孫 晨，拜爭剛

1.南京理工大學(xué)循證社會科學(xué)與健康研究中心（南京 210094）

2.南京理工大學(xué)社會工作碩士（MSW）教育中心（南京 210094）

3.南京理工大學(xué)公共事務(wù)學(xué)院（南京 210094）

癡呆老年人的健康狀況和肢體協(xié)調(diào)能力較差，容易發(fā)生摔倒進(jìn)而導(dǎo)致殘疾，影響晚年生活質(zhì)量[1]。60%～70%的癡呆患者是由阿爾茨海默?。ˋlzheimer's disease，AD）引起[2]，目前尚無治愈AD的有效方法，因此研究者將研究方向調(diào)整為輕度認(rèn)知障礙（mild cognitive impairment，MCI）領(lǐng)域，這是AD的前臨床階段。MCI是腦組織病變后引發(fā)的認(rèn)知功能損壞，常表現(xiàn)為記憶力下降、無法專注等，是人類正常衰老和癡呆之間的一種臨床階段[3]，中度認(rèn)知障礙則是處于MCI和癡呆之間的階段。歐洲一項(xiàng)隊(duì)列研究顯示，65歲以上老年人有9.5%的概率出現(xiàn)MCI[4]。近十年中國老年人群MCI患病率為19%，且呈增長趨勢[5]。對輕中度認(rèn)知障礙老年人采取干預(yù)措施，延緩老年人癡呆進(jìn)程十分必要。目前國內(nèi)外針對輕中度認(rèn)知障礙老年人的治療措施主要包括游戲療法、緬懷療法、作業(yè)療法、認(rèn)知解離療法、音樂療法等非藥物干預(yù)手段。有研究顯示，對輕中度認(rèn)知障礙老年人采用故事療法，可以有效改善患者的認(rèn)知和內(nèi)外部語言表達(dá)能力，激發(fā)患者對生活的熱情和積極性，抑制焦慮、煩躁的情緒，提高晚年生活整體質(zhì)量。故事療法是指通過講述故事表達(dá)患者心中所想，抒發(fā)患者不良情緒，激發(fā)患者想象力與腦部的運(yùn)轉(zhuǎn)，以延緩患者認(rèn)知能力衰退，其作用機(jī)制見圖1。既往大多數(shù)研究通過隨機(jī)對照試驗(yàn)探索故事療法的有效性，主要研究方向?yàn)楣适炉煼▽φJ(rèn)知障礙老年人的干預(yù)效果，而非關(guān)注故事療法本身的運(yùn)用，因此活動內(nèi)容的設(shè)計(jì)不夠嚴(yán)謹(jǐn)、活動效果不佳，造成對輕中度認(rèn)知障礙老年人身心的傷害及資源浪費(fèi)。本研究系統(tǒng)檢索故事療法對延緩輕中度認(rèn)知障礙老年人認(rèn)知衰退的研究證據(jù)，依據(jù)循證的方法總結(jié)出故事療法的最佳使用方案，旨在為輕中度認(rèn)知障礙的非藥物干預(yù)提供可操作性的參考意見。

圖1 故事療法作用機(jī)制Figure 1.The mechanism of story therapy

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對象為確診的輕中度認(rèn)知障礙老年人（對老年人的年齡不作具體數(shù)值界定，文獻(xiàn)中描述研究對象為老年人即可）；②研究內(nèi)容為故事療法相關(guān)證據(jù)，文獻(xiàn)類型包括指南、證據(jù)總結(jié)、最佳實(shí)踐信息冊、推薦實(shí)踐、系統(tǒng)評價(jià)、專家意見、隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）和準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)研究；③發(fā)表語言為中文、英文。

排除標(biāo)準(zhǔn)：信息不全、已被更新、質(zhì)量評價(jià)低的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

以“輕度認(rèn)知障礙/中度認(rèn)知障礙/認(rèn)知障礙/認(rèn)知衰退”、“故事療法/講故事”為中文檢索詞，以“mild cognitive impairment/MCI/moderate cognitive impairment”、“story therapy/storytelling/TimeSlips/story”為英文檢索詞，檢索UpToDate、SIGN、NZGG、Cochrane Library、 醫(yī)脈通等循證資源數(shù)據(jù)庫，并補(bǔ)充檢索Embase、PubMed、中國知網(wǎng)、萬方、維普等綜合數(shù)據(jù)庫中關(guān)于故事療法延緩輕中度認(rèn)知障礙老年人認(rèn)知衰退的所有指南、證據(jù)總結(jié)、最佳實(shí)踐信息冊、推薦實(shí)踐、系統(tǒng)評價(jià)、專家意見、隨機(jī)對照試驗(yàn)和準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)研究等。檢索時(shí)限從2010年1月1日至2022年2月25日。以PubMed為例，具體檢索策略見框1。

框1 PubMed檢索策略Box 1.Search strategy in PubMed

1.3 文獻(xiàn)篩選、資料提取與質(zhì)量評價(jià)

由兩名研究人員根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)與提取資料，并進(jìn)行交叉核對，若遇分歧則通過討論協(xié)商解決。根據(jù)不同的研究類型選擇適合的文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)工具，由兩名研究人員獨(dú)立進(jìn)行評價(jià)，并交叉核對結(jié)果，若遇分歧則通過討論或與第三名研究人員協(xié)商解決。

系統(tǒng)評價(jià)的方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)采用AMSTAR 2（Assessment of Multiple Systematic Reviews）工具[6]。該評價(jià)工具有16個條目，每個條目按“是”“否”“部分是”、部分條目增加“僅納入NRSI”“僅納入RCTs”“未進(jìn)行Meta分析”進(jìn)行評價(jià)。

RCT是原始研究中質(zhì)量最高的證據(jù)，本研究采用2016版澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心對RCT的評價(jià)工具[7]進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)。該評判工具共13個條目，每個條目按“是”“否”“不清楚”“不適用”進(jìn)行評定。

準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)研究對因果關(guān)系的論述強(qiáng)度不高，證據(jù)質(zhì)量較RCT低，本研究采用2016版澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心對準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)性研究的評價(jià)工具[8]進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)。該評價(jià)工具共 9個條目，每個條目按“是”“否”“不清楚”“不適用”進(jìn)行評定。

1.4 證據(jù)質(zhì)量評價(jià)

統(tǒng)一采用2014版JBI證據(jù)預(yù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)對納入的證據(jù)進(jìn)行評價(jià)和等級劃分[9]。按照不同的研究設(shè)計(jì)，依據(jù)設(shè)計(jì)的科學(xué)程度將證據(jù)等級劃分為1至5級，1級為最高級別，5級是最低級別。同時(shí)根據(jù)證據(jù)的可行性、適宜性、臨床意義確定證據(jù)的推薦級別，包括A級推薦（強(qiáng)推薦）和B級推薦（弱推薦）。若遇不同來源證據(jù)結(jié)論不一致的情況，則依據(jù)循證證據(jù)優(yōu)先、高級別證據(jù)（Meta分析、RCT）優(yōu)先、同一作者相似文獻(xiàn)以最新發(fā)表文獻(xiàn)優(yōu)先的原則進(jìn)行處理。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

經(jīng)檢索共獲取文獻(xiàn)716篇，通過閱讀標(biāo)題、摘要和全文，最終納入文獻(xiàn)16篇，其中系統(tǒng)評價(jià)4篇、隨機(jī)對照試驗(yàn)9篇、準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)研究3篇。文獻(xiàn)篩選流程（圖2）和納入文獻(xiàn)的基本信息（表1）如下。

表1 納入文獻(xiàn)的基本信息Table 1.Basic characteristics of included studies

圖2 文獻(xiàn)篩選流程圖Figure 2.Flow chart of literature screening

2.2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價(jià)

2.2.1 系統(tǒng)評價(jià)的質(zhì)量評價(jià)

共納入4篇系統(tǒng)評價(jià)[19-20,22,25]，均來源于PubMed，評價(jià)結(jié)果見表2，研究設(shè)計(jì)均較為完整，整體質(zhì)量較高，準(zhǔn)予納入。

表2 納入系統(tǒng)評價(jià)的方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)Table 2.Evaluation of the methodological quality of included systematic reviews

2.2.2 隨機(jī)對照試驗(yàn)的質(zhì)量評價(jià)

共納入9篇隨機(jī)對照試驗(yàn)[10-12,15,17-18,21,23-24]，評價(jià)結(jié)果見表3。Subramaniam等[11]、Lin等[21]的研究設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)，文章質(zhì)量較高，其他學(xué)者的研究設(shè)計(jì)滿足基本要求，均準(zhǔn)予納入。

表3 納入隨機(jī)對照試驗(yàn)的方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)Table 3.Evaluation of the methodological quality of included randomized controlled trials

2.2.3 準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)研究的質(zhì)量評價(jià)

共納入3篇準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)研究[13-14,16]，評價(jià)結(jié)果見表4，研究設(shè)計(jì)較為完整，整體質(zhì)量合格，均準(zhǔn)予納入。

表4 納入準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)研究的方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)Table 4.Evaluation of the methodological quality of included quasi-experimental studies

2.3 納入文獻(xiàn)的證據(jù)

最終納入的16篇文獻(xiàn)來源于知網(wǎng)、萬方和PubMed數(shù)據(jù)庫，文獻(xiàn)類型有系統(tǒng)評價(jià)、隨機(jī)對照試驗(yàn)、準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)研究三類。通過證據(jù)提取和整合，從故事療法類型、活動形式、場所選擇、材料準(zhǔn)備、干預(yù)時(shí)間、干預(yù)過程、注意事項(xiàng)、推廣應(yīng)用8個方面對延緩輕中度認(rèn)知障礙老年人認(rèn)知衰退進(jìn)行了證據(jù)總結(jié)，形成了33條最佳證據(jù)，見表5。

表5 故事療法對延緩輕中度認(rèn)知障礙老年人認(rèn)知衰退的最佳證據(jù)總結(jié)Table 5.Summary of the best evidence for story therapy in delaying cognitive decline in the elderly with mild to moderate cognitive impairment

續(xù)表5

3 討論

故事療法可以有效延緩輕中度認(rèn)知障礙老年患者的認(rèn)知能力衰退，提升其晚年生活質(zhì)量，抑制焦慮、抑郁等不良情緒，減少患者激越行為，已被運(yùn)用于改善輕中度認(rèn)知障礙老年人的認(rèn)知水平。

生活故事書是故事療法類型之一，其可使老年認(rèn)知障礙患者回憶過往、表達(dá)內(nèi)心的故事，延緩患者認(rèn)知障礙病情的加重[10-11]。創(chuàng)造性故事療法是讓患者根據(jù)引導(dǎo)者給予的圖片發(fā)揮自身想象力，描繪一個故事，并和其他參與人員進(jìn)行分享，活動的引導(dǎo)者接納并回應(yīng)患者所有的表達(dá)，輔助患者創(chuàng)造一個有內(nèi)涵、有意義、有深度的故事[12]。趙珺瑜等開展的故事療法研究，患者描述自身故事前，先將所想內(nèi)容畫下來，加深患者對所表達(dá)故事的思考與理解，從而更加準(zhǔn)確地分享內(nèi)容，研究結(jié)果顯示，該方法并未有效改善輕度認(rèn)知障礙老年人的認(rèn)知水平和日?；顒幽芰Γ珔⑴c者表示很滿意這些活動[16]。當(dāng)數(shù)字技術(shù)被用于創(chuàng)作和講述故事時(shí)，被稱為數(shù)字講故事。數(shù)字故事是用一系列靜止圖像和照片、音樂、視頻、旁白或書面文本選擇和編織在一起的3～5 min的短片，向家人、朋友、護(hù)理人員、社區(qū)成員和公眾等不同受眾傳遞信息[25]。數(shù)字講故事有利于增強(qiáng)癡呆癥患者的信心，加強(qiáng)與他人的聯(lián)系，幫助患者獲得目的感、溝通感，增加幸福感。

故事療法可視具體人數(shù)情況采用團(tuán)體輔導(dǎo)或一對一的活動形式。對于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、醫(yī)院老年科、癡呆病房、高干病房等有較多認(rèn)知障礙患者的地方，可定期開展故事療法小組工作；對于居家、行動不便的認(rèn)知障礙患者，可采取一對一的個案工作[13]。當(dāng)運(yùn)用數(shù)字講故事方法時(shí)，最常見的形式是一對一[25]。對于其他故事療法，目前大部分研究者建議以團(tuán)體干預(yù)的方式，每組6～8人[16]，患者座位按照半圓形排列，活動引導(dǎo)者位于圓心。通常選擇通行方便、光線充足、溫度適宜、安靜無打擾的活動室作為活動開展的場地[23]，并配有洗手間和茶水間[16]，每次活動在固定的活動室[18]，無特殊情況不更換。

故事療法所需材料包括活動所用圖片、白紙、彩色鉛筆或水彩筆、工作人員和參與者的胸牌等[16]，若是小組工作，需另配話筒和移動黑（白）板[12]，黑（白）板或紙的尺寸應(yīng)較大，保證活動引導(dǎo)者和參與者可看清上面的內(nèi)容?；顒訄D片選擇原則包括：①圖片可來自雜志、書籍或媒體平臺，需有故事情節(jié)，方便老年患者發(fā)揮想象力；②圖片構(gòu)成要素不應(yīng)太繁雜；③圖片彩色、黑白兼可，但要高清且大[13]。沈銀萍等建議選擇中國情緒圖片系統(tǒng)中的圖片,該系統(tǒng)的圖片具有東方特色，輕中度認(rèn)知障礙老年患者在受情緒圖片刺激后，喚醒度和優(yōu)勢度普遍高于常模[24]。

大部分研究者建議活動時(shí)間為每周1～2次，每次40～60 min。Lin等將每節(jié)活動設(shè)計(jì)為90 min，包括60 min的藝術(shù)創(chuàng)作和30 min的講故事[21]。王連艷等發(fā)現(xiàn)連續(xù)生活故事書干預(yù)12周，效果優(yōu)于8周[10]。Emma等根據(jù)現(xiàn)已發(fā)表的證據(jù)發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行4個月或更長時(shí)間的集體治療有利于改善患者認(rèn)知、記憶和執(zhí)行功能[22]。在活動開展過程中建議對參與者進(jìn)行定向力訓(xùn)練，可讓其多次自我介紹、佩戴寫有名字的胸牌[13]。干預(yù)時(shí)，要給予參與者輕松的感覺，引導(dǎo)他們互動和分享感受，搭建相互信任的友好關(guān)系；支持參與者進(jìn)行開放創(chuàng)造的表達(dá)，注意觀察參與者情緒變化，讓老年人在活動中獲得歸屬感和成就感[13]。沈志梅等建議邀請老年人家屬一起參加活動，消除老年人的緊張及陌生感[23]。

故事療法以故事為引導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)干預(yù)的接納性和無批判性，引導(dǎo)者和參與者不對老年人表達(dá)的故事作評價(jià)[13]，激勵老人迸發(fā)想象力和創(chuàng)造力，發(fā)揮自己的價(jià)值，從整體上提升老年人對自我生活狀態(tài)的滿意度。輕中度認(rèn)知障礙老人在描述故事時(shí)往往會出現(xiàn)很多與現(xiàn)實(shí)情況不匹配的情節(jié)，干預(yù)者此時(shí)只需耐心傾聽，不與參與者爭辯[14]，不打擾參與者創(chuàng)作故事的過程[16]。活動開展前需清楚每位老年人的基本信息，如家庭地址、文化程度、性格特征、興趣愛好等，并評估老年人的健康狀況，活動過程中需注意每位老年人的身體和精神狀態(tài)。老年人在表達(dá)時(shí)可能會有短暫記憶混亂等狀況發(fā)生，可安排狀態(tài)較好的老人幫助回憶，引導(dǎo)氛圍，保持活動的流暢。應(yīng)制定規(guī)則保障故事療法的完整開展[16]，如按時(shí)參加活動、不得嘲笑他人的故事等。研究者建議將故事療法在我國社區(qū)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、醫(yī)院相關(guān)病區(qū)進(jìn)行推廣[13]，提升我國社區(qū)居家養(yǎng)老以及養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、醫(yī)院相關(guān)病區(qū)的服務(wù)水準(zhǔn)。

本研究總結(jié)了目前關(guān)于故事療法對延緩輕中度認(rèn)知障礙老年人認(rèn)知衰退的最佳證據(jù)，為社區(qū)居家養(yǎng)老、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、醫(yī)院相關(guān)病區(qū)護(hù)理老年輕中度認(rèn)知障礙患者提供了理論和實(shí)踐支持。對開展故事療法的基礎(chǔ)條件進(jìn)行描述，避免操作者在實(shí)施故事療法的過程中由于設(shè)計(jì)不合理等情況出現(xiàn)活動效果不佳的現(xiàn)象，同時(shí)避免對資源的浪費(fèi)。故事療法為輕中度認(rèn)知障礙老年患者及其照顧者開辟了一條新的溝通途徑，有利于促進(jìn)雙方交流。在使用故事療法時(shí)，不管是團(tuán)體輔導(dǎo)還是一對一治療，都能在開展過程中尋到社會工作的蹤跡，即小組工作和個案工作，說明延緩輕中度認(rèn)知障礙患者的實(shí)施方不一定是醫(yī)護(hù)人員，社工的小組工作和個案工作技巧也可以應(yīng)用于此，現(xiàn)代化的服務(wù)是跨團(tuán)隊(duì)、多學(xué)科的，醫(yī)院、養(yǎng)老院等相關(guān)場所應(yīng)適當(dāng)引入社會工作者。

值得注意的是，本研究納入的中文文獻(xiàn)較多，并在認(rèn)真考量后納入了兩篇研究生論文，且納入的隨機(jī)對照試驗(yàn)及準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)研究的證據(jù)水平較低，可能存在一定偏倚，相關(guān)人員在運(yùn)用故事療法時(shí)需考慮患者實(shí)際狀況及其他影響因素。