廖浩竹，林雪艷，田永杰

1 山東大學(xué)齊魯醫(yī)學(xué)院，濟(jì)南250021；2 山東省立醫(yī)院婦產(chǎn)科

女性盆腔器官脫垂（POP）是指由于盆底支持組織缺損或松弛而引起的盆腔器官移位和下降，如陰道前后壁膨出、陰道穹隆脫垂、子宮脫垂，可引起排尿或排便困難、性功能障礙等［1］。據(jù)調(diào)查，在婦產(chǎn)科門診就診的20～59歲女性中，約30%女性存在不同程度POP 癥狀［2］。有研究報(bào)道，在50 歲以上女性中15%～30%存在POP 癥狀，而80 歲以上POP 患者中約11%需接受子宮脫垂手術(shù)治療［3］。一項(xiàng)針對英國社區(qū)生活的女性調(diào)查發(fā)現(xiàn)，每12 名女性中就有1 名報(bào)告有POP 癥狀［4］。我國的一項(xiàng)多中心、橫斷面調(diào)查顯示，癥狀性POP 占成年女性的9.6%［5］。POP 已成為影響女性健康和生活質(zhì)量的全球性公共衛(wèi)生問題之一。目前，《盆腔器官脫垂的中國診治指南（2020 年版）》對POP 的處理分為隨訪觀察、非手術(shù)治療和手術(shù)治療［5］。其中，隨訪觀察適用于無自覺癥狀的輕度POP，如POP 定量分度法（POP-Q）Ⅰ、Ⅱ度，尤其是脫垂最低點(diǎn)位于處女膜緣之上者；非手術(shù)治療包括生活方式干預(yù)、應(yīng)用子宮托和盆底肌訓(xùn)練（PFMT），是所有POP 首先推薦的一線治療方法；手術(shù)治療主要適用于非手術(shù)治療失敗或不愿意非手術(shù)治療的癥狀性POP。PFMT又稱凱格爾運(yùn)動(dòng)，通過主動(dòng)收縮肛提肌為主的盆底肌肉來增強(qiáng)盆底支持組織力量。雖然PFMT 能夠減輕POP 相關(guān)的癥狀，防止病情進(jìn)一步惡化，但并不能恢復(fù)其解剖結(jié)構(gòu)，并且見效緩慢［6］。子宮托是一種支撐子宮和陰道壁并將其保持在陰道內(nèi)的裝置，能夠使盆腔臟器恢復(fù)其解剖位置，是治療POP 的一種簡便、經(jīng)濟(jì)、安全、有效的治療方式［7］。但子宮托長期佩戴有可能會(huì)出現(xiàn)陰道出血、分泌物增多、陰道潰瘍等并發(fā)癥。本文結(jié)合文獻(xiàn)就子宮托的發(fā)展史、種類、適應(yīng)證與禁忌證、臨床應(yīng)用、并發(fā)癥等作一綜述。

1 子宮托的發(fā)展史

子宮托的演變最早可追溯至公元前2000 多年，通過將一些物品塞入陰道使脫垂器官復(fù)位［8］。后來希臘醫(yī)生POLYBUS 將塞入陰道的半個(gè)石榴作為子宮托，以后又出現(xiàn)了使用銅、棉、羊毛等其他材料與一個(gè)T 型的包扎工具連接在一起作為子宮托的報(bào)道。最常見的子宮托是球形或橢圓形子宮托，直到十六世紀(jì)后期出現(xiàn)了環(huán)形子宮托［9］。隨著子宮托材質(zhì)不斷更新，從最初的水果、木質(zhì)、金屬等發(fā)展至今天的硅膠、乳膠、樹脂等，子宮托在材質(zhì)的穩(wěn)定性以及佩戴者的耐受性和舒適度上均明顯提高［10］。

2 子宮托的種類

子宮托的形狀多種多樣，根據(jù)其原理不同可分為兩大類：支撐型子宮托和填充型子宮托［8］。

2.1 支撐型子宮托 支撐型子宮托放置在陰道后穹窿，通過支撐恥骨或盆底來防止器官脫垂，是目前臨床應(yīng)用最多的類型。支撐型子宮托包括環(huán)形子宮托、環(huán)形帶支撐型子宮托、拱形子宮托和抗尿失禁型子宮托等。

環(huán)形子宮托的形狀是中央有一個(gè)開放的環(huán)形，主要適用于POP-QⅠ、Ⅱ度患者。環(huán)形子宮托的優(yōu)點(diǎn)是取戴方便，同房時(shí)可以不用取出子宮托，但存在子宮頸卡頓的風(fēng)險(xiǎn)。

環(huán)形帶支撐型子宮托是中間部位有隔膜支撐的環(huán)形子宮托，主要適用于POP-Q Ⅰ、Ⅱ度的子宮脫垂患者，能夠有效避免子宮頸卡頓，但對POP-Q Ⅲ、Ⅳ度子宮脫垂患者的效果欠佳。

拱形子宮托形似拱橋狀，凸起部分可抵住陰道前壁，兩腳橫跨于膨出的直腸以防止脫垂，主要適用于POP-Q Ⅲ度的膀胱、肛門膨出患者。

抗尿失禁型子宮托可分為兩種：抗尿失禁環(huán)形子宮托和抗尿失禁盤形子宮托，這兩種類型子宮托在靠陰道前壁側(cè)有一類圓柱狀凸起，該凸起能夠支持尿道或膀胱頸，具有防止尿失禁的作用。抗尿失禁型子宮托主要適用于伴尿失禁癥狀的POP患者。

2.2 填充型子宮托 填充型子宮托的體積一般較大，是支撐型子宮托療效欠佳后的第一選擇。填充型子宮托包括牛角形子宮托、立方形子宮托、面包圈形子宮托，以牛角形子宮托最常用。

牛角形子宮托較環(huán)形帶支撐型子宮托在中間部位多了一個(gè)立柱連接，托的凹面被設(shè)計(jì)成靠在子宮頸上或子宮切除后被吸附在陰道穹隆上，子宮托的柄部指向陰道后壁，朝向陰道口。牛角形子宮托主要適用于POP-Q Ⅲ、Ⅳ度的陰道穹隆脫垂或子宮陰道脫垂患者。但該型子宮托取出時(shí)較環(huán)形子宮托困難，并且同房時(shí)需要取出子宮托。

立方形子宮托以六個(gè)凹面吸盤吸附在陰道內(nèi)來保持原位，填充效果較好，主要適用于POP-Q Ⅲ、Ⅳ度的子宮脫垂或合并陰道前后壁、直腸、膀胱脫垂患者，一般作為其他類型子宮托治療失敗后的最后選擇。立方形子宮托取出較為困難，并且該型子宮托與陰道壁接觸緊密，導(dǎo)致陰道壁潰瘍甚至出血的概率較高，加之沒有空隙使分泌物流出，需要每天取出后清洗。

面包圈形子宮托為中間有一圓孔的粗環(huán)形子宮托，其厚度和環(huán)寬均大于環(huán)形子宮托。該型子宮托主要適用于重度POP或會(huì)陰松弛患者。

3 子宮托的適應(yīng)證和禁忌證

子宮托的適應(yīng)證：①不愿意接受手術(shù)治療者；②有臨床癥狀且愿意佩戴子宮托者；③患有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病而無法耐受手術(shù)治療者；④手術(shù)失敗導(dǎo)致再手術(shù)不良風(fēng)險(xiǎn)增加者；⑤妊娠期及未完成生育者；⑥POP 手術(shù)治療前需試驗(yàn)性治療者；⑦了解POP 患者是否合并隱匿性尿失禁；⑧因事業(yè)、家庭或生育要求需暫時(shí)延緩手術(shù)者。

子宮托的禁忌證：①存在活動(dòng)性陰道炎或盆腔炎者；②存在嚴(yán)重的陰道潰瘍或陰道萎縮者；③對硅膠或橡膠過敏者；④不愿佩戴或不能保證隨訪者；⑤存在認(rèn)知功能障礙或動(dòng)手能力較差者；⑥合并生殖系統(tǒng)惡性腫瘤者［11］。

4 子宮托的臨床應(yīng)用

4.1 改善脫垂癥狀 有研究報(bào)道，70%POP患者佩戴子宮托后感到滿意或非常滿意，其滿意度較高主要?dú)w因于脫垂癥狀緩解［12］。FERNANDO 等［13］研究報(bào)道，子宮托佩戴4 個(gè)月后，71%POP 患者陰道內(nèi)腫物感癥狀顯著改善。CLEMONS 等［14］研究發(fā)現(xiàn)，子宮托佩戴2 個(gè)月幾乎所有脫垂癥狀得到緩解，腫物膨出、下墜感、腫物掉出、摩擦感等癥狀緩解率分別為90.3%、49.3%、12.0%、14.0%。WU 等［15］研究報(bào)道，56%癥狀性POP 患者在成功佩戴子宮托6 個(gè)月后滿意率為77%，佩戴2 年后滿意率仍達(dá)到64%。與年輕POP 患者相比，年齡較大的POP 患者在首次佩戴子宮托后更有可能繼續(xù)使用。粗環(huán)形和牛角形子宮托均可有效緩解脫垂癥狀，恢復(fù)排尿功能，這兩種類型子宮托的效果并無明顯差別［16］。但美國的一項(xiàng)觀察性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，佩戴子宮托3 個(gè)月后，POP患者陰裂長度明顯縮短（由4.8 cm 縮短為3.9 cm），在這方面牛角形子宮托的效果更明顯［17］。

4.2 治療壓力性尿失禁（SUI） 子宮托可用于希望保守治療的SUI或POP 患者，或等待SUI和（或）POP手術(shù)矯正患者。用于治療SUI的子宮托通常能夠?yàn)殛幍狼氨谔峁╊~外的支撐，以輕微抬高和關(guān)閉尿道，包括帶凸起的環(huán)形和盤形抗尿失禁型子宮托。WU等［18］研究報(bào)道，子宮托能夠解決SUI 患者在體育活動(dòng)中的漏尿困擾。與佩戴子宮托治療的POP 患者比較，佩戴子宮托治療的SUI患者更年輕，很少有手術(shù)史，陰道長度更長，生殖器裂口更窄［19］。因此，SUI患者的子宮托佩戴成功率普遍高于晚期POP 患者［16，20］。POP 與SUI 的關(guān)系在解剖學(xué)和功能學(xué)上是相互交織的，37%～54% POP 患者可同時(shí)出現(xiàn)SUI癥狀。有研究顯示，與佩戴前比較，佩戴子宮托4個(gè)月后POP 癥狀明顯緩解，排尿功能以及急迫性尿失禁、大便急迫和大便失禁等癥狀均明顯好轉(zhuǎn)，但SUI癥狀并未明顯改善［13］。有文獻(xiàn)報(bào)道，16.7%女性在放置子宮托6周后可出現(xiàn)隱匿性SUI癥狀［21］。

4.3 改善腸道癥狀 FERNANDO 等［13］研究報(bào)道，子宮托能夠改善POP 患者腸道癥狀，但該研究并未與停止佩戴子宮托患者進(jìn)行對照。有研究比較了繼續(xù)佩戴子宮托患者和停止佩戴子宮托患者盆底功能障礙問卷的腸道癥狀評分，結(jié)果發(fā)現(xiàn)無論是繼續(xù)佩戴子宮托還是停止佩戴子宮托，患者腸道癥狀評分均有所改善，佩戴子宮托并沒有顯著優(yōu)勢［22］。這表明子宮托雖然能夠顯著改善盆腔和膀胱癥狀，但對腸道癥狀幾乎沒有影響。

4.4 改善性功能 有研究表明，佩戴子宮托能夠提高POP 患者性欲，改善其性功能［23］。在一項(xiàng)前瞻性研究中比較了POP 患者佩戴子宮托與手術(shù)治療后在性功能和生活質(zhì)量方面的效果，亦觀察到類似效果［24］。但LOWENSTEIN 等［25］研究報(bào)道，佩戴子宮托并不能改善POP 患者性功能。在接受子宮托治療3個(gè)月的性活躍女性中，70%女性報(bào)告他們通常或總是為了性生活而切除子宮，最常見的原因是伴侶在性交時(shí)感覺不舒服或佩戴子宮托在性交時(shí)不舒服［26］。因此，性活躍女性、因脫垂而避免性活動(dòng)女性以及感覺脫垂干擾性滿意度女性更可能選擇手術(shù)治療而不是佩戴子宮托。對于性行為不活躍的POP女性，佩戴子宮托對其性功能的影響尚無足夠證據(jù)。對于性活躍并佩戴子宮托治療的POP 女性，有證據(jù)表明性功能有所改善，且未發(fā)現(xiàn)性功能惡化的證據(jù)。這可能與子宮托類型、性交方式、子宮托是否被移除等有關(guān)，目前尚無這方面的報(bào)道［27］。

5 并發(fā)癥及隨訪

佩戴子宮托最常見的并發(fā)癥是異味、陰道分泌物、出血、疼痛和便秘等。在一項(xiàng)14 年的隨訪中發(fā)現(xiàn)，56%佩戴子宮托的POP 患者可出現(xiàn)不同程度并發(fā)癥，包括生殖器出血、非自愿子宮托排出、陰道分泌物異常、疼痛和便秘等［28］。對于大多數(shù)POP 或老年尿失禁患者，佩戴子宮托是相對安全且耐受性良好，通過經(jīng)常更換子宮托或局部使用雌激素治療能夠防止這種陰道刺激，減少并發(fā)癥發(fā)生。因此，如果POP 患者愿意并能夠自行摘除、清潔和更換子宮托可有效避免并發(fā)癥的發(fā)生［24］。

子宮托很少引起尿道、直腸和生殖系統(tǒng)較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，如尿潴留、糞便嵌塞、腎積水等［29］，這些少見并發(fā)癥的發(fā)生幾乎完全與長期佩戴和護(hù)理不當(dāng)有關(guān)。通過定期隨訪，大部分子宮托的并發(fā)癥是可以避免的［30］。在一項(xiàng)針對1950年—2007年發(fā)表的、子宮托佩戴相關(guān)嚴(yán)重不良事件的回顧性分析中發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)不良事件發(fā)生于忽略或遺忘佩戴子宮托的婦女，另有2 例膀胱陰道瘺發(fā)生于接受常規(guī)護(hù)理的老年婦女，還有1例是在首次植入子宮托2 h后發(fā)現(xiàn)的，該例可能存在先天性的、未確定的陰道壁異常［31］。該研究報(bào)道的子宮托佩戴相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥的總體發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低，但仍需強(qiáng)調(diào)每例子宮托放置前須仔細(xì)檢查，每當(dāng)出現(xiàn)新癥狀時(shí)要仔細(xì)評估。

目前，對于子宮托佩戴后的隨訪和管理尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，很大程度上是基于專家的意見和患者的具體情況。但必須向所有佩戴者強(qiáng)調(diào)定期評估的重要性，即使是在佩戴子宮托期間感到舒適或無癥狀。在剛開始佩戴子宮托時(shí)，佩戴1～2 周需評估患者滿意度，佩戴子宮托第1 年需每3 個(gè)月隨訪一次，之后每6 個(gè)月隨訪一次。每次隨訪時(shí)要將子宮托取出，檢查陰道黏膜有無磨損或糜爛，了解患者舒適度以及器官脫垂、排尿、排便等癥狀改善情況，指導(dǎo)患者或家屬子宮托的取出方法以及對子宮托的護(hù)理［5］。

總之，佩戴子宮托能夠緩解POP 癥狀、方便后續(xù)手術(shù)治療或有效避免手術(shù)，同時(shí)還可鑒別隱匿性SUI，是一種令人滿意的、低風(fēng)險(xiǎn)的癥狀管理選擇。為了優(yōu)化安全佩戴子宮托，醫(yī)護(hù)人員及患者需了解佩戴子宮托相關(guān)的益處和可能發(fā)生的并發(fā)癥，同時(shí)重視個(gè)體化隨訪，并根據(jù)患者佩戴效果和舒適度及時(shí)更換更合適的子宮托。