李 琪，戢炳金

（1．成都中醫(yī)藥大學針灸推拿學院吳棹仙班2017級本碩連讀生，四川 成都 610075；2．重慶市北碚區(qū)中醫(yī)院，重慶 400700）

反復呼吸道感染（recurrent respiratory tract infection，RRTI）是臨床常見的兒科疾病之一，主要表現為1年內上、下呼吸道感染反復發(fā)作，超出正常次數［1］。流行病學調查結果顯示，反復呼吸道感染好發(fā)于6個月～6歲的兒童，其中3歲以下的兒童患病率最高［2］。研究表明，反復呼吸道感染的兒童大多存在免疫調節(jié)功能紊亂的問題［3］。對此，西醫(yī)常采用免疫治療和營養(yǎng)治療，雖有一定療效，但易復發(fā)，且家長對長期服用藥物的接受度不高［4］。推拿作為中醫(yī)特色療法，已被證實可以改善人體免疫功能，減輕呼吸道感染癥狀，且操作安全方便，更易于被患兒及家長接受［5］?，F對近5年以推拿為主治療小兒反復呼吸道感染研究進展綜述如下。

1 現代醫(yī)學認識

小兒反復呼吸道感染發(fā)作期的全身癥狀主要為發(fā)熱、乏力、納差等；局部癥狀和體征根據感染部位不同而有差異，如鼻-鼻竇部感染主要表現為鼻塞、黏或膿涕、面部及頭部疼痛，扁桃體感染主要為發(fā)熱、咽痛等表現［6］。間歇期多出現汗出量多、厭食納少、發(fā)枯面黃、大便失調等癥狀，易并發(fā)哮喘、心肌炎、腎病綜合征等疾?。?］。

對于反復呼吸道感染的病因及發(fā)病機制，國內外尚未有明確的認識。目前主要的觀點認為病毒、細菌等是引起小兒呼吸道感染的直接原因，而遺傳因素、生理性免疫低下以及環(huán)境因素等是造成反復感染的重要原因［8］。通過對維生素含量（以Vitamin A為主）、微量元素（以鋅為主）、血清免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM）、腸道菌群及患兒本身免疫相關疾病的監(jiān)測，研究認為小兒RRTI與細胞免疫及體液免疫功能下降有關［9］?，F代醫(yī)學主要采取急性期抗感染、局部對癥用藥合并免疫調節(jié)劑的使用等治療措施，緩解期實行綜合管理計劃，包括生活方式及環(huán)境干預等。

2 中醫(yī)認識

小兒反復呼吸道感染屬中醫(yī)“體虛感冒”“汗證”等范疇。發(fā)作期可以有感冒、咳嗽、肺炎喘嗽、乳蛾等不同病證表現［10］?！缎核幾C直訣》提到小兒“五臟六腑，成而未全，全而未壯”。萬全“五臟有余不足”學說指出小兒具有肺、脾、腎常不足的生理特點。結合《素問·評熱病論》中“邪之所湊，其氣必虛”的發(fā)病理論，多數醫(yī)家認為小兒反復呼吸道感染的病機主要為肺脾氣虛，復感外邪導致臟腑功能失調［7，10，11］。疾病反復發(fā)作，損耗正氣，正氣更虧而邪氣留戀，痰、瘀、積或郁熱留伏于內，從而產生惡性循環(huán)。

3 推拿作用機制

推拿作為一種特色的中醫(yī)外治療法，在中醫(yī)基礎理論的指導下，按照特定的技術要求和操作規(guī)范，通過在人體體表施術，調節(jié)氣血精液及內在臟腑功能，以達到疏通經絡、增強體質，防病治病和保健強身的作用?，F代研究證明，推拿可以調節(jié)機體的免疫功能。對于小兒RRTI，推拿治療的調節(jié)機制主要表現在以下幾個方面：

調節(jié)血清免疫球蛋白含量。推拿可以通過提高血清中IgA、IgG、IgM等相關免疫球蛋白水平增強RRTI患兒的免疫能力，發(fā)揮良好的治療效果。鄭玲玲等［12］將80例RRTI患兒隨機等分為對照組（常規(guī)抗感染+維生素AD治療）和試驗組（對照組基礎上加小兒推拿、捏脊），結果顯示兩組血清免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM）含量均較治療前升高，且加用推拿捏脊組IgG、IgA、IgM含量分別達（1.55±0.23）g/L、（12.51±2.91）g/L、（1.71±0.36）g/L，均高于對照組（P＜0.05）。王京良等［13］將220例RRTI患兒隨機分為兩組，試驗組在對照組基礎上加用推拿捏脊治療。試驗結果顯示推拿能有效地提高其T細胞亞群 （CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+）和血清免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM）水平，分別達（6.67±0.78）g/L、（0.96±0.27）g/L、（1.35±0.42）g/L（與治療前相比，P＜0.05）。

調節(jié)人體免疫細胞。推拿主要通過調控CD3、CD4、CD8、CD4/CD8免疫T細胞水平來調節(jié)RRTI患兒的免疫水平。王之虹等［14］通過4組實驗對照觀察背部推拿對免疫功能低下家兔免疫功能的影響發(fā)現，背部推拿可以抑制家兔CD3+、CD4+、NK含量，分別為（41.79±7.46）U/mL、（22.83±2.46）U/mL、（90.67±15.58）nmol/L，降低CD8+含量（24.41±2.65）ng/L）。麥健益等［15］將200例RRTI患兒隨機分為兩組，觀察中藥聯(lián)合推拿對患兒療效及T淋巴細胞亞群的影響。結果顯示治療組患兒的CD3、CD4/CD8分別為（57.18±3.66）%、（1.56±0.37），高于治療前和對照組（P＜0.05），但兩組CD4差異不顯著（P＞0.05）。

3 推拿方法

單用推拿治療。通過對近5年的文獻分析發(fā)現，單用推拿治療小兒反復呼吸道感染主要分為一般推拿治療和小兒推拿治療［16-18］。一般推拿治療常用方法：①手法選擇：多用運法、揉法、直推法、摩法、捏法；②操作部位：頭部、背部、腹部；③操作穴位：百會、太陽、大椎、肺俞、脾俞、腎俞、中脘、氣海、足三里、涌泉等；④操作順序：頭部、上肢、軀干、下肢。小兒推拿常用方法：頭面四大手法、推上三關、補肺經、補脾經、補腎經、順運內八卦、摩腹、肅肺（前胸后背推抹、叩擊、來回搓揉、夾擊）、取天河水、運水入土、捏脊等，再結合揉足三里、外勞宮、膻中等穴位。黃偉等［19］通過整理古代文獻以及分析現代有關RRTI的現代文獻研究，總結出共有包括《肘后備急方》《外臺秘要》在內的13部古代典籍記錄了捏脊療法，156篇現代文獻研究捏脊療法防治小兒RRTI，其中包含6篇高質量隨機對照研究，均證實捏脊療法對小兒RRTI療效顯著。李君玲等［17］將39例RRTI患兒作為研究組給予3個月小兒推拿治療，并隨訪1年。結果顯示小兒推拿治療總有效率為94.87%，顯著高于服用玉屏風散顆粒組（緩解期給予單純推拿治療）的58.97%（P＜0.05），證明小兒推拿對于防治RRTI效果確切。夏天等［18］將80例RRTI患兒隨機分為推拿治療組和口服玉屏風散顆粒組，以總有效率、中醫(yī)證候評分、血清免疫球蛋白、T細胞亞群以及3月隨訪復發(fā)率等為檢測指標，試驗結果顯示小兒推拿對小兒反復呼吸道感染總有效率達97%，高于對照組74%（P＜0.05），有較好療效，且能明顯減少發(fā)病次數，增強免疫，降低復發(fā)率。

推拿聯(lián)合灸法治療。艾灸產生的灸熱可激活T細胞、調節(jié)淋巴因子，激發(fā)機體特異性免疫，使過度表達或減退的免疫功能趨向正常態(tài)［20］。已有臨床試驗證明艾灸法可以降低兒童RRTI的復發(fā)率。王亞偉等［21］將62例RRTI非急性感染期患兒隨機分為治療組30例和對照組32例。治療組辨體質取穴后使用清艾條溫和灸，對照組口服脾氨肽凍干粉。通過觀察兩組反復外感積分和癥狀改善積分等指標，治療組治療后與治療前呼吸道感染次數差值達（4.47±2.01）次/年，與治療前相比P＜0.05，證實艾條可以減少RRTI轉而呼吸道感染復發(fā)次數。莫金花等［22］將60例RRTI患兒隨機分為兩組，試驗組給予推拿結合艾灸治療，以年發(fā)病次數、平均病程、病種、T細胞亞群及免疫球蛋白等為觀察指標。研究結果表明推拿聯(lián)合艾灸治療后上呼吸道感染次數降為（3.93±4.68）次/年，與細菌提取物（泛福舒膠囊）治療療效相當，且價格低廉、無不良反應。

推拿聯(lián)合中藥治療。對于反復呼吸道感染患兒，病機本質為正虛邪侵，故治療多采用補肺健脾，扶正祛邪等方法。對于反復呼吸道感染患兒常用的方劑有玉屏風散、六君子湯、健脾補肺湯、沙參麥冬湯、三拗湯、止嗽散等，藥物有白術、防風、黃芪、黨參、山藥、茯苓等［23-24］。麥建益等［15］將200例RRTI患兒隨機分為兩組，治療組給予推拿+健脾補肺湯治療，對照組給予常規(guī)西藥治療。結果顯示治療組CD3、CD4/CD8水平顯著高于對照組（P＜0.05），和常規(guī)抗感染、止咳化痰平喘治療相比，推拿配合健脾補肺湯的總有效率98%，高于對照組的87%（P＜0.05），更能提高總有效率，改善免疫功能。

4 小 結

推拿治療小兒反復呼吸道感染應建立在中醫(yī)理論的基礎上，根據小兒的不同體質以及不同癥狀表現辨證選用推拿手法和施術部位（或穴位）［25］。但主要治療手法包括常規(guī)推拿手法及小兒推拿相關手法。手法操作以補肺、脾、腎為主，急性發(fā)作期可用瀉法。多項隨機對照研究結果表明，推拿治療小兒反復呼吸道感染療效確切，可通過提高血清免疫球蛋白、調節(jié)T淋巴細胞亞群水平，使異常的免疫功能趨于正常態(tài)，降低呼吸道感染復發(fā)率。在臨床實踐中，還可以聯(lián)用艾灸或中藥治療以增強療效［26］。

近年來關于推拿治療小兒呼吸道反復感染的研究雖然較多，但仍存在缺乏大樣本的隨機對照研究、量效關系研究、缺乏安全性評價等問題。相關研究可圍繞幾個方面進行：①推拿量效關系設計研究；②開展多中心、大樣本的隨機對照研究；③因本病為反復發(fā)作性疾病，應注意長期隨訪的研究設計；④兒童患病后病情變化快，且小兒接受的治療和療效易受家長高度重視，而現有多數研究缺乏安全性評價［27］，后期試驗應開展安全性評估設計。