余先球，費小明，王麗霞，雷芳，陸雯萍，曹江，湯郁

1 江蘇大學附屬醫(yī)院血液科，江蘇 鎮(zhèn)江 212001；2 徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院血液科；3 江蘇大學附屬醫(yī)院風濕免疫科

成人B 細胞急性淋巴細胞白血?。˙-ALL）整體預后差，而復發(fā)難治性B-ALL的治療尤其困難，非異基因造血干細胞移植（HSCT）的治療通常難達到長期生存。雖然嵌合抗原受體T（CAR-T）細胞挽救治療在復發(fā)難治性B-ALL 的完全緩解（CR）率可達到93%，但1年復發(fā)率高達40%［1］。CAR-T細胞治療后橋接異基因HSCT，是進一步提高復發(fā)難治B-ALL療效的重要手段之一。但CAR-T 細胞治療后HSCT的時機、移植類型、預處理方案、GVHD 預防及維持治療目前均缺乏共識。本研究總結了3 例復發(fā)BALL 患者的治療方案，并觀察了在CAR-T 細胞挽救治療序貫親緣半相合移植后接受小劑量PTCY 預防GVHD 的安全性和有效性，為這類復發(fā)難治B-ALL患者的治療提供臨床經驗。

1 臨床資料

病例1：男性，45 歲，2015年10月因乏力，發(fā)熱、皮膚出血起病。骨髓涂片示ALL，原幼淋巴細胞比例95%，免疫分型示B 細胞-ALL，染色體核型分析：-45X，-Y，t（9；22）（q34；q11），+ 5，7p + ，10p+ ，-14，-Y［16］/46XY［4］，融合基因BCR-ABL-190陽性。診斷Ph（+）B-ALL。給予伊馬替尼（TKI）聯(lián)合VDCP（長春新堿+ 柔紅霉素+ 環(huán)磷酰胺+ 強的松）方案誘導化療后獲CR，融合基因轉陰。緩解后口服TKI 并接受MA（米托蒽醌+ 阿糖胞苷）、CAM、HD-MTX（甲氨蝶呤）等方案鞏固強化治療，并接受伊馬替尼+ 6 巰基嘌呤（6-MP）+ MTX、間斷COATD方案維持治療，期間多次復查骨髓BCR-ABL-190 融合基因均陰性。2019年7月患者ALL 復發(fā)，骨髓原幼淋巴細胞比例85%，免疫表型CD1990% 陽性，融合基因BCR-ABL-190 陽性，酪氨酸激酶（ABL）突變未檢出。予利妥昔單抗+ HyperCVAD 方案的A和B方案各一療程后，復查骨髓示原幼淋4%，BCR-ABL-190：23.038%。

病例2：男性，41 歲，2016年2月因關節(jié)、肌肉疼痛起病。骨髓涂片示ALL-L2，原幼淋巴細胞比例89%。免疫分型示B-ALL。BCR/ABL 等融合基因均陰性。二代測序見CUX1基因突變。給予VDCLP方案誘導化療后獲CR，此后接受CAM、HD-MTX +門冬酰胺酶等方案鞏固/強化治療，后繼6-MP +MTX、間斷COATD 方案維持治療。期間多次復查骨髓均示CR。2020年9月患者ALL 復發(fā)，骨髓涂片示原幼淋細胞比例75%，免疫分型CD1977% 陽性。給予Hyper-CVAD（A）方案挽救化療?；熃Y束后復查骨髓形態(tài)示41%原幼淋巴細胞。

病例3：患者女，45 歲，2020年3月因發(fā)熱伴胸痛起病。骨髓涂片示ALL，原幼淋巴細胞比例91%，免疫表型示B-ALL，融合基因BCR-ABL-190 陽性。診斷為Ph（+）B-ALL。給予DCOP 方案+達沙替尼（TKI）誘導治療一療程后，骨髓涂片示CR，融合基因BCR-ABL-190 拷貝數為0。其后予CAM 方案聯(lián)合TKI鞏固化療一療程。化療間期2020年7月ALL 復發(fā)，骨髓涂片原幼淋巴細胞比例76.5%，同時融合基因BCR-ABL-190 轉陽性。ABL 激酶突變檢測發(fā)現(xiàn)p.T315I 突 變。 于2020-07-09 起 予R-HyperCVAD（A）方案挽救化療，化療結束后復查骨髓形態(tài)示62%原幼細胞，融合基因BCR-ABL-190：75.499%。

復發(fā)難治性B-ALL 的治療：3 例患者均納入CD19特異性CAR-T治療復發(fā)/難治性B細胞惡性腫瘤臨床試驗（倫理審查批件號：XYFY2017- KL014-01）。3 例患者均在挽救化療前行自體外周血淋巴細胞單采，體外制備自體人源化CD19-CAR-T 細胞，以4-1BB 和CD28作為共刺激分子，制作的詳細過程見文獻［2］?；颊呔?5 天始接受FC 方案［氟達拉濱25 mg/m2×3 d；環(huán)磷酰胺（PTCY）250 mg/m2×3 d］預處理。第0 天單次劑量輸注制備的CD19 CAR-T細胞，回輸CAR-T 細胞總數為（1.12～1.85）×106/kg體質量。CAR-T 回輸后CRS 診斷及分級參照文獻［3］將患者接受CAR-T 治療后并發(fā)的CRS 分成1～5 級。臟器損害判斷標準參照文獻［4］進行，并給予對應處理。

親緣半相合異基因造血干細胞移植，采用GIAC移植方案（G-CSF 動員供者干細胞；強化免疫抑制；抗胸腺球蛋白；骨髓及外周血干細胞聯(lián)合移植），移植預處理化療方案：阿糖胞苷4 g/m2，-10、-9天；白消安0.8 mg/kg，6 h 一次，-8、-7、-6 天；PTCY 1.8 g/m2，- 5、- 4 天；司莫司汀250 mg/m2，- 3天”，第0天回輸親緣半相合外周造血干細胞。在移植后+ 3 及+ 4 天加用小劑量PTCY（14.5 mg/kg 體質量）進行GVHD 的預防。病例1 于CAR-T 細胞治療6個月后，接受單倍體異基因造血干細胞移植（兒子供父親）。回輸CD34+細胞2.1×106/kg 體質量。病例2 于CAR-T 治療3 個月后行單倍體異基因造血干細胞移植（女兒供父親），回輸CD34+細胞：2.6×106/kg體質量。

2 結果

3 例患者接受CD19 CAR-T 治療后均獲完全緩解，2 例Ph + ALL 在接受CAR-T 治療后BCR-ABL-190 轉陰性，1 例Ph 陰性ALL 在接受CAR-T 治療后流式MRD 轉陰，CR 率達100%。病例3 在CAR-T 治療后復查骨髓示完全緩解，BCR-ABL 融合基因陰性，在移植準備過程中，CAR-T 治療后108 天患者又出現(xiàn)第2 次ALL 復發(fā)，ABL 激酶突變p.T315I 陽性。給予Ponatinib + hyper- CVAD（A）方案挽救化療，雖然化療后患者獲得部分緩解，但此時患者放棄移植和進一步治療。CAR-T 細胞治療毒副反應方面，病例1 沒有觀察到細胞因子釋放綜合征（CRS），病例2和病例3均有發(fā)熱，CRS 1級，并均接受2個劑量的托珠單抗治療后癥狀緩解。其中病例2發(fā)生失神性癲癇發(fā)作1 次，予苯巴比妥及短程接受地塞米松治療后病情控制。病例2、3 均有纖維蛋白原明顯下降，全部病例無肝、腎功能損害。

病例1 移植后發(fā)生II 度aGVHD（皮膚），經糖皮質激素治療后很快完全緩解。該患者目前移植后1年，已經完全停止免疫抑制劑。目前供者來源細胞嵌合度在99% 以上，骨髓MRD 一直陰性。病例2 現(xiàn)移植后3 個月余，現(xiàn)病情穩(wěn)定，無aGVHD。在接受PTCY 預防GVHD 過程中均未增加移植后出血性膀胱炎、感染等風險，造血重建未受影響。

3 討論

半相合HSCT 作為同胞全相合和非親緣全相合HSCT 的重要補充，在供者的可及性和及時性方面有較同胞全相合和非親緣全相合HSCT 無法比擬的優(yōu)勢?；?006-2017年間EBMT 進行移植的病例資料，SHEN-TOV 等［5］報道，對于第一次完全緩解（CR1）的ALL移植患者，半相合HSCT的療效與非親緣全合HSCT 相當。BASQUIERA 等［6］報道，在包括在CR1 和CR2 移植的ALL 患者人群中，半相合HSCT 后2年的總生存率（OS）與全相合HSCT 類似，aGVHD 的發(fā)生率在兩組間差異無統(tǒng)計學意義，但半相合HSCT 組cGVHD 的發(fā)生率較低，兩組間的移植后復發(fā)率差異無統(tǒng)計學意義。

本研究報道的3 例B-ALL 患者均為復發(fā)難治患者。目前臨床上如何治療復發(fā)難治ALL 仍是挑戰(zhàn)，如果單純化療絕大部分患者會在2年內死于白血??；即使采取“FLAMSA”樣的強化療后，再序貫異基因HSCT 的療效依然很差；根據EBMT 的相關報道，采用這種策略的HSCT 患者，2年的OS 只有17%，并且B-ALL 患者的移植 效果要遜于T-ALL 患 者［7］。CAR-T 細胞治療有著不同于傳統(tǒng)化療藥物殺傷B-ALL 細胞機制，目前有希望取代傳統(tǒng)化療作為難治ALL 的挽救方案。雖然CAR-T 治療有較高的總有效率（ORR）和CR 率，但單純CAR-T 細胞后不可避免地有較高的復發(fā)率。ZHAO 等［8］報道的CD19-CAR-T 治療復發(fā)/難治B-ALL 多中心臨床結果提示單純接受CAR-T 細胞治療的67 例患者中，2年的累積復發(fā)率（CIR）為67%，而CAR-T 后序貫半相合HSCT 的患者CIR 只有27.6%，提示對于這部分患者即使取得CAR-T細胞治療后CR，如果有移植條件應盡早接受HSCT。

移植后GVHD 預防方法同樣也影響移植結果，嚴重的aGVHD 和cGVHD 可以不致死或致殘，而過度的aGVHD 預防雖然可以降低GVHD 的發(fā)生，但往往同時還伴隨著白血病復發(fā)率的上升。WEBSTER等［9］報道采用PTCY 的aGVHD 預防方案，可以安全、有效地用于Ph（+）-ALL 患者的異基因HSCT 中。WANG 等［10］研究提示，小劑量PTCY 同樣可以有效減少半相合HSCT 后GVHD 的發(fā)生率，并且在小鼠的動物實驗中發(fā)現(xiàn)，其減輕GVHD 的作用是通過調節(jié)性T淋巴細胞（Tregs）介導的。在其后續(xù)的半相合HSCT 患者報道中，WANG 等［11］發(fā)現(xiàn)，小劑量PTCY在減少GVHD 發(fā)生率和嚴重程度的同時，并沒有增加移植后白血病的復發(fā)率。在本病例報道的2例進行半相合HSCT 患者，均在CAR-T 細胞后橋接親緣半相合HSCT，移植前均為MRD 陰性。根據相關文獻［8］報道，CAR-T 細胞治療后行半相合HSCT 的患者，MRD 陰性的患者往往伴隨著較好的移植結果。另外，這2 例移植患者的aGVHD 預防均在原來GIAC 方案的基礎上，增加了小劑量PTCY。這2 例患者雖然均采用MPBSC 而不是骨髓作為干細胞來源，但是1 例目前尚沒有發(fā)生aGVHD，另1 例雖然出現(xiàn)II度aGVHD，但經短期抗aGVHD一線治療后很快緩解。目前兩例接受HSCT 的患者均處于CR 狀態(tài)。而在CAR-T 細胞治療后的半相合HSCT 中，采用小劑量PTCY 目前尚沒有相關報道。病例3 患者經CAR-T 細胞治療后雖然獲得CR 和MRD 陰性，但很快出現(xiàn)白血病復發(fā)，提示對于伴有p.T315I 的Ph（+）-ALL 患者，即使在有半相合供者和CAR-T 細胞挽救治療條件下，也有可能無法接受HSCT。對于這一部分患者，仍然需要新的治療方法和策略來提高療效。

綜上所述，對于復發(fā)難治B-ALL 患者，CD19 靶向CAR-T細胞挽救治療后，采用MPBSC作為干細胞來源，橋接半相合HSCT 的策略在臨床上是可行的。小劑量PTCY 結合傳統(tǒng)的GIAC 方案，對于這一類患者的GVHD 預防安全可行。此外，CAR-T 治療后MRD 陰性患者，仍然可能出現(xiàn)早期ALL 的復發(fā)而喪失接受半相合HSCT 的機會，對于這一類病例目前急需新的治療方法。