王成，楊婷婷，肖建民，楊曉玫，吳劍波

1 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院麻醉科，濟(jì)南250012；2 山東大學(xué)齊魯醫(yī)學(xué)院第一臨床醫(yī)學(xué)院；3 寧津縣人民醫(yī)院麻醉科

選擇性腰神經(jīng)根阻滯（SNRB）是指在各種影像學(xué)設(shè)備定位引導(dǎo)下，根據(jù)需要選擇性地對(duì)腰段神經(jīng)根進(jìn)行穿刺阻滯的微創(chuàng)技術(shù)。1971 年，MACNAB［1］首次報(bào)道在X線(xiàn)透視引導(dǎo)下通過(guò)注射造影劑能夠顯示神經(jīng)根走行并可在神經(jīng)根周?chē)⑸淅嗫ㄒ蜻M(jìn)行阻滯，使當(dāng)代SNRB 技術(shù)得以確立。經(jīng)過(guò)幾十年發(fā)展，SNRB 技術(shù)目前已經(jīng)相當(dāng)成熟，在臨床麻醉與鎮(zhèn)痛領(lǐng)域具有無(wú)可替代的作用。腰神經(jīng)是支配下腹背部和下肢感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)的主要神經(jīng)。對(duì)于解決腰神經(jīng)參與支配區(qū)域的神經(jīng)病理性疼痛以及圍術(shù)期麻醉與鎮(zhèn)痛問(wèn)題，SNRB 技術(shù)具有非常高的臨床應(yīng)用價(jià)值。近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)不斷進(jìn)步，SNRB 技術(shù)也在不斷革新。本文結(jié)合文獻(xiàn)就SNRB 技術(shù)臨床應(yīng)用的研究進(jìn)展作一綜述。

1 SNRB臨床應(yīng)用的解剖基礎(chǔ)

自SNRB 技術(shù)首次被報(bào)道之后，TAJIMA 等［2］進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，SNRB 在神經(jīng)根源性疼痛方面具有較好的鎮(zhèn)痛效果，未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，并且操作較簡(jiǎn)單，使得這項(xiàng)技術(shù)可作為一種輔助診斷手段，用于判斷病變神經(jīng)根的責(zé)任節(jié)段。在此后的幾十年里，SNRB 被廣泛用于治療神經(jīng)根源性頑固性腰背部和下肢疼痛［3］，并且許多研究相繼證實(shí)了SNRB診斷慢性神經(jīng)根源性疼痛的有效性，甚至對(duì)一些無(wú)神經(jīng)根癥狀的疑難病例診斷亦具有一定臨床價(jià)值［2，4-6］。

腰段神經(jīng)起源于脊髓，共有五對(duì)，支配下腰段和下肢的感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)。脊神經(jīng)每個(gè)節(jié)段都分為一對(duì)前根和一對(duì)后根，前根由運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維組成，后根由感覺(jué)神經(jīng)纖維組成。在椎間孔內(nèi)側(cè)，后根神經(jīng)在后根神經(jīng)節(jié)處略微擴(kuò)張；在后根神經(jīng)節(jié)外側(cè)，后根神經(jīng)繼續(xù)走行并恢復(fù)至擴(kuò)張前大小。脊神經(jīng)前后根自椎管內(nèi)穿出硬膜囊后，繼續(xù)包裹在硬膜囊延伸而成的根鞘內(nèi)。在椎間孔外側(cè)，根鞘繼續(xù)向外延伸為神經(jīng)外膜。腰神經(jīng)根離開(kāi)硬膜囊后，于對(duì)應(yīng)節(jié)段椎體下方椎間孔內(nèi)口處斜下行至椎間孔外口，在此過(guò)程中需穿過(guò)較窄的骨纖維性通道，稱(chēng)之為腰神經(jīng)根管，包括側(cè)隱窩及其向外側(cè)延伸的椎間孔。神經(jīng)根管形狀似小口朝向外側(cè)的漏斗，前后略顯扁平。腰椎各個(gè)節(jié)段神經(jīng)根管的長(zhǎng)度不同，越靠近尾側(cè)椎體的神經(jīng)根管越長(zhǎng)，這就意味著L5神經(jīng)根受壓的概率要高于L1神經(jīng)根。側(cè)隱窩前方為椎體后緣，外側(cè)為椎弓根內(nèi)面，后側(cè)為上關(guān)節(jié)突與椎板和椎弓根連結(jié)處。椎間孔由上側(cè)椎弓根的椎下切跡和下側(cè)椎弓根的椎上切跡構(gòu)成。腰神經(jīng)根從椎間孔穿出后繼續(xù)向前下外側(cè)走行。

正常情況下，腰神經(jīng)根管與腰神經(jīng)根互不擠壓。但在病理狀態(tài)下兩者正常的空間關(guān)系發(fā)生改變，腰神經(jīng)根通常被卡壓在腰神經(jīng)根管的某一部位，從而出現(xiàn)神經(jīng)根受壓癥狀，如腰腿痛。腰神經(jīng)根繼續(xù)走行至椎間孔處，此處為SNRB 的“安全三角區(qū)”，這一重要解剖位置由上方椎弓根下緣、椎體外側(cè)緣、出口神經(jīng)根外側(cè)圍繞構(gòu)成［7］，見(jiàn)圖1。

圖1 SNRB的“安全三角區(qū)”示意圖

腰神經(jīng)共五支，其主要分支及各自支配區(qū)域：

髂腹下神經(jīng)起源于T12和L1，分為肌支和皮支，肌支支配腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌及腹橫肌，皮支支配恥骨區(qū)及臀部皮膚。

髂腹股溝神經(jīng)位于髂腹下神經(jīng)下方并與其伴行，同時(shí)含有T12和L1的神經(jīng)纖維，支配腹內(nèi)斜肌和腹橫肌以及大腿前內(nèi)側(cè)皮膚，并發(fā)出分支支配陰莖根部和陰囊（女性為陰唇）皮膚。

股神經(jīng)是腰叢的最大分支，起源于L2～L4，分為肌支和皮支。肌支支配大腿前側(cè)肌肉：髂肌、恥骨肌、縫匠肌和股四頭?。黄ぶХ譃榍捌ぶc隱神經(jīng)，前皮支支配大腿及膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)皮膚，隱神經(jīng)支配髕骨下方、小腿內(nèi)側(cè)及足內(nèi)側(cè)緣皮膚。

閉孔神經(jīng)起源于L2～L4，支配大腿內(nèi)側(cè)肌肉：長(zhǎng)收肌、股薄肌、閉孔外肌、大收肌和短收肌，并支配大腿內(nèi)側(cè)皮膚。

生殖股神經(jīng)大部分纖維來(lái)自L(fǎng)2，小部分來(lái)自L(fǎng)1。離開(kāi)腰大肌后，生殖股神經(jīng)迅速分成生殖支和股支，生殖支支配提睪肌及陰囊（女性為陰唇）皮膚，股支支配大腿前上側(cè)皮膚。

股外側(cè)皮神經(jīng)起源于L2、L3，為純粹的感覺(jué)神經(jīng)，分為前后兩支。前支支配大腿至膝關(guān)節(jié)外側(cè)皮膚，后支支配大轉(zhuǎn)子至大腿中部以上外側(cè)皮膚。

坐骨神經(jīng)由L4、L5及S1～S3共同組成，是人體內(nèi)最粗大且走行最長(zhǎng)的神經(jīng)，骶神經(jīng)是其主要來(lái)源，走行至腘窩處于髁間窩上方分為脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)，支配大腿后側(cè)肌群（股二頭肌、半膜肌、半腱肌和大收?。⑿⊥燃白悴咳考∪?，并支配除隱神經(jīng)支配區(qū)（髕骨下方、小腿內(nèi)側(cè)和足內(nèi)側(cè)緣皮膚）以外的小腿和足部皮膚。

理論上，若某一神經(jīng)根受到刺激，在體表某一特定部位會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)根刺激癥狀，如疼痛或麻木，甚至出現(xiàn)神經(jīng)根支配區(qū)域運(yùn)動(dòng)障礙，由此結(jié)合病例的影像學(xué)資料判斷病變神經(jīng)根的責(zé)任節(jié)段。但部分病例的癥狀往往不典型，尤其是神經(jīng)根多支或多節(jié)段病變時(shí)，癥狀與影像學(xué)資料并不能完全契合，亟需更加準(zhǔn)確的方法來(lái)確定神經(jīng)根病變的具體節(jié)段。SNRB 可在影像學(xué)設(shè)備定位引導(dǎo)下使用少量阻滯藥物快速地阻滯特定神經(jīng)根，疼痛癥狀消失即可確定責(zé)任神經(jīng)根［8］，這使得SNRB得以隨著影像學(xué)技術(shù)發(fā)展而逐漸推廣開(kāi)來(lái)。

2 SNRB臨床應(yīng)用的適應(yīng)證與禁忌證

SNRB 臨床應(yīng)用的適應(yīng)證：①用于影像學(xué)診斷明確欲行解除神經(jīng)根壓迫手術(shù)的術(shù)前鎮(zhèn)痛；②作為影像學(xué)診斷不明確，但癥狀或體征支持神經(jīng)根性疼痛的腰椎間盤(pán)責(zé)任節(jié)段的輔助診斷；③作為某些不適合行腰椎手術(shù)的神經(jīng)根源性疼痛的治療手段，如局部炎癥導(dǎo)致的神經(jīng)根受到機(jī)械壓迫或化學(xué)刺激而產(chǎn)生的相應(yīng)腰神經(jīng)支配區(qū)域疼痛；④用于欲行下肢手術(shù)且預(yù)期將導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)急劇變化而不能耐受全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉的圍術(shù)期麻醉與鎮(zhèn)痛。

SNRB 臨床應(yīng)用的禁忌證：①穿刺部位皮膚破潰感染或全身性感染者；②凝血功能異?；蛘谑褂每鼓幬镎撸虎奂韧醒凳中g(shù)史或合并椎體骨性畸變及脊髓變性者；④長(zhǎng)期使用精神類(lèi)藥物或存在精神障礙無(wú)法配合者；⑤對(duì)注射藥物中的任何一種成分過(guò)敏者；⑥合并心、肺、腦、肝、腎等重要臟器功能?chē)?yán)重受損者。

3 SNRB的臨床操作

SNRB 最初是在C型臂X 線(xiàn)引導(dǎo)下進(jìn)行的，隨著影像學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，相繼出現(xiàn)了CT和超聲引導(dǎo)下的SNRB［9］。但CT 引導(dǎo)下穿刺存在儀器搬運(yùn)困難、具有放射性危害等不足，相比之下，超聲引導(dǎo)下穿刺具有實(shí)時(shí)性、便攜性、無(wú)放射性危害等優(yōu)點(diǎn)［10］，并且在超聲顯像下腰部神經(jīng)、肌肉等結(jié)構(gòu)依然清晰可辨，這使得穿刺針準(zhǔn)確穿刺至椎旁并將藥物注射至腰神經(jīng)根周?chē)蔀楝F(xiàn)實(shí)。另外，超聲引導(dǎo)下穿刺過(guò)程可實(shí)時(shí)監(jiān)視穿刺針位置與藥液擴(kuò)散范圍，這是CT 或C型臂X線(xiàn)引導(dǎo)下穿刺無(wú)法實(shí)現(xiàn)的。

3.1 C 型臂X 線(xiàn)或CT 引導(dǎo)下SNRB 傳統(tǒng)C 型臂X線(xiàn)透視下SNRB通常需要患者俯臥于檢查床上，C型臂球管和接收器對(duì)準(zhǔn)腰部并與檢查床垂直，初步確定目標(biāo)節(jié)段骨性標(biāo)志在體表的投影位置。之后略微旋轉(zhuǎn)C 型臂至斜位，顯示經(jīng)典的“蘇格蘭狗征”，橫突、椎弓根、下關(guān)節(jié)突、椎弓峽部分別為“嘴巴”“眼睛”“四肢”“頸部”。再次微調(diào)C型臂球管位置，觀(guān)察目標(biāo)節(jié)段神經(jīng)根對(duì)應(yīng)椎體關(guān)節(jié)突在透視下的投影位置，直至投影投射在該節(jié)段椎體前后緣中點(diǎn)，同時(shí)該椎體上終板在此時(shí)的透視角度下完全重疊為線(xiàn)狀。視野上椎體外側(cè)緣、上方椎弓根下緣和目標(biāo)神經(jīng)根的外側(cè)緣構(gòu)成一個(gè)三角形，稱(chēng)為“安全三角區(qū)”［11］。“安全三角區(qū)”的外側(cè)部是阻滯藥物的最佳注射位置（見(jiàn)圖1），該部位能夠避免注射產(chǎn)生的疼痛激發(fā)，并且長(zhǎng)期鎮(zhèn)痛效果可能更好［7］。進(jìn)針時(shí)，針尖應(yīng)對(duì)準(zhǔn)目標(biāo)節(jié)段神經(jīng)根上方椎弓根，進(jìn)針期間可間斷在透視下調(diào)整進(jìn)針入路，并持續(xù)將針尖向椎弓根推進(jìn)，邊進(jìn)針邊回抽，防止刺入血管出現(xiàn)血管內(nèi)注射，當(dāng)針尖碰到椎弓根骨質(zhì)后調(diào)整透視角度至側(cè)位。繼續(xù)在透視下調(diào)整針尖位置，使針尖位于椎弓根下方（見(jiàn)圖2），進(jìn)針終點(diǎn)為穿刺針針尖到達(dá)椎體后緣或出現(xiàn)神經(jīng)根性疼痛。

圖2 C型臂X線(xiàn)引導(dǎo)下SNRB穿刺針進(jìn)針路徑示意圖

如穿刺針到達(dá)椎體后緣或出現(xiàn)神經(jīng)根性疼痛時(shí)，在注射阻滯藥物前應(yīng)先注射0.5～1 mL 造影劑，待影像學(xué)確定針尖位置在神經(jīng)根周?chē)?，將預(yù)先配好的阻滯藥物緩慢注射至神經(jīng)根周?chē)Ｗ⑸鋾r(shí)患者可能會(huì)感到一過(guò)性疼痛增加，減緩注射速度后這種疼痛癥狀往往能夠緩解。神經(jīng)根阻滯用于診斷檢查時(shí)阻滯藥物的注射劑量盡可能要小，能夠達(dá)到緩解目標(biāo)節(jié)段神經(jīng)根性疼痛的目的即可。如果注射劑量較大，阻滯藥物易沿著神經(jīng)根逆行擴(kuò)散至硬膜外間隙造成硬膜外阻滯，此時(shí)不僅目標(biāo)神經(jīng)根支配區(qū)域感覺(jué)異常，還易出現(xiàn)對(duì)側(cè)或鄰近神經(jīng)根阻滯狀態(tài)，反而因阻滯平面過(guò)廣而不易確定責(zé)任節(jié)段。因此，每條神經(jīng)阻滯藥物的注射劑量不宜超過(guò)2 mL，同時(shí)應(yīng)緩慢注射，從而減少阻滯藥物沿神經(jīng)根向周?chē)鷶U(kuò)散。

如果注射阻滯藥物后出現(xiàn)阻滯側(cè)疼痛消失或明顯減輕，則可明確該阻滯神經(jīng)根為責(zé)任神經(jīng)根。如果注射阻滯藥物后疼痛區(qū)域縮小但仍殘留較強(qiáng)疼痛，則表明可能除目標(biāo)神經(jīng)根外還存在其他神經(jīng)根病變，應(yīng)根據(jù)患者癥狀分析與疼痛相關(guān)的其他節(jié)段神經(jīng)根，并重復(fù)上述阻滯操作。

CT 引導(dǎo)下的SNRB 與傳統(tǒng)C 型臂X 線(xiàn)透視引導(dǎo)下的SNRB 操作步驟相似，對(duì)病人體位要求、穿刺針進(jìn)針?lè)较?、用藥配比及藥物注射劑量等均相同，操作者在床旁?shí)時(shí)引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺。但CT 掃描的優(yōu)勢(shì)在于其分辨率較高，可清晰顯示針尖、神經(jīng)根、大血管和椎體周?chē)M織結(jié)構(gòu)，能夠準(zhǔn)確定位，并且進(jìn)針過(guò)程不需要注射造影劑來(lái)確認(rèn)針尖是否到達(dá)目標(biāo)神經(jīng)根周?chē)付ㄎ恢?，大大降低了并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

C 型臂X 線(xiàn)和CT 引導(dǎo)下SNRB 常用于腰神經(jīng)根源性疼痛的診斷與治療。從過(guò)去幾十年的臨床研究來(lái)看，SNRB 是一種非常有前途的阻滯技術(shù)，具有起效快、阻滯精準(zhǔn)、安全性高等優(yōu)點(diǎn)。如今SNRB 聯(lián)合經(jīng)皮椎間孔鏡治療腰椎椎管狹窄已作為一種成熟的診斷-治療模式被人們廣泛接受［12］。脊神經(jīng)周?chē)M織被認(rèn)為是硬膜外間隙的延伸，治療性SNRB 亦可被認(rèn)為是一種選擇性硬膜外類(lèi)固醇注射技術(shù)，但卻能以更少的阻滯藥物達(dá)到相同的止痛效果。這提示SNRB 具有更高的安全性，如在治療性SNRB 中使用較少的液體和較小劑量的類(lèi)固醇能夠降低皮質(zhì)醇增多、高血糖和液體潴留的風(fēng)險(xiǎn)［7］。但迄今為止仍缺少多中心、大樣本量的臨床研究來(lái)評(píng)估診斷性或治療性SNRB的臨床應(yīng)用價(jià)值［13-14］。

在用藥選擇方面，類(lèi)固醇和局部麻醉劑是最常用的注射用藥［15］。上個(gè)世紀(jì)以來(lái)，硬膜外注射類(lèi)固醇一直用于治療腰痛和神經(jīng)根性疼痛。在確定關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射類(lèi)固醇可使關(guān)節(jié)疼痛獲益后，開(kāi)始將其用于神經(jīng)根病治療［16］。椎間盤(pán)突出對(duì)神經(jīng)根造成的機(jī)械壓力以及椎間盤(pán)對(duì)神經(jīng)根的化學(xué)刺激，能夠產(chǎn)生神經(jīng)根刺激癥狀，若刺激腰骶神經(jīng)根則表現(xiàn)為下腰和下肢疼痛［7］。因此，神經(jīng)根受壓產(chǎn)生的神經(jīng)根源性疼痛與神經(jīng)根周?chē)装Y和水腫密切相關(guān)。類(lèi)固醇不僅具有很強(qiáng)的抗炎作用，還能夠減輕水腫，在神經(jīng)根疾病治療方面具有很高的臨床價(jià)值。在臨床工作中，通常選用皮質(zhì)類(lèi)固醇與局麻藥的混合制劑，局麻藥起效較快，能夠在皮質(zhì)類(lèi)固醇起效前提供快速鎮(zhèn)痛效果，直至皮質(zhì)類(lèi)固醇達(dá)到其治療效果。有研究發(fā)現(xiàn)，在治療性腰神經(jīng)根阻滯時(shí)，與傳統(tǒng)的類(lèi)固醇和局麻藥的混合制劑比較，透明質(zhì)酸鈉-羧甲基纖維素溶液在術(shù)后3 d～2 周具有更好的鎮(zhèn)痛效果［17-18］?？紤]到皮質(zhì)類(lèi)固醇的不良反應(yīng)，透明質(zhì)酸鈉-羧甲基纖維素溶液有可能成為SNRB 中替代皮質(zhì)類(lèi)固醇的一種新選擇。

3.2 超聲引導(dǎo)下SNRB 近年來(lái)，隨著超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯技術(shù)的廣泛應(yīng)用，超聲引導(dǎo)下SNRB 亦隨之發(fā)展，并且不再僅僅滿(mǎn)足于疼痛治療，轉(zhuǎn)而探究SNRB 在下肢手術(shù)圍術(shù)期麻醉與鎮(zhèn)痛方面的應(yīng)用效果。理論上，通過(guò)阻滯腰骶部神經(jīng)可以完全阻斷髖關(guān)節(jié)和下肢感覺(jué)，這使得SNRB 能夠滿(mǎn)足髖關(guān)節(jié)或下肢手術(shù)麻醉的要求，尤其是對(duì)于伴有心肺功能不全或凝血功能較差而不能耐受全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉的老年患者更具優(yōu)勢(shì)［19］。

超聲引導(dǎo)下SNRB 用于圍術(shù)期麻醉或鎮(zhèn)痛時(shí)，病人取俯臥位或健側(cè)臥位。SNRB 按L4、L3、L2、L1順序進(jìn)行。為了識(shí)別不同的脊柱節(jié)段，選用低頻凸陣探頭，首先將換能器置于與后正中線(xiàn)平行的位置來(lái)獲得縱向小平面視圖，之后從L5開(kāi)始，在每個(gè)節(jié)段水平上將探頭旋轉(zhuǎn)90°（如圖3A），以獲得橫斷面圖像，其中棘突、下關(guān)節(jié)突和椎間孔在同一平面中構(gòu)成“婚紗征”（如圖3B）。在超聲直視下采取平面內(nèi)技術(shù)，穿刺前開(kāi)啟多普勒模式，觀(guān)察穿刺路徑有無(wú)血管，由外側(cè)向內(nèi)進(jìn)針，當(dāng)穿刺針觸及關(guān)節(jié)突外側(cè)時(shí)，調(diào)整角度將針尖送入關(guān)節(jié)突上方，然后向前進(jìn)深1 cm，針尖到達(dá)椎間孔外側(cè)的中下1/3位置（如圖4），在進(jìn)針過(guò)程中注意避開(kāi)腰動(dòng)靜脈。針尖突破橫突間韌帶后，進(jìn)針務(wù)必緩慢，實(shí)時(shí)追蹤針尖位置，及時(shí)觀(guān)察并詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)異常感覺(jué)，以免損傷神經(jīng)根。注藥前應(yīng)注意反復(fù)回抽，同時(shí)觀(guān)察注射器內(nèi)有無(wú)血液或腦脊液。當(dāng)注射阻力過(guò)大時(shí)，應(yīng)及時(shí)調(diào)整針尖位置，避免神經(jīng)根內(nèi)注射。每個(gè)節(jié)段注射阻滯藥物3～5 mL。穿刺20 min 后進(jìn)行針刺試驗(yàn)，明確阻滯平面并判斷有無(wú)將阻滯藥物注射至硬膜外，最終確認(rèn)此次神經(jīng)阻滯是否成功［19］。有研究發(fā)現(xiàn)，超聲引導(dǎo)下SNRB采取平面外技術(shù)與平面內(nèi)技術(shù)均可有效阻滯單側(cè)神經(jīng)根，并且其鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)［3］。

圖3 超聲引導(dǎo)下SNRB操作示意圖

圖4 超聲引導(dǎo)下SNRB穿刺針進(jìn)針路徑示意圖

近年有文獻(xiàn)報(bào)道，SNRB 對(duì)髖關(guān)節(jié)、股骨、膝關(guān)節(jié)手術(shù)區(qū)域的麻醉和鎮(zhèn)痛極具價(jià)值［19］。此前，腰叢神經(jīng)阻滯一直被作為腰神經(jīng)阻滯的主要方式。腰叢神經(jīng)阻滯具有單次使用局麻藥劑量大、阻滯效果不確切等缺點(diǎn)。超聲引導(dǎo)下SNRB 將少量阻滯藥物直接注射至病變神經(jīng)根周?chē)繕?biāo)性強(qiáng)、準(zhǔn)確性和安全性高，同時(shí)可減少阻滯藥物的注射劑量。在達(dá)到相同的阻滯效果下，SNRB 相較于其他阻滯方式注射的阻滯藥物劑量更少，降低了藥物不良反應(yīng)及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。理論上，超聲引導(dǎo)下SNRB 聯(lián)合骶叢神經(jīng)阻滯能夠完全阻斷髖關(guān)節(jié)及下肢感覺(jué)，能夠滿(mǎn)足髖關(guān)節(jié)或下肢手術(shù)麻醉的要求。因此，超聲引導(dǎo)下SNRB 可作為腰叢神經(jīng)阻滯的替代技術(shù)，成為下肢手術(shù)麻醉與鎮(zhèn)痛的新選擇。

在用藥選擇方面，由于圍術(shù)期麻醉與鎮(zhèn)痛對(duì)阻滯時(shí)間要求相對(duì)較短，通常選用單純局麻藥或聯(lián)合血管活性藥物，與其他圍術(shù)期區(qū)域神經(jīng)阻滯用藥并無(wú)差別。

4 SNRB的并發(fā)癥

在影像學(xué)設(shè)備引導(dǎo)下的SNRB，由于能夠精準(zhǔn)地避開(kāi)主要臟器、血管而完成神經(jīng)阻滯，故其并發(fā)癥較少見(jiàn)。既往文獻(xiàn)報(bào)道，SNRB 的主要并發(fā)癥有藥物不良反應(yīng)、神經(jīng)損傷、感染等。藥物不良反應(yīng)主要包括局麻藥中毒和藥物過(guò)敏。局麻藥過(guò)量或血管內(nèi)意外注射可能會(huì)造成嚴(yán)重的中毒反應(yīng)，如口舌麻木、抽搐、精神癥狀，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)心臟驟停。局麻藥意外注入蛛網(wǎng)膜下腔可導(dǎo)致全脊麻，表現(xiàn)為呼吸困難、血壓下降，甚至意識(shí)喪失、呼吸停止。神經(jīng)損傷常為穿刺針直接損傷或神經(jīng)內(nèi)藥物注射，在透視引導(dǎo)下穿刺并避免暴力注射可減少神經(jīng)損傷的發(fā)生率。無(wú)菌操作不規(guī)范或穿刺部位破潰可導(dǎo)致感染發(fā)生，如椎管內(nèi)感染、肌間膿腫等。

此外，SNRB 還可發(fā)生一些罕見(jiàn)并發(fā)癥。有文獻(xiàn)可查的罕見(jiàn)并發(fā)癥有血管內(nèi)藥物注射引起的暫時(shí)性脊髓梗死、截癱甚至死亡［20-21］。近期有文獻(xiàn)還報(bào)道1 例SNRB 后急性腦膜炎［22］。SNRB 后出現(xiàn)截癱可能與Adamkiewicz 動(dòng)脈血管內(nèi)注射有關(guān)。Adamkiewicz 動(dòng)脈是脊髓前動(dòng)脈最大的分支，該動(dòng)脈個(gè)體差異較大，可以由T7～L4任何節(jié)段椎間孔的上部進(jìn)入脊髓腔，約80%個(gè)體從T9或L1水平左側(cè)進(jìn)入椎管［23］。Adamkiewicz 動(dòng)脈起點(diǎn)異常低和未被發(fā)現(xiàn)的隱蔽性動(dòng)脈內(nèi)藥物注射可能是導(dǎo)致SNRB 后截癱發(fā)生的主要原因［20］。為了避免這些罕見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，SNRB 操作者需要精確掌握腰段脊髓局部血管和神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)。另外，SNRB 后可能會(huì)延長(zhǎng)病人患側(cè)下肢反應(yīng)時(shí)間，故AL-KHAYER 等［24］建議在行SNRB后6周內(nèi)駕車(chē)時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎。

綜上所述，SNRB 是一種安全、有效、微創(chuàng)的臨床技術(shù)手段，在診斷或治療腰神經(jīng)根源性疼痛方面具有較高的應(yīng)用價(jià)值，并可用于下肢手術(shù)圍術(shù)期的麻醉與鎮(zhèn)痛，尤其適用于一般情況較差的老年患者。