陳 勇，王 潔，楊 彤，曹 晉，羅 玲，任 毅

(1.重慶市中醫(yī)院，重慶 400021；2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州 貴陽 550002)

心衰病是因心病日久，陽氣虛衰，運行無力，或氣滯血瘀心脈不暢，血瘀水停，以喘息心悸，不能平臥，咳吐痰涎，水腫少尿為主要表現(xiàn)的脫病類疾病，與西醫(yī)學(xué)中的心力衰竭大致相對應(yīng)。中國心血管病患病率處于持續(xù)上升階段，心血管病病死率仍居首位，現(xiàn)患人數(shù)3.30億，其中心力衰竭890萬，中國高血壓調(diào)查顯示，2012-2015年≥35歲的成年人中，心力衰竭的患病率為1.3%，較2000年增加了44.0%[1]。本文就心衰病的理論探討，實驗研究，名醫(yī)大家治療心衰病的經(jīng)驗做一綜述。

1 理論探討

1.1 心陽虧虛是心衰病的主要病機 五臟之心，位于胸中，兩肺之間，膈膜之上，五行屬火，為陽中之陽，以陽氣為用，主血脈，心之陽氣有推動心臟搏動，溫通全身血脈，調(diào)控血液在脈管中運行，流注全身，發(fā)揮營養(yǎng)和滋潤作用。心藏神，心陽統(tǒng)帥全身臟腑、經(jīng)絡(luò)、形體、官竅的生理活動和主司精神、意識、思維、情志等心理活動的功能。心主通明，心陽能推動和鼓舞人的精神活動，使人精神振奮，神采奕奕，思維敏捷。由此可見，心陽虧虛是心衰病的主要病機。

1.2 心腎相關(guān)，血不利則為水 心屬火，腎屬水，腎中真陽上升，能溫養(yǎng)心火；心火能制腎水泛濫而助真陽；腎水又能制心火，使不致過亢而益心陰，水火相濟。心主血脈，腎藏精，精血同源、相互資生。少陰經(jīng)包括手少陰心經(jīng)和足少陰腎經(jīng)兩條經(jīng)脈，兩臟互相作用，互相制約，以維持正常的生理活動。少陰病常為心腎陽虛，陰寒內(nèi)盛，表現(xiàn)為全身虛寒的證候為多，以“脈微細(xì)，但欲寐”為基本特征。以心腎相關(guān)為理論增加了心衰病的治則治法：交通心腎；溫陽利水；補益精血；滋腎寧心；疏經(jīng)通脈[2]。心主血脈，腎主水，腎在調(diào)節(jié)體內(nèi)水液平衡方面起極為重要的作用?！督饏T要略·水氣病脈證并治第十四》云:“少陽脈卑,少陰脈細(xì),男子則小便不利,婦人則經(jīng)水不通。經(jīng)為血,血不利則為水,名曰血分”。心陽虧虛，心主血脈功能減低，血不利則為水，水液停聚，影響腎的“開”和“闔”功能，導(dǎo)致血瘀水停，因此“血不利則為水”是治療心衰病的重要理論依據(jù)[3]。

1.3 “心衰”為病機，“心水”為病 “心衰”一詞最早記錄在晉·王叔和的《脈經(jīng)·脾胃部第三》，“心衰”指的是心的功能降低,漢·張仲景首提“心水”病名,其《金匱要略·水氣病脈證并治》中“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，心力衰竭定義為：多種原因?qū)е滦呐K結(jié)構(gòu)和(或)功能的異常改變，使心室收縮和(或)舒張功能發(fā)生障礙，從而引起的一組復(fù)雜的臨床綜合征，主要表現(xiàn)為呼吸困難、疲乏及液體潴留(肺淤血、體循環(huán)淤血及外周水腫)等。由此可見心衰符合心室收縮和(或)舒張功能發(fā)生障礙的病機，心水更符合呼吸困難、疲乏及液體潴留的臨床表現(xiàn)，有學(xué)者將心力衰竭歸屬到“心水病”范疇更為合理和準(zhǔn)確[4]。

1.4 體虛勞弱，風(fēng)邪侵襲 心衰患者，身體抵抗力較差，感染是心衰入院的重要誘因。風(fēng)邪是“六淫”之首，“百病之長”，風(fēng)邪能與寒、濕、痰、燥、熱(火)等相合為病，心陽虧虛，正氣不足以抵抗外邪，風(fēng)邪侵襲，而誘發(fā)為病。心風(fēng)之論首見于《素問·風(fēng)論》，該書云“心風(fēng)之狀，多汗惡風(fēng)，焦絕善怒嚇，赤色；病甚則言不可快，診在口，其色赤”。無論外風(fēng)和內(nèi)風(fēng)，邪風(fēng)入心，皆可以導(dǎo)致心臟功能失常而發(fā)病，根據(jù)風(fēng)邪的特點建立清熱、養(yǎng)血、補氣、潛陽、祛風(fēng)的方法[5]。

2 實驗研究

2.1 針刺與艾灸 附片是治療心衰的常用藥,烏頭堿是附子中主要的有效成分之一，具有明顯強心作用，其正性肌力作用的機制主要是抑制細(xì)胞膜結(jié)合的Na，K-ATP酶，使細(xì)胞內(nèi)Ca2+增加，同時心肌細(xì)胞內(nèi)鈣超載是心肌重構(gòu)發(fā)生發(fā)展的重要環(huán)節(jié)，可引起心律失常等毒副反應(yīng)。針刺“內(nèi)關(guān)”可改善實驗動物左心功能、增強心肌收縮力，抗心律失常，針刺內(nèi)關(guān)與附片聯(lián)合治療心力衰竭開辟一條有效安全的新途徑[6]。用艾條溫和灸雙側(cè)“肺俞”“心俞”穴，可改善心力衰竭大鼠心肌損傷,其作用可能與降低心肌細(xì)胞LC3-Ⅱ/Ⅰ、升高p62蛋白表達(dá)水平,發(fā)揮細(xì)胞自噬的抑制作用,從而抑制心肌細(xì)胞過度自噬、減輕心肌損傷有關(guān)[7-8]。

2.2 益氣溫陽活血利水法 益氣溫陽活血利水法是治療心衰的主要方法，在改善心力衰竭小鼠心功能的同時能夠改善腎臟損傷,減少纖維化,其機制可能與抑制JNK/p53信號通路表達(dá),進(jìn)一步調(diào)控SLC7A11/GPX4/GSH和PTGS2/NOX1信號通路進(jìn)而降低ROS水平減少細(xì)胞鐵死亡，還可改善心力衰竭小鼠認(rèn)知功能損傷,減少Tau蛋白及Aβ沉積,其機制可能是通過調(diào)節(jié)AGEs-RAGE-PP2A信號軸實現(xiàn)[9-10]。采用活血化瘀方劑可改善心衰大鼠心功能及下調(diào)MMP-2表達(dá)[11]。益母草具有活血調(diào)經(jīng)，利尿消腫的作用，其主要成分為益母草堿，益母草堿有抑制大鼠心肌重構(gòu)的作用,其機制可能與抑制p38MAPK/MEF2信號通路有關(guān)[12]。

3 臨床研究

中藥口服和中藥注射：劑芪藶強心膠囊能夠顯著減輕慢性心力衰竭患者自覺癥狀,改善患者心室重構(gòu)[13]。黃芪桂枝五物湯合真武湯可改善心力衰竭癥狀、心功能、提高患者生活質(zhì)量和活動能力[14]，參蛤散可提高慢性心力衰竭患者的臨床療效[15]，溫陽益氣活血方可改善心力衰竭患者癥狀[16]，參苓養(yǎng)心湯對慢性心衰患者的療效顯著,提高患者心功能,提高活動耐力[17]。丹參川芎嗪注射液可改善慢性心衰患者癥狀、提高生活質(zhì)量[18]，心脈隆注射液可有效地提高慢性心功能衰竭的臨床療效，改善心功能[19-20]。

4 名老中醫(yī)治療心衰經(jīng)驗

4.1 益氣溫陽、活血利水貫穿始終，兼顧痰濁、陰虛 心陽虧虛,推動無力,氣化失司,血瘀水停,心衰主要病機，益氣溫陽、活血利水法貫穿始終。史大卓基于“虛”“瘀”“水”，益氣溫陽治其虛、活血利水治其實[21]，曹洪欣以心氣虧虛、心陽不振為本,痰瘀互阻、水飲內(nèi)停為標(biāo)。治療上以益氣溫陽、活血利水為主要治法，兼顧痰瘀同治，同時還要兼顧養(yǎng)陰、安神等因素[22]，吳顥昕認(rèn)為血瘀水停是其病機關(guān)鍵,氣陰兩虛是根本原因，創(chuàng)制經(jīng)驗方益氣養(yǎng)陰強心湯取得了較好的臨床療效[23]，盧尚嶺治療慢性心衰強調(diào)補虛扶正與祛邪泄?jié)峒骖?以益氣溫陽、活血通脈、利水泄?jié)釣橹委熢瓌t[24]。

4.2 病在心，與五臟相關(guān) 人體是以五臟為中心的整體觀，心衰病在心，與五臟相關(guān)，心肝關(guān)系主要表現(xiàn)在心主血脈、肝藏血，心主神志、肝主疏泄；心脾關(guān)系主要表現(xiàn)在心主血脈、脾主統(tǒng)血，脾主運化水液；心肺關(guān)系主要表現(xiàn)在心主血脈、肺朝百脈，主治節(jié)，主行水；心腎關(guān)系主要表現(xiàn)在心主血脈、腎藏精，主行水。五臟的職能雖各有所司，但彼此協(xié)調(diào)，共同維持生命進(jìn)程。周亞濱認(rèn)為心衰病位在心,與肺、脾、腎等臟器密切相關(guān)[25]，鄧鐵濤辨治心衰病以五臟相關(guān),重在調(diào)脾護(hù)心[26-27]，吳煥林從脾胃論治慢性心力衰竭，認(rèn)為病位在心,與脾胃密切相關(guān)[28]，丁邦晗教授從肺脾論治心力衰竭，認(rèn)為病位在心，與肺脾密切相關(guān)[29]，雷忠義治療心衰病善從腎治心[30]。

4.3 三因制宜,靈活處方 疾病的發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸受多方面因素的影響，在治療上須依據(jù)疾病與氣候、地理、病人三者之間的關(guān)系，制定相適宜的治療方法，才能取得預(yù)期的治療效果，心衰患者病情反復(fù)，其病機不會一成不變，張伯禮將心衰分穩(wěn)定期、急性加重期、緩解期三個階段,穩(wěn)定期扶正為本，急性加重期急則治其標(biāo)，緩解期扶正祛邪[31]。翁維良臨證時強調(diào)雙心同調(diào)、氣血同治、瘀郁雙解,注重三因制宜,隨證化裁,靈活處方用藥[32]，陳伯鈞結(jié)合嶺南地區(qū)特點，認(rèn)為氣滯血瘀貫穿始終,痰濕水停是其重要病理產(chǎn)物[33]。

5 西藥治療心衰的最新藥物研究

在治療心衰藥物上，相繼出現(xiàn)沙庫巴曲/纈沙坦、SGLT-2抑制劑等新藥物。沙庫巴曲/纈沙坦作為近二十年來心衰領(lǐng)域的重大突破，沙庫巴曲纈沙坦鈉片具有雙重調(diào)節(jié)作用，抑制神經(jīng)內(nèi)分泌激活和心室重構(gòu)，改善心衰患者的癥狀、預(yù)后和生活質(zhì)量。一項提示：沙庫巴曲/纈沙坦可逆轉(zhuǎn)心臟重構(gòu)、提高左室射血分?jǐn)?shù)，有效持續(xù)改善心衰患者的生活質(zhì)量[34]。SGLT-2抑制劑是一種新型降糖藥，卻被發(fā)現(xiàn)對于心衰患者受益，一項針對心力衰竭和射血分?jǐn)?shù)降低患者的研究中，達(dá)格列凈顯著降低心血管死亡或心衰惡化26%的風(fēng)險，降低心血管死亡風(fēng)險18%；降低全因死亡風(fēng)險17%[35]。在一項多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照試驗中，表明無論其抗糖尿病作用如何，EMMY試驗支持SGLT-2抑制劑改善心臟重構(gòu)、前后負(fù)荷降低和心臟代謝的概念[36]。

6 小 結(jié)

中醫(yī)藥治療心衰病有著獨特的療效及優(yōu)勢，心陽虧虛、血瘀水停是主要病機，益氣溫陽、活血利水是主要治療方法，同時需兼顧五臟一體觀，三因制宜,靈活處方，中藥口服配合針灸與艾灸會有更好的效果。