難以升清降濁，氣機(jī)更壅塞，以致脾胃虛弱，水谷精微運(yùn)化功能失常，中焦氣機(jī)阻滯，中焦水濕內(nèi)停，水反為濕，谷反為滯，兼夾濕滯，久之生痰化濁，多種病理因素并存，膠著于胃，胃絡(luò)痹阻，久則出現(xiàn)黏膜萎縮、甚至腸化生等病理變化。

1.2 瘀血是發(fā)病的重要因素 《臨證指南醫(yī)案》云：“初病在經(jīng)，久病入絡(luò)?！敝薪蛊⑽干凳颍瑲鉁鲎栉附j(luò)而發(fā)??；脾主統(tǒng)血，陽(yáng)明胃腑為多氣多血之腑，久病胃腑積熱，熱灼津傷致瘀?！秱摗け婷}法》：“中焦不治，胃氣上沖，脾氣不轉(zhuǎn)，胃中為濁，榮衛(wèi)不通，血凝不流?！闭f(shuō)明脾胃中焦壅塞易致血瘀。瘀血為有形之邪，阻滯經(jīng)脈氣血的流通和影響臟腑功能氣機(jī)正常運(yùn)行，是疾病演變的重要的因素。情志不暢，肝氣郁滯，橫逆犯脾，氣滯血阻而為瘀。脾胃氣虛日久，推動(dòng)無(wú)力，阻滯絡(luò)脈亦可為瘀，而血瘀又可進(jìn)一步影響脾胃氣機(jī)，故二者互為因果，常常并存。

2 分期分型，辨證論治

王垂杰教授根據(jù)本病“脾虛胃熱，氣滯血瘀”病機(jī)特點(diǎn)，總結(jié)出健脾清熱、行氣活血、化瘀散結(jié)［5］的治法，創(chuàng)立阻癌胃泰方治療本病［6］。該方由黃芪、莪術(shù)、黨參、丹參、白術(shù)、三七、當(dāng)歸、白花蛇舌草、陳皮、甘草組成，具有益氣健脾、活血化瘀之功效，兼顧理氣機(jī)、化濕邪、補(bǔ)內(nèi)虛、驅(qū)邪氣諸法。方中黃芪味甘微溫，歸肺、脾經(jīng)，甘溫可補(bǔ)益后天，瀉陰火，壯中焦脾胃之氣，消痞之效頗佳；莪術(shù)性味微苦微溫，血分氣分均入，性非猛烈而功效甚速，破血行氣、消積散結(jié)。兩藥一補(bǔ)一消相輔相成，直入中焦，胃氣漸壯，補(bǔ)益元?dú)鈩t中焦壅滯漸除。黨參、白術(shù)相須為用，補(bǔ)后天以益中焦脾胃之氣，益氣健脾、燥濕助運(yùn)。丹參性味苦微寒，具有活血涼血消癰之功效。當(dāng)歸、三七共司活血補(bǔ)血、化瘀止痛之功效。白花蛇舌草清解瘀毒，消散胃內(nèi)壅滯日久而產(chǎn)生的濕熱邪氣。陳皮性味辛苦溫，健脾氣、燥濕痰，補(bǔ)脾胃，佐白術(shù)健脾之功。脾虛為本，佐甘緩之甘草斂陰以防辛溫太過(guò)，泄熱而不傷陰，散結(jié)而不耗氣。全方共奏清補(bǔ)脾胃虛損，漸除中焦壅滯，消散胃絡(luò)之血瘀［5］之效。

2.1 早期健脾理氣，兼清化濕熱 《脾胃論》云：“飲食自倍，則脾胃之氣既傷?！憋嬍巢还?jié)制，損傷脾胃元?dú)?，日久則脾胃漸虛。癥狀輕者用阻癌胃泰方合香砂六君子湯加減。方中白術(shù)溫燥為補(bǔ)脾第一要藥；茯苓甘淡，《用藥心法》載“淡能利竅，甘以助陽(yáng)，除濕之圣藥”。李東垣謂：“參術(shù)補(bǔ)脾，非防風(fēng)白芷行之，則補(bǔ)藥之力不能到?！蓖踅淌诔⒉窈?、防風(fēng)等風(fēng)藥加入補(bǔ)益藥中，風(fēng)藥輕靈，助脾胃清陽(yáng)之氣升發(fā)，氣機(jī)振奮，增補(bǔ)益之效［7］。脾虛重者可酌加補(bǔ)中益氣湯。若兼見(jiàn)脾虛氣滯之脘腹悶脹等，合用厚樸生姜半夏甘草人參湯以健脾氣、消脹滿。兼見(jiàn)虛寒之象顯著，合用溫中補(bǔ)虛、健脾和胃之黃芪建中湯以溫補(bǔ)脾胃。勿忘用藥輕靈，忌用大辛大熱之品，反灼胃津致生他病［8］?！稖夭l辨》云：“脾主濕土之質(zhì)，為受濕之區(qū)，故中焦?jié)褡C最多?！睗裥耙桌⑽福⒂?，則濕邪愈難除，升清無(wú)力，降濁無(wú)序，水谷精微不能布散達(dá)于四末，中焦水濕停聚，脾土更易為濕所困。故王教授多用蒼術(shù)、白術(shù)藥對(duì)除濕。黃元卿《玉楸藥解》云：“白術(shù)守而不走，蒼術(shù)走而不守。”朱丹溪曰：“蒼術(shù)治濕，上、中、下皆有可用……能徑入諸藥，疏泄陽(yáng)明之濕。”苦溫之蒼術(shù)為陽(yáng)明經(jīng)藥，白術(shù)性味甘苦，補(bǔ)氣健脾兼祛濕，還可制約蒼術(shù)溫燥。二藥臨床常用量：蒼術(shù)15 g、白術(shù)15 g。蒼術(shù)用量不可太過(guò)，溫燥易傷及胃津，多用炒用品制約其溫燥之性。偏于寒濕者，酌加厚樸、干姜等，取其厚樸溫中湯之義以溫脾胃、散寒濕。若胃脘嘈雜燒灼，久積化熱，酌加梔子、黃連、蒲公英等疏肝清熱之品。

2.2 中期辛開(kāi)苦降，理中焦 脾胃互為表里臟腑，太陰之脾易虛，虛則有寒；陽(yáng)明之胃多實(shí)，實(shí)則多熱。脾虛易致水濕停留，濕滯困阻氣機(jī)，氣機(jī)不暢，濕邪難除，聚濕生痰，久治不愈，多從熱化，以致脾虛胃熱；過(guò)飲過(guò)食，食積亦可化熱。凡脾胃同病則易形成寒熱錯(cuò)雜之痞結(jié)于中焦，治法為寒熱平治調(diào)陰陽(yáng)、辛開(kāi)苦降散痞結(jié)、理脾和胃固中焦，方用阻癌胃泰方合半夏瀉心湯加減。《溫病條辨》云“非苦無(wú)能勝濕，非辛無(wú)能通利邪氣”，方中辛香溫散之半夏化痰散結(jié)除痞，寒涼之黃芩、黃連沉降上逆的濁氣，干姜散寒濁除滯留，人參扶正祛邪。王教授治療脾胃病注重明晰寒熱虛實(shí)之比重［9］，認(rèn)為用藥不可過(guò)熱過(guò)寒，避免寒熱難除。依據(jù)寒熱偏重，調(diào)整方中清熱藥與溫中藥的用量，偏于脘腑冷痛酌加溫中祛寒止痛之高良姜、桂枝、烏藥等；偏于脘腑熱痛加清熱瀉火之蒲公英、金銀花等。有研究表明，半夏瀉心湯具有保護(hù)胃腸道黏膜、調(diào)節(jié)腸道菌群的作用［10］。《血證論·臟腑病機(jī)論》曰：“木之性主疏泄，食谷入于胃，全賴肝木之氣疏泄之，而水谷乃化?！备文拘郧?，若郁怒不舒、情志刺激，肝木橫逆犯胃土致胃脘部不適，方用阻癌胃泰方合柴胡舒肝散加減；若郁而化熱化火，方用阻癌胃泰方合化肝煎加減。若兼脅肋脹悶、口苦，多用柴胡、黃芩相配伍，柴胡入少陽(yáng)經(jīng)，清泄肝膽郁火，黃芩入中焦清泄熱，兩者同用共奏清肝膽郁熱和調(diào)暢脾胃氣機(jī)之功效。

2.3 后期滋胃益陰，化瘀并行 PLGC 后期，瘀熱并發(fā)，胃氣虛弱，疾病發(fā)展日久，久病入絡(luò)，胃絡(luò)瘀阻，正氣虛損，胃鏡下可見(jiàn)胃黏膜重度不典型增生等?！督饏T要略》云：“腹不滿，其人言我滿，為有瘀血?！别鲅瑫r(shí)為PLGC 的病理產(chǎn)物和致病因素。根據(jù)本病病機(jī)演變規(guī)律和臨證表現(xiàn)，王教授認(rèn)為血瘀貫穿疾病始終。胃鏡下顯示黏膜粗糙和顆粒增生均以胃絡(luò)瘀阻型多見(jiàn)，需從虛、瘀而治，以健脾散瘀通絡(luò)為治法，兼清余邪?；鲋沸枳耋w質(zhì)用藥，瘀宜緩消，不必急于求成，在活血化瘀藥中佐以理氣行氣之品，則瘀滯漸除。血瘀之證多辨瘀血的輕重及兼夾證。瘀血輕證多用阻癌胃泰方加赤芍以祛瘀通絡(luò)；瘀血重證多用阻癌胃泰方加蒲黃、五靈脂等以活血化瘀；若瘀中兼夾食積，多輔以山楂以消食滯、散瘀結(jié)，山楂和甘草同用，具有“化瘀血而不傷新血，開(kāi)郁氣而不傷正氣”的作用。活血化瘀法可改善微循環(huán)，吸收局部炎癥，復(fù)生萎縮腺體［11］，復(fù)脾胃生機(jī)。王教授提倡顧護(hù)胃氣貫穿于治療的始終，活血養(yǎng)血注重同施用，認(rèn)為切不可一味地活血化瘀，慎用開(kāi)破逐瘀中藥，用藥遵循行而不峻、化而兼養(yǎng)［12］的原則。疾病日久，若有胃陰虧虛的表現(xiàn)，多用阻癌胃泰方合益胃湯滋胃益陰補(bǔ)虛，輔以木香，砂仁芳香醒脾。王教授認(rèn)為，滋養(yǎng)陰液易壅滯中焦氣機(jī)，少佐疏肝理氣之品，則滋陰而不壅滯氣機(jī)。若兼有反酸，加烏貝散（浙貝母15 g、烏賊骨30 g），制酸性，止痛治其標(biāo)。若睡中易驚易醒，則加生龍骨、煅牡蠣、遠(yuǎn)志等重鎮(zhèn)之品。

3 衷中參西，辨病和辨證相結(jié)合

《丹溪心法》云：“蓋有諸內(nèi)者，必形諸外?！蓖踅淌谡J(rèn)為，借助胃鏡及病理檢查可明確PLGC 的診斷，評(píng)估癌變程度［13］，微觀病理變化同樣也是中醫(yī)氣血陰陽(yáng)變化的征象，可以輔助中醫(yī)宏觀辨證，黏膜病理形態(tài)改變?yōu)橹嗅t(yī)辨證的病理生理基礎(chǔ)。病理有胃黏膜萎縮征象加之久服抑酸藥者，可適量加入石斛、麥冬、沙參等清涼滋胃陰之品，護(hù)胃滋陰以阻止胃黏膜萎縮、腸化生進(jìn)一步的進(jìn)展變化。若出現(xiàn)腸上皮化生等病理變化，多屬癌前病變，可加白花蛇舌草、半枝蓮等具有抑制腫瘤細(xì)胞增殖作用［14］的中藥，減少向癌轉(zhuǎn)變的傾向，常用劑量為半枝蓮15 g、白花蛇舌草30 g，二者具有活血清熱解毒、化瘀消腫軟堅(jiān)等功效。

中醫(yī)辨證強(qiáng)調(diào)四診合參，胃鏡下辨析胃黏膜病變情況是中醫(yī)望診現(xiàn)代化進(jìn)展的延伸，增加辨證全面性、準(zhǔn)確性，輔助中醫(yī)診療［15］。胃鏡下見(jiàn)胃黏膜充血、糜爛，多為血癥，加生肌消癰、收斂止血之白及、白蘞、三七以固護(hù)胃膜，促進(jìn)黏膜愈合。膽汁反流是腸上皮化生和胃癌發(fā)展的危險(xiǎn)因素［16］，胃鏡下見(jiàn)膽汁反流入胃，多屬肝郁氣滯，加竹茹、郁金、香附、柴胡以疏肝理氣，加烏梅、山楂、白芍等酸收之品以中和堿性的十二指腸液，保護(hù)胃黏膜屏障。Hp 感染與PLGC 和胃癌的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)［17］，從中醫(yī)角度看，Hp 為邪毒蘊(yùn)結(jié)，加重脾胃損傷，伴Hp 感染患者則在西醫(yī)根除Hp的四聯(lián)藥物基礎(chǔ)上加黃連、黃芩、蒲公英以抑制Hp，預(yù)防黏膜變性。

4 臨證醫(yī)案

患者，女，55歲，2021年9月10日初診，主訴：胃脘部脹悶不適反復(fù)發(fā)作3年?？滔乱?jiàn)：食后胃脘脹悶，噯氣不舒，脅肋脹悶不舒，頭痛，自汗，盜汗，舌體胖，舌暗紅，有瘀點(diǎn)，苔薄白，脈弦細(xì)。胃鏡示：萎縮性胃炎；病理示：（胃竇）慢性萎縮性胃炎伴中度腸上皮化生。西醫(yī)診斷：慢性萎縮性胃炎伴中度腸上皮化生。中醫(yī)診斷：胃痞（脾虛瘀結(jié)證）。治以健脾化瘀消痞為法。方用阻癌胃泰方加減。方藥：黃芪20 g，黨參20 g，莪術(shù)10 g，丹參15 g，白術(shù)15 g，三七10 g，當(dāng)歸15 g，白花蛇舌草30 g，半枝蓮15 g，陳皮15 g，炙甘草10 g，葛根10 g，白芷10 g，山茱萸 10 g，煅牡蠣 20 g。14 劑，每日1劑，水煎服，早晚飯后半小時(shí)溫服。2021年9月25日二診：患者噯氣、頭痛癥減，仍自汗、盜汗，足涼，舌體胖，舌暗紅，苔薄白，脈弦細(xì)。按前方加桂枝10 g，黃芪加至 30 g。21 劑，煎服方法同前。2021 年 10 月 17 日三診：患者訴食后胃脘脹悶癥減，按二方續(xù)服14 劑。2022 年3 月隨訪，患者胃脘不適等病癥基本消失，行胃鏡示：萎縮性胃炎；病理示：（胃竇）慢性萎縮性胃炎伴輕度腸上皮化生。囑患者定期復(fù)查胃鏡，飲食八分飽，調(diào)暢心情，適量運(yùn)動(dòng)。

按：胃脘部不適反復(fù)發(fā)作，病位在胃脘。脾胃中土衰弱，脾虛無(wú)力運(yùn)化水谷，胃弱無(wú)力腐熟水谷，水谷難消滯留胃脘，則食后胃脘脹悶，舌體胖，舌暗紅，有瘀點(diǎn)，脈弦細(xì)均為虛、瘀之象。故治以健脾化瘀消痞通滯為法。方中黨參、黃芪取“補(bǔ)中益氣湯”之義，黃芪“為補(bǔ)氣諸藥之冠”，補(bǔ)中焦，資脾肺，生化源，黨參補(bǔ)肺脾之氣，補(bǔ)里虛，黃芪補(bǔ)陽(yáng)而使表實(shí)，兩藥一表一里，共奏補(bǔ)益脾肺之功。白術(shù)甘苦溫，補(bǔ)脾燥濕和中，“去諸經(jīng)中濕而理脾胃”。三七、當(dāng)歸、莪術(shù)、丹參活血通經(jīng)，逐瘀止痛。陳皮健脾化濕。白花蛇舌草、半枝蓮活血清熱解毒、化瘀消腫軟堅(jiān)。葛根通經(jīng)絡(luò)、白芷入陽(yáng)明經(jīng)，兩者通頭絡(luò)止痛。山茱萸收斂汗津，煅牡蠣收斂止汗。灸甘草補(bǔ)脾和胃，調(diào)和諸藥。二診時(shí)患者脾胃虛弱漸復(fù)，但仍自汗、盜汗，故增黃芪量，助補(bǔ)脾升陽(yáng)、固表止汗之功，加桂枝以通經(jīng)絡(luò)、調(diào)營(yíng)衛(wèi)。三診時(shí)患者癥狀漸解，故效不更方。

5 小 結(jié)

王垂杰教授認(rèn)為胃癌前病變多為本虛標(biāo)實(shí)，脾虛為本，氣滯、血瘀等為標(biāo)，脾虛胃熱、氣滯血瘀為本病的關(guān)鍵病機(jī)。PLGC 在不同階段會(huì)呈現(xiàn)不同的病機(jī)變化，臨證時(shí)當(dāng)有所側(cè)重，早期、中期病機(jī)以脾胃虛弱為主，兼夾氣滯、濕滯，治療以健脾理氣為主，兼以清化濕熱，PLGC 后期病機(jī)虛實(shí)兼夾，為濕熱化虛、化瘀，虛瘀兼雜，胃絡(luò)瘀阻，濕熱之邪未盡，故治療宜以散瘀通絡(luò)，兼清濕熱余邪為法。王教授臨證以阻癌胃泰方為基本方，結(jié)合分期隨證（癥）加減治療本病取得良效。