王愿望，李啟福，劉蕊露，王茜煜，單娥仙，張星賀，邰先桃

（云南中醫(yī)藥大學(xué)，云南 昆明 650500）

便秘（constipation）是指一種（組）臨床癥狀，表現(xiàn)為排便困難和/或排便次數(shù)減少（排便＜3次/周）、糞便干硬等[1]。便秘是一種兒童常見的胃腸系統(tǒng)疾病[2]，?？梢鹗秤麥p退、腹脹腹痛、睡眠不安等癥狀，嚴(yán)重者還容易導(dǎo)致肛裂，誘發(fā)腸梗阻、發(fā)育遲緩或行為問題等[3]，嚴(yán)重影響兒童的生長發(fā)育和身心健康。研究表明，全球范圍內(nèi)兒童功能性便秘患病率為0.5%～32.2%不等，合并患病率為9.5%，其中男童患病率為8.6%，女童為8.9%[4]。中國兒童功能性便秘總患病率為 6.0%[5]，4～11 歲、11～16 歲的發(fā)病率分別為 7.47%、6.25%[6]。隨著人們生活飲食習(xí)慣的改變，兒童便秘的發(fā)病率呈逐年升高趨勢。西醫(yī)治療兒童便秘多以對癥治療，暫時(shí)緩解癥狀為主，遠(yuǎn)期效果欠佳，藥物依賴性大[7]。中醫(yī)小兒推拿作為具有中醫(yī)特色的綠色療法，以其痛苦小，兒童易接受，療效顯著且無毒副作用的特點(diǎn)，備受醫(yī)生和家長的青睞。文獻(xiàn)顯示推拿對增加兒童的排便次數(shù)，減少排便的時(shí)間具有較好的療效[8]。在小兒便秘的治療中，除了依據(jù)不同證型選擇不同功效的穴位外，不同的證型選擇不同的手法也十分的重要[9]。本研究對中醫(yī)推拿治療兒童便秘的操作法（手法+選穴）選用規(guī)律進(jìn)行分析，以期為臨床治療小兒便秘提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 以（“便秘”或“實(shí)秘”或“虛秘”）和（“推拿”或“按摩”）和（“小兒”或“兒童”）為檢索式，檢索收錄于 PubMed、Web of science、Cochrane library、知網(wǎng)、維普、萬方數(shù)據(jù)庫（建庫-2020年12月）中醫(yī)推拿治療小兒便秘的臨床隨機(jī)對照研究。英文檢索式為（“constipation”or “excessive constipation”or“deficient constipation”）and （“tuina”or“massage”）and（“children”or“infantile”）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 以中醫(yī)推拿、按摩為主要干預(yù)手段；臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)（randomized controlled trials，RCTs）；診斷為便秘、實(shí)秘、虛秘。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 動物實(shí)驗(yàn)、文獻(xiàn)綜述等非臨床研究文獻(xiàn)；非中醫(yī)推拿為主要干預(yù)手段的文獻(xiàn)；推拿手法不明確的文獻(xiàn)；重復(fù)性研究。

1.4 研究方法 對推拿治療便秘的文章進(jìn)行全文閱讀，檢索出便秘相關(guān)操作法。按照SATI導(dǎo)入格式制作txt錄入模板，將文章標(biāo)題、作者、病名、操作法等信息錄入txt模板內(nèi)。①經(jīng)SATI進(jìn)行格式轉(zhuǎn)換，提取出相關(guān)詞條頻次、排序等信息，并計(jì)算出操作法的支持度。②運(yùn)用社會網(wǎng)絡(luò)分析軟UCINET及NetDraw對便秘推拿操作法進(jìn)行可視化中心度分析。③使用SPSS 26.0軟件對使用頻次≥10的操作法進(jìn)行聚類分析，采用Ward連接，分析操作法的潛在組合規(guī)律。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 共計(jì)檢索出874篇文獻(xiàn)，中文數(shù)據(jù)庫共檢索到815篇，外文數(shù)據(jù)庫收集59篇。初步剔除重復(fù)文獻(xiàn)551篇，排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)111篇通讀全文后再次排除79篇文獻(xiàn)，最終納入研究的文獻(xiàn)133篇（部分文獻(xiàn)同時(shí)涉及不分型、虛秘或?qū)嵜兀?。見圖1。

2.2 推拿操作法頻次及支持度 便秘（未予分型）的推拿操作法組合共101個(gè)，便秘（分型）的推拿操作法組合共94個(gè)（實(shí)秘48個(gè)、虛秘46個(gè)），所有推拿操作法總頻次1 457次。如表1所示，便秘（未予分型）的推拿操作法中摩腹、推下七節(jié)骨、清大腸三者的使用頻次較高，支持度>60%，其中摩腹支持度最高（69.3%），應(yīng)用最多。如表2所示，實(shí)秘中清大腸、推下七節(jié)骨、摩腹、退六腑的使用頻次較高，支持度>70%，其中清大腸及推下七節(jié)骨支持度最高（83.3%），應(yīng)用最多。虛秘中補(bǔ)脾經(jīng)、捏脊、清大腸、推三關(guān)、摩腹、揉足三里的使用頻次較高，支持度>50%，其中補(bǔ)脾經(jīng)支持度最高（87.0%），應(yīng)用最多，推下七節(jié)骨亦有較多的運(yùn)用。

表1 便秘（未予分型）的推拿操作法頻次及支持度

表2 便秘（分型）的推拿操作法頻次及支持度

2.3 推拿操作法中心度 如圖2所示，便秘（未予分型）的推拿操作法網(wǎng)絡(luò)中，摩腹、推下七節(jié)骨、清大腸、揉足三里等居于操作法網(wǎng)絡(luò)的中心，中心度較高；推下箕門、揉巨髎等位于操作法網(wǎng)絡(luò)的外圍。如圖3所示，在實(shí)秘的操作法網(wǎng)絡(luò)中，清大腸、推下七節(jié)骨、摩腹、退六腑等居于操作法網(wǎng)絡(luò)的中心，中心度較高；揉小天心、推箕門等位于操作法網(wǎng)絡(luò)的外圍。如圖4所示，在虛秘的操作法網(wǎng)絡(luò)中，補(bǔ)脾經(jīng)、捏脊、清大腸、推三關(guān)、摩腹、揉足三里、推下七節(jié)骨等居于操作法網(wǎng)絡(luò)圖的中心，中心度較高；清肺經(jīng)、清肝經(jīng)等位于網(wǎng)絡(luò)圖的外圍。

圖2 便秘（未予分型）推拿操作法網(wǎng)絡(luò)圖

圖3 實(shí)秘推拿操作法網(wǎng)絡(luò)圖

圖4 虛秘推拿操作法網(wǎng)絡(luò)圖

2.4 推拿操作法聚類 便秘（未予分型）的推拿操作法以分組距離15為界，可將高頻操作法分為3類。其中，摩腹、推下七節(jié)骨、清大腸為最核心的操作法組合。見圖5、表3。實(shí)秘以分組距離15為界，可將治療實(shí)秘的高頻操作法分為3類。清大腸、推下七節(jié)骨、摩腹、退六腑為最核心的操作法組合。見圖6、表4。虛秘以分組距離15為界，可將治療虛秘的高頻操作法分為3類。其中，補(bǔ)脾經(jīng)、捏脊、清大腸、揉足三里、推三關(guān)、摩腹、推下七節(jié)骨為常見的操作法組合。見圖7、表4。

表3 便秘（未予分型）聚類分析樹狀圖高頻操作法

表4 便秘（分型）聚類分析樹狀圖高頻操作法

圖5 便秘（未予分型）高頻操作法聚類樹狀圖

圖6 實(shí)秘高頻操作法聚類樹狀圖

圖7 虛秘高頻操作法聚類樹狀圖

2.5 推拿操作法的組合運(yùn)用 推拿治療兒童便秘推拿操作法的頻次、支持度越高，該操作法的運(yùn)用就越多；中心度越高，該操作法在所有操作法中的作用越重要；聚類分析得出推拿操作法之間的相關(guān)關(guān)系。結(jié)合中醫(yī)傳統(tǒng)君臣佐使的配伍理論，得出中醫(yī)推拿治療兒童便秘操作法的選穴配伍規(guī)律。便秘（未予分型）的推拿操作法以摩腹、推下七節(jié)骨和清大腸作為君；退六腑、揉天樞、揉龜尾、捏脊為臣；補(bǔ)脾經(jīng)、揉足三里、運(yùn)水入土、揉板門、摩神闕等操作法為佐使。實(shí)秘以清大腸、推下七節(jié)骨、摩腹為君；退六腑、揉天樞、揉龜尾、清胃經(jīng)為臣；揉膊陽池、捏脊、揉足三里、運(yùn)內(nèi)八卦等其他操作法為佐使。虛秘以補(bǔ)脾經(jīng)、捏脊、推三關(guān)為君；清大腸、揉足三里、摩腹、補(bǔ)腎經(jīng)為臣；揉天樞、揉脾俞、揉二人上馬、推下七節(jié)骨、揉天樞等操作法為佐使。

3 討論

便秘一詞首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，又稱“大便難”“陰結(jié)”“陽結(jié)”等。《諸病源候論·小兒雜病諸候論》云：“小兒便不通者，臟腑有熱，乘于大腸故也”?！锻馀_秘要》又云：“病源大便難者，由五臟六腑不調(diào)，陰陽偏有，冷熱虛實(shí)，三焦不和，則冷熱并故也。”便秘的病位在大腸，與其它臟腑，尤其是脾胃的功能失常關(guān)系密切[10-11]。根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可分為實(shí)秘和虛秘兩類[12]。小兒為“稚陰稚陽”之體，易化寒化熱，阻滯氣機(jī)，津液輸布代謝障礙，腸道失去氣的推動和津液的濡潤而致大便秘結(jié)難解，而成實(shí)秘[13]。因其“臟腑嬌嫩，形氣未充”的生理特點(diǎn)，脾胃運(yùn)化功能尚不成熟，飲食不節(jié)則更易損傷脾胃，脾胃損傷則水谷精微腐熟無力，積聚于腸道，氣虛大腸傳導(dǎo)失司，糟粕蓄積無以排出，形成虛秘。中醫(yī)小兒推拿是通過一些特定的手法作用于患兒體表的穴位，以疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)機(jī)體氣血陰陽和臟腑功能，達(dá)到預(yù)防和治療疾病的目的[14]。

小兒便秘多為糟粕積滯腸腑，治療以“通下”為主要治療原則，故無論是否對便秘進(jìn)行分型，均可選用摩腹、推下七節(jié)骨、清大腸通導(dǎo)大便。摩腹，《理瀹駢文》曰：“后天之本在脾胃，調(diào)中者摩腹”，《厘正按摩要術(shù)》[15]曰：“摩腹用掌心，團(tuán)摩滿腹上，治上乳食”，凡胃腸功能失常引起的各種病癥，均可用摩腹治療[14]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)也表明，摩腹可以增加胃腸蠕動，促進(jìn)胃腸血液和淋巴循環(huán)，刺激消化液的分泌，促進(jìn)食物的消化吸收[16]。推下七節(jié)骨，七節(jié)骨位于腰骶部，命門至尾骨端的連線，推下七節(jié)骨為清、為泄、為降，可瀉熱通便[17]。清大腸，大腸位于食指二節(jié)側(cè)，可清可補(bǔ)，清大腸可調(diào)理大腸，行氣通便，常用于濕熱、食積滯留腸道，大便秘結(jié)等癥，三者皆為清泄導(dǎo)滯之手法。

小兒實(shí)秘多由乳食積滯、胃腸燥熱、氣機(jī)郁滯等原因?qū)е拢委煯?dāng)以消積導(dǎo)滯、清熱通便、疏通氣機(jī)為主[18]。故以清大腸、推下七節(jié)骨、摩腹、退六腑為君。其中，退六腑可清熱解毒，清泄大腸之實(shí)熱積滯。揉天樞、清胃經(jīng)滌腸消滯、清瀉胃熱，揉龜尾、捏脊通調(diào)督脈經(jīng)氣，溫陽健脾為臣；以揉足三里、運(yùn)內(nèi)八卦等健脾和胃、消食化滯、補(bǔ)益氣血為佐使。此君臣佐使搭配，符合以通為順的治療原則，同時(shí)兼顧患兒氣血陰陽的調(diào)理。

小兒虛秘常多因氣血不足，腸失濡養(yǎng)，或因陽虛推動無力導(dǎo)致[18]。因小兒脾常不足，而脾胃為氣血生化之源，若脾氣虧虛，則脾不升清、腸道失潤且胃氣不降、水谷糟粕傳化失司而最終導(dǎo)致便秘的產(chǎn)生[10]，故治療當(dāng)溫陽健脾、益氣通便。以補(bǔ)脾經(jīng)、捏脊、推三關(guān)為君，補(bǔ)脾經(jīng)、捏脊、推三關(guān)可溫陽健脾，促氣血化生，清大腸可化積導(dǎo)滯。脾經(jīng)位于大指端螺紋面，為臨床小兒治療便秘常用穴，脾經(jīng)的手法主要以補(bǔ)為主，《厘正按摩要術(shù)》言：“大指脾胃，宜多補(bǔ)，如熱甚，可略瀉?！毖a(bǔ)脾經(jīng)可促使脾氣健行，推動有力，增強(qiáng)腸胃蠕動功能[19]；捏脊療法最早記述于東晉醫(yī)家葛洪所著的《肘后備急方》，主要被用來治療消化系統(tǒng)的疾病，為目前小兒推拿的常用手法。捏脊療法作用的部位在脊背，起點(diǎn)為長強(qiáng)穴，終點(diǎn)為大椎穴，操作時(shí)自上而下刺激督脈、夾脊穴和膀胱經(jīng)，屬溫?zé)犷愂址ǎ苷駣^陽氣，促進(jìn)氣血的運(yùn)行，對于小兒虛、寒類的病癥有較好的療效[20]；也有現(xiàn)代研究認(rèn)為，捏脊療法可調(diào)節(jié)血漿內(nèi)的Ghrenlin、VIP水平，改變神經(jīng)肽物質(zhì)的濃度，調(diào)節(jié)胃腸的功能活動[21]，還可調(diào)節(jié)腸道菌群，增加有益菌群數(shù)量，抑制潛在致病菌群的增長，使腸道抵抗力增強(qiáng)，提高機(jī)體的免疫力[22]。再以揉足三里健脾益氣補(bǔ)血，清大腸、摩腹、推下七節(jié)骨通導(dǎo)大便為臣。以揉脾俞健脾益氣，補(bǔ)腎經(jīng)、揉二人上馬補(bǔ)益腎氣，揉天樞滌腸消滯、瀉熱通便，為佐使。此君臣佐使搭配，符合小兒虛秘以補(bǔ)為主，補(bǔ)中有消，兼調(diào)脾腎的治療原則。

辨證治療作為中醫(yī)的核心特色之一，是保證療效的一個(gè)關(guān)鍵。但綜上可見，無論是否對小兒便秘進(jìn)行辨證分型，均可選用摩腹、推下七節(jié)骨及清大腸的遠(yuǎn)近結(jié)合的推拿操作法進(jìn)行干預(yù)，以起到通導(dǎo)大便的最核心作用。若便秘被明確辨證為實(shí)秘，則將退六腑與摩腹、推下七節(jié)骨、清大腸的操作法相結(jié)合，在通導(dǎo)大便、蕩滌腸腑的同時(shí)清泄胃腸之實(shí)熱。若便秘被明確辨證為虛者，除了摩腹、推下七節(jié)骨、清大腸的通導(dǎo)大便作用外，更注重的是采用補(bǔ)脾經(jīng)、捏脊、推三關(guān)等補(bǔ)益脾胃的操作法，以益氣通便。